Каким образом следует подходить к агрессии у пациентов с деменцией?

Агрессия представляет собой проблему для лиц, осуществляющих уход, и часто привлека­ет к пациенту внимание врача. Первая мысль, приходящая на ум многим врачам и лицам, осуществляющим уход, заключается в назначении седативного препарата. Однако примене­ние подобных препаратов сопряжено со значительным риском, и они эффективны, как пра­вило, лишь частично; в первую очередь лучше использовать поведенческие подходы.

Лицам, осуществляющим уход, следует дать указания отмечать обстоятельства, которые чаще всего предшествуют вспышкам агрессии. Обычно имеет место период нарастания

220 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

ажитации в ответ на что-то, что пациенту тяжело понять или регулировать. Зачастую скорее нарастает ответная реакция со стороны лиц, осуществляющих уход, чем разрешается ажита­ция. Например, лица, ухаживающие за пациентом, могут спорить, повышать голос или ис­пользовать физическую силу для того, чтобы заставить пациентов сделать что-то, к чему они оказывают сопротивление. При появлении у пациента тревожных признаков агрессии гораз­до более эффективно немедленно прекратить любую деятельность и перейти к более успока­ивающим и расслабляющим занятиям. По возможности, следует сосредоточиться на тревоге пациента, вызвавшей приступ агрессии. Например, если пациент обвиняет кого-либо в во­ровстве, следует помочь ему найти то, что он утерял.

13. Если необходимо медикаментозное лечение агрессии или ажитации, каким образом его сле­
дует проводить?

Во-первых, следует учитывать причину. Разрешить проблему может лечение соматиче­ского расстройства, вызвавшего боль или дискомфорт. Наличие депрессии, делирия или пси­хоза обусловливает выбор препарата.

В контролируемых исследованиях показано, что ажитация при деменции умеренно осла­бевает при применении традиционных нейролептиков. Предпочтение следует отдавать высоко­активным нейролептикам в связи с их менее выраженными антихолинергическими эффекта­ми. Многим пациентам требуется доза нейролептика, эквивалентная 2 мг галоперидола. Од­нако у большинства пожилых пациентов на фоне подобного лечения развиваются изнуряю­щие экстрапирамидные симптомы, особенно паркинсонизм. Успешно и с минимумом побоч­ных эффектов начинают использоваться антипсихотические средства второго поколения, ри-сперидон (рисполепт, сперидан) и оланзапин. Однако, даже учитывая это, следует прибере­гать антипсихотические средства лишь для пациентов с психотическими симптомами.

Бензодиазепины для лечения агрессии и ажитации можно использовать осторожно, в ма­лых дозах. Предпочтительны лоразепам и оксазепам; оба препарата метаболизируются с од­ной и той же скоростью, независимо от возраста пациента, и, следовательно, не накаплива­ются в организме пожилых людей. Осторожность необходима вследствие того, что дозы вы­ше низких часто вызывают постуральную гипотонию, что приводит к падениям. Следует рас­смотреть возможность назначения препарата с задержанным действием, например, буспиро-на или антидепрессанта; при этом необходимо стремиться уменьшить дозу бензодиазепина до минимума настолько быстро, насколько это возможно.

Согласно исследованию применения лекарственных средств (9), валъпроевая кислота в 1997 г. была третьим по частоте использования препаратом, применяемым для лечения дан­ных симптомов у пожилых, после галоперидола и рисперидона. Хотя контролируемые иссле­дования эффективности запоздали, широко распространенное применение вальпроатов, ве­роятнее, отражает клинический опыт, а также их безопасность и относительное отсутствие побочных эффектов. Эффективные дозы могут быть ниже тех, которые используются для ле­чения эпилепсии или мании.

Буспирон также используется широко. Он более рекомендован для длительного лечения тревоги. Как правило, он хорошо переносится и безопасен. Во многих случаях полезен так­же и тразодон.

14. Существуют ли препараты, с помощью которых можно лечить непосредственно болезнь Альц-
геймера, а не просто поведенческие симптомы?

На сегодняшний день не существует метода лечения или прекращения прогрессирования болезни Альцгеймера. Однако имеются средства, способные улучшить когнитивные функ­ции и замедлить темп снижения на начальной или средней стадиях болезни.

Ингибиторы антихолинэстеразы были разработаны в результате открытия, что у пациен­тов, страдающих болезнью Альцгеймера, в мозге наблюдается утрата холинергических кле­ток. Первым из доступных препаратов был такрин (tacrine). Он обладает множеством побоч­ных эффектов; выраженная печеночная токсичность обусловливает необходимость проведе­ния частых анализов крови, а короткий период полураспада приводит к необходимости час-

Глава 35. Делирий 221

того приема препарата. Донепезил может приниматься один раз в день, он обладает большей тропностью к мозговой ткани, побочные эффекты редки. Применение данных препаратов может вызывать заметное, но весьма умеренное улучшение когнитивной сферы и немного замедлить интеллектуальное снижение.

Сегодня имеется достаточно данных, позволяющих рекомендовать пациентам, страдаю­щим болезнью Альцгеймера, поддерживающую терапию витамином Е. Селегилинпримерно столь же эффективен, но он значительно дороже. Продолжают исследоваться множество раз­личных веществ, но данных, позволяющих рекомендовать их широкое использование, недо­статочно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexopoulos GS, Silver JM, Kahn DA, et al (eds): Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia. From The

Expert Consensus Guideline Series. A Special Report of Postgraduate Medicine. April, 1998.

