Какие существуют альтернативные препараты для лечения мании?

Вследствие того, что у 30—40% взрослых, страдающих маниакальным состоянием, литий оказывается малоэффективным либо плохо переносится, в качестве альтернативы использу­ется карбамазепин или вальпроевая кислота. У детей карбамазепин применяется реже, чем у взрослых. Дивальпроат натрия применяется для лечения дисфорических маний, с быстрой сменой циклов, а также, если у пациента мания сочетается с психотическими симптомами или злоупотреблением психоактивными веществами. У многих подростков отмечаются пси­хотические симптомы, поэтому к терапии литием часто добавляется дивальпроат натрия, но он может применяться также в качестве монотерапии.

После определения исходного состояния печени и числа тромбоцитов, дивальпроат натрия назначают дробными дозами из расчета 20 мг/кг. Препарат быстро всасывается и достигает пи­ка действия через 4—6 ч после приема. Доза повышается постепенно, до достижения уровня в плазме 50—120 мг/л. Эффект развивается обычно в течение 5—10 дней. Наиболее частые по­бочные эффекты: гастроинтестинальные нарушения, незначительный тремор и начальная ле­таргия. Могут отмечаться тромбоцитопения и повышение активности печеночных ферментов. Повышение результатов функциональных проб печени на 300% от исходного считается прием­лемым, а тромбоцитопения, как правило, не развивается до тех пор, пока уровень вальпроата в крови не превысит 100 мг/л. Истончение волос является временным и дозозависимым, но может оказывать чрезвычайно подавляющее влияние на подростков, которые чувствитель­ны к своей внешности. Дивальпроат натрия также выпускается в форме растворимых капсул, которые могут приниматься маленькими детьми с мягкой пищей, а также взрослыми, которые не могут принимать препараты per os. В отличие от препаратов лития, дивальпроат натрия свя­зывается с белками на 80—95% и, таким образом, конкурирует с другими препаратами, связы­вающимися с белками, такими как карбамазепин или флуоксетин. В результате взаимодей­ствия из связи с белком вытесняется менее прочно связанный препарат и его побочные эффек­ты усиливаются. Несмотря на то, что дивальпроат натрия и карбамазепин применяются у взрослых в комбинации, взаимодействие между этими препаратами очень сложное. Опыт применения этих препаратов у подростков пока небольшой, поэтому безопаснее применять каждый из них по отдельности. Дивальпроат натрия недавно появился в арсенале детских пси­хиатров; учитывая общую тенденцию избегать полифармакотерапии у маленьких детей, он представляет собой хорошую альтернативу препаратам лития. Однако назначение препарата девочкам вызывает риск формирования поликистоза яичников; следовательно, его следует применять только в том случае, когда другие средства неэффективны или противопоказаны.

Расскажите о лечении шизофрении.

Шизофрения часто манифестирует в подростковом возрасте. Постепенное снижение ак­тивности в сочетании с появлением подозрительности и слуховых галлюцинаций комменти­рующего характера служат крайне тревожными признаками. Для определения размеров же­лудочков головного мозга необходима компьютерная томография. Атрофия (т.е. расширение

27. CjiРас*

И СТИЛЬ*]

значите.!

Шим

Бого, кто

себя в*

Твование

Ютсялоз

Реноситсш,

Такиеют себя л щий анп.: в начат е 200 мг t никает бы на

ТИКУЛО1

наясыпь. числавы уровня треть воз пии жрольных ми раса

Какой

«Пл<в DSM-IV, трех из¹

• Чг

• Чг

• П1

раста

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

с постепен-пка и тош-кнь препа-эффектив-сывороточ-i основном !ется с по-юй желе-развить-1иях, ре-расстрой-ие важ-

гм.литий ■спользу-(реже, чем быстрой томами :я пси-натрия,

■т натрия игает пи-уровня ■стые по-■ьная ле-врментов. м прием-роата имым, итель-капсул, которые свя-связы-юлей-;эффек-

Опыт гнять пси­он

Ак-

же-гние

желудочков мозга. — Примеч. пер.) указывает на плохой прогноз заболевания. Кроме того, данное исследование позволяет дифференцировать состояния после травм головы, которые также могут вызвать психоз. Терапия нейролептиками проводится небольшими дозами хлор-промазина (аминазина) — 300 мг или галоперидола — 5 мг. Хлорпромазин и тиоридазин вы­зывают сексуальные побочные эффекты (задержку эякуляции или аменорею) и общее угне­тение двигательной сферы (акинезию). Более новые, атипичные нейролептики быстро вхо­дят в число препаратов первого ряда благодаря своей переносимости, меньшему числу по­бочных эффектов и значительной эффективности.

