Какие нормотимики используются в качестве гипнотиков?

Полноценный сон необходим для стабилизации течения биполярного аффективного рас­стройства. Карбамазепин может оказывать умеренный или выраженный седативный эффект; типичная доза для достижения седативного эффекта составляет 100—400 мг на ночь. Дози­ровки 100—400 мг перед сном могут использоваться в качестве дополнения к терапии други­ми нормотимиками, такими как литий или вальпроевая кислота. Вальпроаты обладают сла­бым или умеренным седативным эффектом и могут использоваться в дозе 125-1500 мг перед отходом ко сну. Оба вышеуказанных препарата могут использоваться в качестве дополни­тельного средства для достижения седации или стабилизации настроения у пациента, кото­рый получает терапию карбонатом лития или другим нормотимиком и при этом продолжает страдать от бессонницы. Кроме того, они могут быть основными препаратами при лечении тяжелой бессонницы в рамках смешанных состояний или биполярных расстройств с быст­рыми циклами. Они демонстрируют определенную эффективность при посттравматическом стрессовом расстройстве, бессоннице, ночных кошмарах и ночных ужасах и состояниях от­мены с ажитацией. Хотя ответ может варьировать, нейронтест (габапентин 100—200 мг) или ламиктал (ламотриджин 235—400 мг) могут проявлять отчетливые седативные характеристи­ки, которые позволяют улучшить сон и стабилизировать биполярное расстройство.

Какие еще препараты иногда применяются в качестве седативных/гипнотических средств?

Прочие препараты с седативными/'гипнотическими свойствами

ПРЕПАРАТ

ДОЗЫ, МГ

ПРИМЕНЕНИЕ

Антигистамины

Дифенгидрамин 25—100 Аллергии, мягкая бессонница, пациенты с риском злоупотреб-

ления психоактивными средствами; пациенты, у которых на фоне приема нейролептиков появляются экстрапирамидные симптомы (такие как мышечная дистония или паркинсонопо-добный тремор)

VI. Лечебные подходы в психиатрии

ПРЕПАРАТ

ДОЗЫ, МГ

ПРИМЕНЕНИЕ

Ципрогептадин	4-40
Кветиапин (сероквель) Оланзапин (зипрекса) Рисперидон (рисполепт, сперидан)	25-600 2,5-20 0,9-10
Тиоридазин (меллерил) Перфеназин (тайлафон) Галоперидол (галдол)	10-80 2-66 0,5-40
Буспирон Клонидин	5-40 0,1-1,2

400-900

Валериана

Посттравматическое стрессовое расстройство, кластерные го­ловные боли при бессоннице, ночных кошмарах

Атипичные нейролептики

Препараты первого ряда при психотических расстройствах; час­то полезны при биполярном или пограничном расстройстве личности; атипичные нейролептики часто используются при бессоннице, ажитации или паранойе у пожилых пациентов с деменцией

Традиционные нейролептики

Другие

Иногда эффективен при ночной ажитации у пожилых пациентов Бессонница при синдроме отмены опиатов, рефрактерное пост­травматическое стрессовое расстройство и биполярное рас­стройство, резистентное к терапии

Ограниченные данные в пользу слабого гипнотического эффек­та; имеющиеся данные обладают низкой достоверностью; сравнение с другими средствами не проводилось

21. Какие препараты не следует использовать в качестве снотворных?

