Каким образом исправление когнитивных ошибок приводит к изменениям настроения?

Хотя точные механизмы, принимающие участие в клиническом изменении, неизвестны, предполагается, что тенденция «фильтровать» поступающую информацию сквозь негатив­ные линзы приводит к систематическому исключению позитивной информации, необходи­мой для поддержания сбалансированного видения будущего. Процесс изменения включает вы­полнение домашних заданий. Это является ключевым шагом, так как при этом от пациента требуется совершение конкретного действия по подборке информации (т.е. заполнения фор­мы мониторинга каждодневной деятельности). Пациенты с большей вероятностью будут вы­полнять эти задания, когда они понимают смысл лечения, а также если лечение оказалось эффективным на начальных сессиях терапии (см. вопрос 2). Подобный бихевиоральный компонент повышает уровень активности пациента и чувство самоэффективности. Как толь­ко пациент становится более активным и начинает чувствовать, что ему предоставлены боль­шие возможности, возрастает и возможность получения положительной обратной связи от окружающих. По мере опровержения негативных предубеждений (на основании собственно­го опыта или получения доказательств), настроение улучшается и пациент начинает рассма­тривать большее количество возможностей.

7. В чем роль когнитивно-бихевиорального терапевта отличается от роли психодинамически-
ориентированных терапевтов?

Когнитивно-бихевиоральный терапевт занимает в лечебных взаимоотношениях актив­ную, проблемно-ориентированную и директивную позицию. В начале взаимоотношений врач выполняет прямую обучающую роль и применяет к пациенту основные принципы ко­гнитивной терапии. На более поздних стадиях лечения врач играет роль тренера, так как па­циент принимает на себя больше ответственности. Сессии структурированы: врач и пациент 1) совместно устанавливают повестку дня, 2) кратко просматривают предшествующие сес­сии, 3) проверяют домашнюю работу, сделанную пациентом со времени предшествующей сессии, 4) работают с дополнительными темами, вызванными выполнением домашней рабо­ты или событиями прошедшей недели, 5) формулируют домашнее задание на будущую неде­лю, и 6) завершают сессию, суммируя ключевые моменты. По ходу всей сессии врач активно суммирует и выделяет различные аспекты по мере их появления и селективно отбирает проб­лемы для дальнейшей проработки.

Структура типичной сессии когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Проверка настроения:

• Определение балла тяжести симптома (например, по опроснику депрессии Бека)

2. Установление повестки дня

3. Еженедельные вопросы:

• Обзор событий, произошедших со времени прошлой сессии

• Ответная реакция пациента на предшествующую сессию и обзор ключевых моментов

• Просмотр домашней работы

4. Основная сегодняшняя тема

5. Формулировка домашней работы на следующую неделю

6. Суммирование ключевых моментов сегодняшней сессии

7. Обратная связь или ответные реакции на сегодняшнюю сессию

8. Сколько сессий обычно проводится?

Протоколы КБТ при депрессии и тревожных расстройствах обычно коротки (как прави­ло, 12—20 сессий). Ожидается, что пациент постепенно овладевает навыками данного метода так, чтобы и после прекращения терапии он мог продолжать контролировать автоматические мысли и независимо тестировать предположения. Пациентам, имеющим множественные ди-

Глава 41. Когнитивно-поведенческая терапия 263

агнозы или коморбидные расстройства личности, может потребоваться большее количество сессий, направленных на симптомы-мишени.