При акатизии, которая может развиваться позже при лечении любым нейролептиком, требуется снижение дозы или добавление к терапии пропранолола (анаприлина) в дозе 40—120 мг/сут. Если пациент возбужден или явления психоза сохраняются, следует повысить дозу нейролептика и наблюдать за пациентом в течение 1 нед. перед следующим возможным повышением дозы нейролептика. Спустя примерно 6 нед. терапии, галлюцинации и другие проявления психоза обычно постепенно исчезают. К счастью, значительное число психозов у подростков является следствием тяжелых внешних стрессов и исчезает без появления реци­дивов. С другой стороны, эндогенные расстройства настроения и шизофрения рассматрива­ются как пожизненные заболевания.

РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

27. Существует ли практический способ классификации расстройств поведения?

Расстройства поведения можно разделить на следующие виды: стиль «плохого ребенка» и стиль «хорошего ребенка». У «хороших детей» могут быть отдельные эпизоды гнева при не­значительном поводе или вообще без всякого повода. Подросток, в детстве бывший «хоро­шим ребенком», вдруг начинает ломать вещи в комнате, бросать их или пытается ударить лю­бого, кто подходит к нему близко. Вне указанного эпизода он вполне адекватен и чувствует себя виноватым. Полезным в этом случае может стать анализ ЭЭГ, так как возможно сущес­твование эпилептогенного очага, как правило, в лобной доле. Однако до 40% ЭЭГ оказыва­ются ложноотрицательными, а назально-фарингеальное расположение электродов плохо пе­реносится детьми.

Такие пациенты (которым иногда ставится диагноз эксплозивного расстройства) чувству­ют себя лучше при приеме карбамазепина. Необходимо исходно проводить развернутый об­щий анализ крови с обязательным подсчетом числа ретикулоцитов, так как карбамазепин в начале терапии обычно снижает число лейкоцитов. При назначении в начале терапии 200 мг карбамазепина и последующем повышении дозы на 200 мг еженедельно проблем воз­никает немного. При слишком быстром повышении дозы пациент часто предъявляет жало­бы на расстройство желудка. Практически во всех случаях имеет место уменьшение числа ре­тикулоцитов с последующим уменьшением числа лейкоцитов. Редко отмечается петехиаль-ная сыпь. При терапевтическом уровне карбамазепина в крови (0,8—1,2 мг/мл) уменьшение числа вспышек гнева отмечается, как правило, спустя 1 мес. после достижения адекватного

уровни препарата в плазме. Ори снижении числа лейкоцитов ниже 4ООО врач должен рассмо-

треть возможность прекращения использования препарата. При наличии эффекта от тера­пии необходимо регулярно определять число лейкоцитов, постепенно снижая частоту конт­рольных тестов. Клинически у некоторых подростков, особенно у страдающих аффективны­ми расстройствами, на фоне приема карбамазепина повышается раздражительность.

28. Какой диагноз обычно ставят «плохим детям»?

«Плохим детям» чаще всего ставят диагноз расстройства поведения. Среди 15 симптомов в DSM-IV для постановки диагноза расстройства поведения необходимо наличие хотя бы трех из числа перечисленных ниже:

• Частые хулиганские действия, угрозы или оскорбления окружающих.

• Частое применение физического насилия.

• Применение оружия, способного причинить окружающим тяжелое физическое по­
вреждение.

410 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

• Применение физической жестокости к людям.

• Применение жестокости к животным.

• Кража, при которой птроисходит физический контакт с жертвой.

• Чрезмерная сексуальная активность по отношению к кому-либо.

• Преднамеренные поджоги с желанием нанести серьезный ущерб.

• Преднамеренная порча чужой собственности.

• Взломы.

• Частая ложь, направленная на получение выгоды или избежание выполнения обязан­
ностей.