2.Cummings JL, Benson DF: Dementia: A Clinical Approach, 2nd ed. Boston, Butterworth-Heinemann, 1992.

3.Eberling JL, Jagust WJ: Neuroimaging and the diagnosis of dementia. Psychiatr Ann 24:178-185, 1994.

4.Horowitz GR: What is a complete work-up for dementia? Clin Geriatr Med 4:163-180, 1988.

5.Kim E, Rovner BW: Depression in dementia. Psychiatr Ann 24:173-177, 1994.

6.Mace NL, Rabins PV: The 36-Hour Day, rev. ed. Baltimore, Jons Hopkins University Press, 1991.

7.Mortimer JA: The dementia of Parkinson's disease. Clin Geriatr Med 4:785-797, 1988.

8.Moss RJ, Miles SH: AIDS dementia. Clin Geriatr Med 4:889-895, 1988.

9.Schneider L: Clues to psychotropic prescribing practices in geriatric medicine. Primary Psychiatry 5:23—26, 1998.

10.Strub RL, Black FW: Neurobehavioral Disorders: A Clinical Approach. Philadelrhia, FA. Davis, 1988, p 58.

11.Wfebster J: Recognition and treatment of dementing disorders in the elderly. Clinical Geriatrics 7:61—69, 1999.

Глава 35. ДЕЛИРИЙ

J.S.Kobayashi, M.D.

1. Почему психиатр должен быть заинтересован в распознавании делирия?

Делирий, который часто неверно диагностируется врачами, нередко встречается среди соматически больных и зачастую является ятрогенным или начальным проявлением основ­ного соматического расстройства. Хотя делирий редко лечится как таковой, он является не­отложным медицинским состоянием; у пациентов с делирием отмечается более высокая забо­леваемость и смертность, чем у других пациентов. Лиц с делирием часто направляют к пси­хиатру вследствие наличия психиатрической симптоматики, но неверный диагноз может привести к задержке соответствующего медицинского вмешательства.

2. Приведите пример ситуации, в которой был выявлен делирий.

58-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи вследствие внезап­ного появления раздражительности, лабильности настроения, паранойи, ажитации и слухо­вых галлюцинаций. Преобладание психиатрических симптомов привело к запросу на кон­сультацию психиатра. Психиатр обратил внимание также на тахипноэ, диафорез и дезориен­тацию в месте и времени. При беседе с дочерью пациента выяснилось, что психических рас­стройств и злоупотребления психоактивными веществами у пациента прежде не отмечалось, изменения в психической деятельности отсутствовали. От членов семьи была также получе­на информация о том, что в недавнем прошлом у пациента отмечались затруднения дыхания. При исследовании газового состава артериальной крови была обнаружена тяжелая гипоксе-мия. Был поставлен диагноз делирия вследствие тяжелого респираторного нарушения и на­чато лечение данного респираторного расстройства.

222 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

3. Какие часто встречающиеся клинические симптомы могут четко указывать на то, что у паци­
ента имеется делирий?

• Периодическая дезориентация в месте или времени.

• Легкая отвлекаемость на незначимые стимулы.

• Бормотание или ворчание (бессвязная речь).

• Гипер- или гипоактивность (ажитация или чрезмерная сонливость).

• «Заход солнца» (возрастание спутанности к вечеру) или субъективное ощущение спу­
танности.

• Иллюзии и нарушения восприятия или преобладание зрительных галлюцинаций.

• Крайняя эмоциональная лабильность.

• Внезапная неспособность вспомнить события предшествующего дня.

• Преходящие трудности в поиске слов или дезорганизованная речь.

4. Каким образом эти клинические явления можно легко отдифференцировать от других психи­
атрических симптомов?

• Дезориентация и спутанность при делирии колеблются в течение дня.

• При маниакальной скачке идей обычно отмечается некоторая утрата связности, в про­
тивоположность простой отвлеченности.

• Неологизмы (вновь созданные слова) или идиосинкразическая речь (новые значения
или использование слов) не являются следствием неправильного произношения или
плохой артикуляции слов, как при дизартрии.

• Маниакальная гиперактивность встречается редко, при делирии она часто внезапно пе­
реходит в сомноленцию; депрессивный ступор является более стойким, чем провал со­
знания.

• Иллюзии представляют собой ложное восприятие или ложную интерпретацию реаль­
ного стимула (например, пациент принимает громкий звук за выстрел), в то время как
при галлюцинациях реальный стимул отсутствует.

• При истероидной эмоциональности колебания настроения отмечаются реже и являют­
ся менее острыми (от смеха до плача).

• Острые проблемы, связанные с памятью или поиском слов, не обусловлены глубоким
дефицитом экспрессивной афазии или глобальной амнезии.

5. Чем клиническая картина, наблюдающаяся у психотического пациента, отличается от тако­
вой у пациента с делирием?

У пациентов, страдающих хроническим психозом, дезориентация наблюдается редко; они обычно не отмечают у себя спутанности; скорее может наблюдаться бессмысленная речь, чем бессвязность речи; галлюцинации встречаются чаще, чем нарушения восприятия; отмечается скорее тенденция замещать родственниками лиц, которые таковыми не являются (например, па­циент считает медсестру за родственницу), нем склонность замещать родственника незнакомцем (например, при синдроме Капгра пациент убежден, что кто-то принял облик члена его семьи).