Каким образом можно комбинировать антидепрессанты?

Комбинация антидепрессантов с дополнительными препаратами (например, карбонатом лития в дозе 600—1200 мг/сут. или трийодтиронином в дозе 25—50 мкг/сут.) может повысить

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии

их эффективность. Для некоторых резистентных к лечению пациентов можно рассмотреть возможность комбинации антидепрессантов; например, низкая доза прозака (10—20 мг/сут.) и низкая доза дезипрамина (25—50 мг/сут.). При этом необходимо тщательно следить за уров­нем антидепрессантов в крови, так как результатом межлекарственного воздействия может быть токсический уровень дезипрамина. Клиницисты часто комбинируют СИОЗС с бупро-пионом, или миртазапином, или миртазапин с бупропионом. Буспирон (буспар) также мо­жет применяться в комбинации с антидепрессантами.

20. Существуют ли конкретные типы депрессии, которые лучше отвечают на конкретные антиде­прессанты?

Да. Вто время как в целом антидепрессанты обладают равной эффективностью, видимо конкретные подтипы депрессии лучше отвечают на конкретные антидепрессанты. Эти под­типы включают:

• Атипичную депрессию • Маниакально-депрессивное расстройство

• Психотическую депрессию • Меланхолию

Подгруппы большого депрессивного расстройства

ПОД­ГРУППА	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ	ДИАГНОСТИЧЕ­СКИЕ ВОПРОСЫ	ЛЕЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ	ПРОГНОСТИЧЕС­КИЕ ПРИЗНАКИ
Психоти­ческая	Бред Галлюцинации	Более вероятно наличие биполярного, чем непсихотического ти­па; может ошибочно диагностироваться как шизофрения	Комбинация нейролеп­тика и антидепрессан­та эффективнее, чем монотерапия антидеп­рессантами Высоко эффективна ЭСТ	Течение обычно рекур­рентное Последующие эпизоды, как правило, психоло­гические Психотический аффект у депрессивных паци­ентов сходен Прогноз хуже у пациен­тов, имеющих симпто­мы, неконгруэнтные настроению
Меланхо­лическая	Ангедония Ареактивное настроение Тяжелые вегетативные депрессивные симпто­мы	Может ошибочно диа­гностироваться как деменция; чаще встречается у пожи­лых пациентов	Назначение антидепрес-санто внеобходимо ЭСТ высоко эффективна в ситуациях, когда пре­параты не способны вызвать ремиссию	При наличии рекуррент­ных эпизодов следует назначать поддержива­ющую терапию
Атипичная	Реактивное настроение Гиперфагия и гиперсо-мния Гиперчувствительность к неприятию со сторо­ны окружающих Приступы усталости Выраженная тревога и раздражительность	Пациенты, обычно, бо­лее молодые Может ошибочно диа­гностироваться как расстройство личнос­ти	ТЦА менее эффективны, чем ингибиторы МАО В качестве терапевтичес­ких средств перспек­тивны СИОЗС	Неясны
Сезонная	Приступ развивается во время месяцев с корот­ким световым днем	Чаще наблюдается в не­экваториальных ши­ротах	Может отвечать на тера­пию антидепрессанта­ми Эффективна фото-(све-то-)терапия	Сезонные рецидивы
Послеро­довая	Острое начало (<30 дней) в послеродовом периоде Тяжелые депрессивные симптомы, лабильные симптомы настроения	Часто является предве­стником биполярного расстройства	Требуется стационарное лечение Необходима медикамен­тозная терапия	Вероятность развития в следующем послеро­довом периоде состав­ляет 50% Связана с возможностью перехода в манию или в биполярное расстрой­ство

ЭСТ - электросудорожная терапия.

302 VI. Лечебные подходы в психиатрии

21. Какие антидепрессанты лучше применять при атипичной депрессии?

При лечении атипичной депрессии И МАО эффективнее классических ТЦА. Атипичная деп­рессия характеризуется гиперфагией, гиперсомнией, выраженной тревогой и фобическими опа­сениями; при этом ухудшение состояния отмечается к вечеру. У этих пациентов также может от­мечаться эмоциональная лабильность, раздражительность, гиперчувствительность к неприятию со стороны окружающих, а также драматический, истероидный и даже дистимический стиль вза­имоотношений (называемый иногда истероидная дисфория). Еще одним атипичным депрессив­ным симптомом является ощущение эпизодических приступов «свинцовой» усталости.

Ингибитор МАО фенелзин отчетливо превосходит трициклический антидепрессант ими-прамин по эффективности при лечении данного подтипа. Высокоэффективны также СИОЗС; при этом, в отличие от ИМАО, они не требуют диетических ограничений.