Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения?

План лечения, сфокусированный главным образом или исключительно на медикамен­тозных средствах, вероятно, не будет соответствовать потребностям пациента, страдающего расстройством личности. Многие подобные пациенты отчаянно жаждут облегчения дистрес­са и воспринимают фармакологическое вмешательство как панацею. Политерапия несет в себе риск комбинированной токсичности и вызывает склонность к суицидальности и ле­карственную зависимость, особенно, если коморбидным диагнозом является злоупотребле­ние психоактивными веществами. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих пе­ред пациентом, страдающим расстройством личности, требует разработки новых копинг-ме-ханизмов и лучших социальных навыков; даже при активной фармакотерапии подобные це­ли обычно достигаются посредством психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Andreasen NC, Black DW(eds): Introductory Textbook of Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991.

3. Gorton G, Akhtar S: The literature on personality disorders, 1985-88: Trends, issues, and controversies. Hosp

Community Psychiatry 41:39-51,1990.

4.HoriA: Pharmacotherapy for personality disorders. [Review] Psychiatry Clin Neurosci 52:13-19, 1998.

5.Oldham JM: Personality disorders: Current perspectives. JAMA 272:1770-1776, 1994.

6.Oldham JM, Skodol AE: Personality disorders and mood disorders. In Tasman A, Riba MB (eds): Review of Psychiatry,

vol 11. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 418-435.

7. Perry JC, Banon E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. [Review] Am J Psychiatry

156:1312-1321, 1999.

236 V. Расстройства личности

8. Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatment outcome in the NIMH treatment of

depression collaborative research program. Am J Psychiatry 147:711—718, 1990.

9. Siever LJ, Davis KL: A psychobiological perspective on the personality disorders. Am J Psychiatry 148:1657-1658,

1991.

10. Turkat ID: The Personality Disorders: A Psychological Approach to Clinical Management. Elmsford, NY, Pergamon

Press, 1990.

11. Tyrer P: Personality disorders. Management and Course. London, Butterworth, 1988.

Глава 38. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Robin A. McCann, P.D., and Elissa M. Ball, M.D.

1. Что такое пограничное расстройство личности?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) име­ет нестабильность — нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самои­дентичности. Эмоциональная нестабильность пациентов с ПРЛ характеризуется уязвимос­тью, интенсивностью и недостаточной регуляцией. Эмоции возникают быстро и легко и яв­ляются более интенсивными, чем у окружающих; пациенты часто испытывают трудности с тем, чтобы успокоить самих себя и вернуться к более стабильному исходному уровню. Они часто уязвимы к воспринимаемому или реальному отвержению и часто реагируют яростью, паникой и отчаянием.

Лица, страдающие ПРЛ, с трудом успокаивают сами себя, они могут пытаться блокиро­вать ощущения боли, испытывая, если не вызывая изменения сознания (включающие ощу­щение дереализации, деперсонализации и кратковременные психотические реакции с бре­дом и галлюцинациями). Для избежания интенсивного болезненного аффекта часто исполь­зуются прием психоактивных веществ, игра, чрезмерные траты, переедание и/или членовре­дительство, включая суицидальные угрозы, жесты и попытки. Пациенты с ПРЛ часто нано­сят самоповреждения, варьирующие от мелких царапин или прижигания себя сигаретой до передозировки или других актов, приводящих к помещению в блок интенсивной терапии (БИТ); подобные нефатальные, намеренные акты самоповреждения относятся к парасуици-дальному поведению.

2. Каковы диагностическиекритерии ПРЛ?

Критерии ПРЛ были разработаны скорее на основании консенсуса, чем по результатам эмпирического исследования; они были впервые опубликованы в 1980 г. DSM-III. Специфи­ческие диагностические критерии (1) ПРЛ в DSM-IV включают:

Глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости и проявляется в различных контекстах, как показано в следующих пунктах:

1. Неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения. (Примечание:
не включается суицидальное поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

2. Нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются че­
редованием между полюсами идеализации и девальвации.

3. Нарушение идентичности: заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения
собственного Я.

4. Импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих
к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными
веществами, неосторожное вождение, кутежи). (Примечание: не включаются суицидальное
поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

5. Повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее
поведение.

Глава 38. Пограничное расстройство личности 237

6. Аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения (на­
пример, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, продолжаю­
щаяся несколько часов и лишь иногда более нескольких дней).

7. Хроническое ощущение опустошенности.

8. Неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом (напри­
мер, частые проявления раздражительности, постоянный гнев, повторные случаи физиче­
ского насилия).

9. Преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжелые диссоциатив­
ные симптомы.

(Перепечатано из: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Copyright 1994 American Psychiatric Association; с разрешения.)