Как проводить дифференциальный диагноз PMS?

Диагностика PMS и/или PMDD должна осуществляться методом исключения. Из всех женщин, у которых наблюдаются жалобы на предменструальные симптомы, 25—75% в дей­ствительности отвечают критериям других, лежащих в основе этих жалоб, соматических или психических заболеваний.

Дифференциальная диагностика предменструальных симптомов

МЕДИЦИНСКИЕ

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ

Аффективные расстройства Тревожные расстройства Расстройства пищевого поведения Злоупотребление психоактивными веществами

Мигрень

Судорожные состояния

Эндокринопатии

Синдром раздраженной кишки

Синдром хронической усталости

Анемия

Воспалительные заболевания органов малого таза

Эндометриоз

Перименопауза

Идиопатические отеки

Болезнь Шиммельбуша

Ис-

-ш.

Бел*

И

че

I ВС

Позва

ыи '-же

ейпр. стре:. yv. дел. ствую в v

Какие шаги следует предпринять для подтверждения диагноза PMS или PMDD?

Начинайте с тщательного выявления психиатрического, медицинского и семейного анамнеза. Соматическое обследование, включая гинекологическое, должно проводиться на регулярной основе у женщин, имеющих как психологические, так и физические жалобы. Как отмечено выше, предменструальное обострение соматических и психических расстройств весьма распространено и такую возможность следует исключить до установления диагноза

Сяже:-лсхИ

Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 417

■жтонин, агентов.

нлисре->. Иссле-ттергиче-

Суточный -хлорфе-

введе-йлюдае-

с вязан ■ергиче-I периоде

конпен-п крите-игулятши

щхдпо-мепред-кииюуг-

"СЫ ПО-

. Из всех Ш вдей-

ЕЖИХИЛИ

PMS или PMDD. Не существует рекомендуемых специальных лабораторных методов уста­новления диагноза. Однако для женщин, жалующихся на усталость или депрессию, в допол­нение к исследованию щитовидной железы следует провести полный анализ крови, чтобы исключить анемию. Если нагрубание молочных желез очень выражено и/или менструальный цикл нерегулярный, следует определять уровень пролактина. У женщин после 40 лет необхо­димо учитывать возможность перименопаузы. Также рекомендуется определение уровня эс-традиола и фолликулостимулирующего гормона.

В одном из исследований обнаружено, что из женщин, обращающихся за помощью по по­воду предполагаемого предменструального синдрома, менее 50% в действительности имеют зависимую от менструальных циклов симптоматику. Это иллюстрирует необходимость прос­пективной ежедневной регистрациисимптомов для подтверждения того, что наблюдаемые симптомы действительно локализованы в лютеиновой фазе и встречаются в большинстве менструальных циклов. После исключения других соматических и психических расстройств необходимо, по крайней мере, в течение 2 мес. ежедневно регистрировать симптомы. Шкалы ежедневного проспективного наблюдения

Ежедневная запись тяжести проблем.

Шкала самонаблюдения пациента (PSRS).

Помесячный опросник менструальных расстройств (MMDQ).

Саморегистрация симптомов, возникающих вместе с менструацией (PRISM).

Оценка предменструальных проблем (PEA).

Лист предменструальной оценки (PAF).

Календарь предменструальных проблем (СОРЕ).

Если проспективное наблюдение выявляет наличие симптомов в лютеиновой фазе и отсут­ствие их в фолликулиновой фазе, диагноз PMS (или PMDD, в зависимости от тяжести наблю­даемых симптомов) может быть установлен. Тем не менее, наличие симптоматики в фолликули­новой фазе без значительного ее усиления в лютеиновой фазе должно заставить врача продол­жить поиск скрытой соматической или психической патологии. Наконец, наличие жалоб в фол­ликулиновой фазе в сочетании со значительным их ухудшением в лютеиновой фазе указывает на существование лежащего в основе этих жалоб расстройства, сопутствующего PMS, либо это может указывать на простое предменструальное обострение нелеченых соматических или пси­хических заболеваний. Определите сопутствующие расстройства и лечите их интенсивно.

11. Какие стратегии леченияследует использовать после установления диагноза?

При отсутствии точной этиологии лечение PMS и PMDD в целом направлено на облег­чение отдельных симптомов. Лечение должно начинаться с консервативных методов, вклю­чающих улучшение психологической образованности, поддержку и рекомендации по здоро­вому образу жизни. Процесс проспективной оценки симптомов для установления диагноза позволяет женщине принимать участие в собственном лечении, таким образом уменьшая мнительность и опасения, создавая обстановку большей предсказуемости для нее. Когда женщина привыкает улавливать первые признаки возникающих симптомов, это позволяет ей прогнозировать наиболее тяжелые дни ее цикла и изменять свои планы для уменьшения стрессов в этот период. Когнитивная, поведенческая и релаксационная терапия способна уменьшать тяжесть симптомов PMS. Физические упражнения (аэробика) способствуют вы­делению эндорфинов, которые оказывают положительное влияние на настроение и способ­ствуют релаксации. Нужно поощрять увеличение интенсивности физических упражнений вконце лютеиновой фазы менструального цикла у женщин с жалобами на апатичность, на­пряжение, тревогу и сниженное настроение.

Также полезна оценка нутриентного статуса. Чрезмерное употребление алкоголя может увеличивать нарушения сна и настроения. Ограничение употребления кофеина рекомендует­ся женщинам с жалобами на раздражительность, тревожность, болезненность молочных же­лез. И, наконец, снижение потребления соли, по крайней мере в конце лютеиновой фазы, мо­жет уменьшить отечность вследствие задержки жидкости. Wurtman и соавт. установили, что

418

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

низкопротеиновая углеводистая диета в течение лютеиновой фазы ведет к большему сниже­нию депрессивных проявлений, напряженности, гневливости, нарушений внимания и уста­лости по сравнению с контрольной группой женщин с PMS.

Масло вечерней примулы (линолевая кислота) рекомендовалось для уменьшения пред­менструальных симптомов: подавленного настроения, отечности, головной боли, болезнен­ности молочных желез и раздражительности. Обзор литературы выявил 7 исследований, в ко­торых контрольная группа получала плацебо, 5 из них были рандомизированы. Несовершен­ство критериев оценки эффективности, примененных в этих исследованиях, ограничивает их объективность. Однако в лучше организованных двух исследованиях попытки продемон­стрировать эффективность этого препарата оказались несостоятельными.