• Множественные кражи без контакта с жертвой.

• Пропадает и не ночует дома в возрасте младше 13 лет.

• Побеги из дома более чем на сутки, как минимум, дважды.

• Частые прогулы школы, начавшиеся до 13 лет.

Диагноз расстройства поведения ставится значительно чаще, чем диагноз ЭКСПЛОЗИВНОГО

расстройства («хорошие дети»), так как для его постановки необходимо наличие лишь трех симптомов из числа вышеперечисленных.

29. Какие дополнительные нозологические категории следует учитывать?

Даже если пациент соответствует критериям расстройства поведения, необходимо убе­диться в отсутствии РДВГили сопутствующих аффективных расстройств. РДВГ нередко свя­зано с расстройством поведения и ухудшает общий прогноз. Целесообразно попробовать ле­чение клонидином, если агрессия носит главным образом вербальный характер и преоблада­ют симптомы РДВГ; по наблюдениям, клонидин способен уменьшать раздражительность у пациентов с РДВГ. Среди делинквентных подростков 20-30% соответствуют критериям большой депрессии и нуждаются в лечении. В исследовании депрессивных мальчиков-под­ростков, страдающих расстройством поведения, поведение улучшалось на фоне коррекции настроения имипрамином.

Биполярное расстройство также необходимо исключить, уделяя особое внимание семей­ному анамнезу. Клиницистам необходимо обратить внимание на вероятность существования биполярного расстройства у подростков, так как у пациентов молодого возраста, страдающих биполярным расстройством, также высок риск развития маниакальных состояний. Мания у подростков часто проявляется в виде раздражительности; такая раздражительность неред­ко лежит в основе расстройства поведения. В связи с этим для лечения расстройства поведе­ния пытались применять литий. В одном исследовании, где литий сравнивался с галопери-долом, оба препарата продемонстрировали одинаковую эффективность, но литий вызывал меньше побочных эффектов, включая меньшее отрицательное влияние на процесс обучения. Хотя реакция на лечение литием не подтверждает диагноз биполярного расстройства, у под­ростков, страдающих расстройством поведения, целесообразно предпринять попытку проб­ного лечения литием, если возможность существования других расстройств невелика. Лишь в одном исследовании было обнаружено, что подростки с аффективными симптомами луч­ше поддаются терапии литием, чем галоперидолом.

30. Каковы общие принципы медикаментозного лечения расстройств поведения?

Терапия расстройств поведения литием аналогична схеме лечения биполярного рас­стройства (включая анализы функции почек и щитовидной железы и постепенное увеличе­ние содержания лития в плазме до 1 — 1,5 мЭкв/л). Перед началом терапии литием необходи­мо провести ЭЭГ, так как наличие лития в организме приводит к ошибочным результатам анализа ЭЭГ. Тремор рук, расстройство желудка встречаются часто, но слабо выражены. Для уменьшения возможности расстройства желудка можно использовать формы лития с по­степенным высвобождением, а тремор можно уменьшить применением Р-блокаторов. Ле­карственные препараты часто необходимы для лечения нарушений поведения, но их использова­ние никогда не бывает достаточным само по себе. В условиях стационара должен быть обеспе­чен необходимый режим и контроль со стороны персонала. Многие, но не все, пациенты

с расс~~ нарушь

31. Почет •

Дет... убежден?

До пек - -.

ПО Kp.i МИНИУ

водить

облала го преп

рона для данных у сии у ауту- -клини^и

ждена

32. Ест
имеет й-

Тр.-препар исправляют новлена. поел ные одне:-^ к префронг: несших эни расстройства тельно выше,¹ населения С1 тей относятсяJ ются настал численные десен от ч;

33. Какое л

Примеш тивность г.с к нием ответ:-:* а многие не тики), ней] хорошо рее ляющий с< терапии ОКР]трициклич* вость, гол( мальная доза, время фл>"! растной грут ся до 200 мг лезна также

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

мн-

юго ■рех

Бе-

Ша-гтъ

ш-

гй-

ШЯ

■их

мя

Ед-

шпь

шм

ты

с расстройствами поведения нуждаются в корректирующем обучении в связи с имеющимися нарушениями чтения и письма.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОГА И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ

РАССТРОЙСТВО