Каковы поведенческие методики лечения ночного энуреза?

Основная причина, вызывающая ночной энурез, заключается в сочетании маленького размера мочевого пузыря и нарушения способности к самостоятельному пробуждению во время сна. Любой из этих признаков или оба могут быть наследственными.

Емкость мочевого пузыряизмеряется следующим образом: ребенка просят попытаться со­брать три порции мочи; при этом ребенок должен терпеть максимально возможное время, после чего помочиться в контейнер. Максимальное количество мочи у ребенка старше двух лет должно составлять количество равное возрасту +2; меньший объем мочи указывает на снижение емкости мочевого пузыря. В подобных случаях может оказаться весьма полезным назначение упражнений на растягивание мочевого пузыря (ребенка просят удерживать мочу в течение дня настолько долго, насколько это возможно). Всякий раз, когда ребенок почув­ствует желание опорожнить мочевой пузырь, он должен попытаться преодолевать позывы в течение по меньшей мере 10 с. Физиологически подобные упражнения увеличивают ем­кость мочевого пузыря, а на психологическом уровне ребенок учится преодолевать первые позывы на мочеиспускание. Родители должны поощрять ребенка в игровой форме постоян­но улучшать рекорд объема однократного опорожнения мочевого пузыря.

Для выработки у ребенка навыка самостоятельного пробуждения в ответ на заполнение мочевого пузыря используются несколько методик. Во-первых, следует приучить ребенка не пить за 2 ч до отхода ко сну; однако сильно ругать ребенка, если он выпьет немного жидкос­ти, не стоит. Во-вторых, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь непосредственно пе­ред отходом ко сну. Основная часть ночной порции мочи вырабатывается в ходе первой тре­ти ночи. Таким образом, родители, которые ложатся спать на несколько часов позже ребен­ка, должны разбудить его для повторного опорожнения мочевого пузыря непосредственно

392 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

перед своим отходом ко сну. Даже маленький мочевой пузырь способен удерживать мочу, вы­рабатываемую в ходе оставшейся части ночи. При использовании данной методики следует тщательно обсудить с ребенком систему поощрений; за сотрудничество ребенка следует хва­лить, поощрять стикерсами, звездочками, наклеиваемыми на лист календаря или давать ему маленькие кусочки лакомства или игрушки (во избежание чрезмерной стимуляции ребенка, подобные вознаграждения следует давать на следующее утро). В идеале, ребенок должен на­учиться пробуждаться самостоятельно. Звонок будильника должен раздаваться через 3 часа после отхода ко сну; во многих случаях такой подход предпочтительнее, так как он подкреп­ляет больше автономную деятельность. Другой, более сложной технически методикой явля­ется «биологическая обратная связь мочевого пузыря». Данный способ лечения заключается в множественных тренировочных сессиях с использованием трансуретрального катетера. Сам по себе такой подход оказывается эффективным у 70% пациентов, но использование этого метода ограничено степенью заинтересованности уролога.

Другой эффективный подход сфокусирован на том, чтобы обучить р&б&мса чу&стао&атъ

и реагироватьна наполнение мочевого пузыря в течение ночи. Родители должны приучить ребенка каждый раз перед отходом ко сну выполнять ряд последовательных действий: лечь, закрыть глаза, попытаться ощутить ночное чувство заполненности мочевого пузыря, почув­ствовать желание мочеиспускания, встать, пойти в туалет, помочиться и затем вернуться в постель. Эта последовательность должна повторяться, как если бы ребенок репетировал для театра. Для большей реалистичности ребенок должен удерживать некоторое количество мо­чи во время каждого повторения до того, пока он, наконец, не опорожнит мочевой пузырь окончательно. Учитывая особенности детского мышления, будет неплохо, если он персони­фицирует мочевой пузырь и вообразит, как тот пытается разбудить ребенка, «пока не стало слишком поздно». Другая эффективная метафора состоит в следующем: ребенок может вооб­разить себя пожарным, которому необходимо ответить на вызов и успеть вовремя, чтобы за­лить огонь струйкой воды. Ощущение безопасность и спокойствия можно усилить, повесив в детской комнате и туалете ночник или фонарик.