Этхлорвинол, метаквалон и барбитураты больше не применяются в качестве снотворных средств (в качестве монотерапии). Они обладают высоким риском развития злоупотребле­ния, зависимости и летальности при передозировке; кроме того, они склонны значительно быстрее утрачивать эффективность, чем бензодиазепины. Алкоголь обладает снотворным эффектом, но вызывает ночные пробуждения и резко ухудшает качество сна; быстро разви­вается толерантность. Хлоралгидрат в настоящее время имеет лишь крайне ограниченное применение вследствие риска развития передозировки, быстрого развития толерантности, гастроинтестинальных нарушений и взаимодействий с другими препаратами. При обзоре всех данных об эффективности мелатонина, не было обнаружено фактов в пользу того, что он улучшает сон. Кроме того, имеются опасения, что мелатонин может подавлять функцию яичников, неблагоприятно влиять на иммунную систему или вызывать сужение церебраль­ных и коронарных артерий. Мелатонин не следует принимать пациентам, получающим сте­роиды, страдающим заболеваниями иммунной системы, онкологическими заболеваниями иммунной системы и женщинам репродуктивного возраста.

22. Связаны ли седативные/гипнотические средства с гомицидальным поведением, психотиче­
скими реакциями или ажитацией?

Гипнотики короткого действия связаны с ажитацией, хождением во сне, психотическими реакциями и, как минимум, с двумя случаями гомицида. Триазолам также связан, как мини­мум, с двумя случаями гомицида. Подозревается, что основным фактором могла быть пато­логия, лежащая в основе бессонницы. Комиссия американского Института медицины про­смотрела все исследования и литературу, связанную с триазоламом и пришла к выводу, что «...наличие уникального профиля или синдрома побочных эффектов точно не подтвержде­но». Золпидем связан с хождением в сне и психотическими реакциями, которые на следую­щий день не вспоминаются. Учитывая, что данные препараты принимают миллионы людей, маловероятно, чтобы они представляли значительную опасность. Целесообразно избегать назначения короткодействующих седативных препаратов пациентам с наличием в анамнезе тяжелой ажитации, состояний с выраженной тревогой и импульсивностью; при этом дози­ровки данных средств не должны выходить за пределы рекомендуемого диапазона.

Глава 52. Применение стимуляторов в психиатрической практике 339

ЛИТЕРАТУРА

1. Bunney WE Jr, Azarnoff DL, al: Report of the Institute of Medicine Committee on the Efficacy and Safety of Halcion.

Arch Gen Psychiatry 56:349-352, 1999.

2. Greenblatt DI, Harmatz JS, von Moltke LL, et al: Comparative kinetics and dynamics of zaleplon, zolpidem and

placebo. Clin Pharmacol Ther 64(5):553—561, 1998.

3.Kryger M, Roth T, Dement WD (eds): Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999.

4.Lobo BL, Greene WL: Zolpidem: Distinct from triazolam? Ann Pharmacother 31(5):625—632, 1997.

5.Mendelson WB: Efficacy of melatonin as a hypnotic agent. J Biol Rhythms 12 (6):651—656, 1997.

6.National Institute of Mental Health, National Institutes of Health: Drugs and Insomnia. Consensus Development

Conference Summary, vol 4, №10. Bethesda, MD, U.S.Department of Health and Human Services, 1984.

7. Nolen TM: Sedative effects of antihistamines: Safety, performance, learning and quality of life. Clin Ther

19(l):39-55, 1997.

8. Poceta JS, Mitler MM: Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment. Totowa, NJ, Humana Press, 1998.

9. Reite ML, Nagel KE, Ruddy JR: Concise Guide to the Evaluation and Management of Sleep Disorders. Washington,

DC, American Psychiatric Press, 1997.

10. Wagner J, Wagner ML, Hening WA: Beyond benzodiazepines: Alternative pharmacologic agents for the treatment of insomnia. Ann Pharmacother 32(6):680—691, 1998.

Глава 52. ПРИМЕНЕНИЕ СТИМУЛЯТОРОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Hubert H. Thomason, Jr., M.D.

1. Перечислите стимуляторы, которые часто используются в психиатрической практике.
Международное название Торговое название Диапазон доз, мг/сут.

Декстроамфетамин Декседрин; декстростат 5—60

Декстроамфетамин/амфетамин Аддерол 5—60

(микстура)

Метилфенидат Риталин; Ritalin SR; 5-60
Метадат; Metadate ER

Модафинил Провигил 100—400