Как психиатр может дифференцировать делирий с другими психическими заболеваниями?

Систематический обзор факторов риска, анамнеза, остроты начала, течения, сопутствую­щих симптомов и возможных соматических этиологических факторов помогает установить диагноз. Последовательное исследование психического состояния может быть полезным в установлении флюктуирующего течения. Тщательное клиническое наблюдение способ­ствует дифференциации иллюзии от галлюцинаций, когнитивную отвлекаемость от маниа­кальной скачки идей, дизартрию от идиосинкразической речи, трудности с нахождением слов от экспрессивной афазии и эмоциональную лабильность от расстройства настроения.

Шизофрения редко начинается в возрасте старше 50 лет, слуховые галлюцинации встреча­ются чаще зрительных, память, в основном, интактна, дизартрия отсутствует, дезориентация наблюдается редко и симптомы не обладают тенденцией ухудшаться или колебаться в тече­ние дня. Ухудшение способности выполнять свои функции более постепенное и длительное; кроме того, преобладают дефицитарные симптомы, например заметная социальная изоля­ция или уход.

Расстройство настроения с психотическими симптомамиманифестирует скорее стойким, чем лабильным расстройством настроения, с постепенным началом, иногда отмечаются предшествующие подобные эпизоды. Хотя в состоянии крайнего возбуждения может отме­чаться «маниакальный делирий», когнитивная деятельность обычно не нарушается (а иног­да даже улучшается); скачка идей может быть отдифференцирована от когнитивной отвлека-емости на основании сохранного последовательного хода мыслей; дезориентация не харак­терна. Депрессивная «псевдодеменция» редко колеблется в течение дня, а пациент испыты­вает скорее ангедонию, чем спутанность.

Краткий реактивный психоз связан с внезапным провоцирующим событием, имеющим большую эмоциональную значимость. Пациенты, как правило, не дезориентированы, их па­мять интактна. Могут наблюдаться эмоциональная лабильность и некоторые колебания симптомов.

Пациенты, страдающие деменцией, восприимчивы к коморбидному делирию, но они обычно испытывают постепенное снижение памяти и прочих высших корковых функций, таких как абстрактное мышление, критика или речь, предшествующих появлению параноид­ного бреда или галлюцинаций. В поздних стадиях заболевания или при выраженном ухудше­нии может наблюдаться частичное перекрывание таких симптомов, как дизартрия, эмоцио­нальная лабильность и дезориентация. В прошлом делирий иногда противопоставлялся де-менции как «обратимое» состояние, но «вторичные деменции», связанные с различными со­матическими состояниями, такими как гипотиреоз, дефицит витамина В|2, порфирия и али­ментарные нарушения, также являются обратимыми.

13. При каких соматических состояниях нарушения настроения (вместо или совместно с когни­
тивной дисфункцией) могут представлять собой основные проявления делирия?

Токсическое действие стероидов, гипо- и гиперкальциемия, обострение заболевания щи­товидной железы и третичный сифилис могут приводить к выраженному расстройству на­строения.

Глава 35. Делирий 225

14. Почему диагностическая категория «делирий» должна заместить собой следующие термины:
токсический психоз, психоз блока интенсивной терапии (БИТ-психоз), острое состояние спутан­
ности, органический психоз, психоорганический синдром, органический мозговой синдром, энце­
фалопатия?

Формальный диагноз делирия, согласно DSM-IV, должен заместить эти устаревшие тер­мины, так как они лишь описывают или отражают предполагаемые причины состояния спу­танности сознания. Психозы, вызванные идентифицируемыми биологическими факторами, исторически определялись термином «органические». Это делалось для их дифференциации от «функциональных» психозов, таких как шизофрения, но это различие более не приносит пользы. Термин «органический» может быть полезен в качестве описательного термина, ох­ватывающего множество биологических этиологических факторов (физиологические, мета­болические, структурные), которые вызывают изменения в психическом статусе, но менее точного, чем диагнозы делирия и деменции.