Опишите медикаментозную терапию при остром маниакальном эпизоде.

Первичный метод лечения представляет собой психофармакотерапию. Основными сред­ствами при мании являются литий и вальпроаты; частота ответа при биполярном расстрой­стве I типа составляет примерно 80%. После соответствующей медицинской и лабораторной оценки терапию литием можно начинать с пероральной дозы 300 мг 3 раза в сутки (инъекци­онных форм не существует); затем дозу повышают с учетом побочных эффектов, клиническо-

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 319

го ответа и уровня препарата в крови. При лечении острой мании уровень лития в сыворотке должен составлять, как правило, 0,8—0,12 мЭк/л. Стабильное состояние, стабильный уровень препарата в крови достигаются обычно примерно через 5 дней и измеряются спустя 10—12 ч после приема дозы лития (например, утром после приема первой дневной дозы). При измене­нии дозировки контроль уровня лития следует проводить, как минимум, каждые 5—7 дней после проведенного изменения. Некоторым пациентам требуется (и они его переносят) уро­вень лития до 1,5 мЭк/л, однако более высокий уровень не рекомендуется вследствие токсич­ности. При монотерапии литием ответ развивается относительно медленно (после достиже­ния терапевтического уровня проходит до 2 нед.); в связи с этим обычно требуется назначение дополнительных препаратов. Вальпроаты, используемые в качестве альтернативы или допол­нения, часто обеспечивают более быстрый антиманиакальный ответ (например, в течение 3—5 дней). Вальпроатам следует оказывать предпочтение при быстрых циклах и смешанных биполярных состояниях, а также при мании, вызванной многими соматическими состояния­ми и у пациентов с непереносимостью лития (например, вследствие аллергии). Терапию валь-проатами можно начинать с 250 мг 3 раза в сутки перорально, кроме того, можно использовать режим дробного введения (например, 20 мг/кг в несколько приемов).

Карбамазепин также эффективен при острой мании, хотя может быть чуть менее эффек­тивным, чем литий. Лечение начинается с дозы 200—600 мг в сутки в несколько приемов. За­тем дозы повышаются, по мере переносимости, обычно до 800—1000 мг/сут.; при этом врач старается поддерживать концентрацию препарата в крови на уровне 6—12 нг/мл. В начале ле­чения уровень препарата следует определять, как минимум, еженедельно, при этом пробу бе­рут примерно 10 ч спустя после приема дозы. Развитие в начале терапии седации и атаксии может замедлять увеличение дозы и достижение терапевтического уровня. Кроме того, в на­чале терапии могут развиваться также и кожные реакции.

Если присутствуют психотические симптомы, может быть необходимо назначение нейро­лептика. При ажитации, нарушениях мышления и сна нейролептики приводят, как правило, к быстрому улучшению (дни в противоположность неделям). Например, типичным образцом служат 5—20 мг галоперидола в несколько приемов. Однако у пациентов, страдающих бипо­лярным расстройством, повышен риск злокачественного нейролептического синдрома ипоздней дискинезии. Кроме того, может возникать синдром комбинированной литиево-нейролептической нейротоксичности (например, спутанность, энцефалопатия, делирий, атаксия, нистагм, экстрапирамидные побочные эффекты). В связи с этим эти препараты тре­буют тщательного контроля.

Атипичные нейролептики (например, оланзапин, рисперидон, кветиапин, клозапин) ста­новятся средствами выбора, вследствие более низкого риска побочных эффектов. Однако была отмечена цикличность настроения и/или смена фаз.

Бензодиазепины также широко используются в лечении острой мании. Клоназепам и ло-разепам эффективны в плане снижения гиперактивности, контроля ажитации, уменьшения тревоги и способны улучшать сон во время маниакального эпизода. Оба препарата эффек­тивны при пероральном приеме (клоназепам в дозе 4—20 мг/сут.; лоразепам в дозе 4—30 мг/сут. в несколько приемов). При тяжелой ажитации, а также пациентам с отсутстви­ем комплайенса, нуждающимся в быстрой седации, лоразепам можно вводить внутримы­шечно (в дозе до 4 мг). Бензодиазепины могут уменьшать общую требующуюся дозу нейро­лептиков, что приводит к уменьшению риска побочных эффектов, связанных с нейролепти­ками. Помимо этого, седативные/гипнотические средства часто необходимы для обеспече­ния достаточной продолжительности сна. Гипоманию можно купировать литием или вальп-роатами в сочетании с бензодиазепинами. Дозировки могут быть ниже таковых при мании, а лечение может предотвращать начинающийся маниакальный эпизод.