Опишите виды терапии, применяемые для лечения расстройств пищевого поведения.

Было испробовано множество подходов. Больше всего фактов говорит в пользу кратко­срочных методик терапии, эффективность которых легко измерить (например, когнитив­но-поведенческая, межличностная, а также фармакотерапия). Когнитивно-поведенческая те­рапия эффективна как при НА, так и при НБ. Посредством структурированного лечения, це­лью которого является четкий контроль над симптомами, у пациентов нормализуются мыш­ление и пищевые привычки, они перестают применять очищение. В руководствах данный тип терапии описан применительно к расстройствам пищевого поведения. Интерперсональ-

Глава 28. Растройства пищевого поведения 181

ноя психотерапия также представляет собой краткосрочную терапию, которая классифици­рована в руководстве. Она сфокусирована на взаимоотношениях «здесь и сейчас» и эффек­тивна у пациентов с депрессией и расстройствами пищевого поведения. Психодинамическая терапия является, вероятно, наиболее частым подходом, при котором для борьбы с симпто­мами расстройства пищевого поведения применяется разрешение лежащих в его основе кон­фликтов. Семейная терапия особенно эффективна у пациентов с анорексией юного возраста, которые продолжают жить со своей семьей и не имеют хронических заболеваний. Консульти­рование по питанию заключается в обучении и советах, касающихся калорий и категорий про­дуктов питания. Фармакотерапия оказалась особенно эффективной для лечения НБ, но так­же может применяться и при НА. Непрерывная медицинская помощь и более интенсивные программы, такие как программы дневного стационара, интенсивные амбулаторные про­граммы, вечерние программы, назначаются индивидуально.

Автор начинает с заключения лечебного контракта и использует когнитивно-поведенческий подход. Зачастую полезно дополнительное назначение лекарственных препаратов, а психодина­мическая терапия может быть показана после некоторой стабилизации пищевого поведения.

18. Эффективно ли использование «лечебного контракта» у пациента с расстройством пищевого
поведения?

Этот вопрос весьма противоречив. Некоторые клиницисты продолжают рассматривать пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, как амбулаторных, независи­мо от клинического состояния пациента, в то время как другие устанавливают четкие пара­метры лечения. Многие специалисты находят полезным критерии, позволяющие опреде­лить, когда невозможно продолжать амбулаторное лечение и требуется госпитализация или другие вмешательства. Мишенями являются: достижение минимально приемлемого веса у пациентов, лечащихся амбулаторно, поддержание уровня калия, редукция злоупотребле­ния слабительными средствами, продолжение правильного применения препаратов, опреде­ление статуса соматической патологии и снижение суицидального риска. В соглашение меж­ду пациентом и клиницистом, открыто заключаемом в начале лечения, указывается, что ес­ли вышеописанные цели не достигаются, может иметь место госпитализация. Изучение дан­ного плана с пациентами и, возможно, с членами их семей в дальнейшем может уменьшить конфликт и помочь свести к минимуму дилемму — нужна ли госпитализация.

19. Оказывает ли влияние госпитализация на лечение пациентов, страдающих расстройствами
пищевого поведения?

Да! Целью госпитализации пациентов, страдающих НА, обычно является восстановление веса. Для достижения 90% от идеального веса тела может потребоваться весьма много време­ни. Как правило, пациент набирает 3—4 фунта (1,4—1,8 кг) в неделю; если пациенту требует­ся набрать 30 фунтов (14 кг), это может занять 10 нед. Столь длительная госпитализация по­чти наверняка не будет оплачена страховой компанией. Таким образом, клинициста часто просят выписать пациента, когда он соматически ипсихологически стабилен, но еще не до­стиг идеального веса тела.

Для борьбы с этой проблемой внедрены методы, отличные от госпитализации, включаю­щие интенсивные амбулаторные программы и дневные стационары. В лечебном контракте может быть не предусмотрено применение госпитализации при нарушении условий контрак­та; в этом случае могут быть необходимы альтернативные варианты.

Наконец, госпитализация включает краткосрочные виды терапии, которые могут не под­ходить для некоторых пациентов с хроническими заболеваниями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Agras WS, Rossiter EM, Arnow В, et al: Pharmacologic and cognitive-behavioural treatment for bulimia nervosa: A

controlled comparison. Am J Psychiatry 149:82-87, 1992.

2. Brotman AW, Rigotti NA, Herzog DB: Medical complications of eating disorders. Comp Psychiatry 26(3):258-272, 1985.

3. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, et al.: Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Arch

Gen Psychiatry 48(5):463-469, 1991.

182 III. Основные клинические расстройства и проблемы

4. Garner DM, Garfinkel PE (eds): Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. New York, Guilford

Press, 1985.

5. Herzog DB, Keller MB, Lavori PW: Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A review of the literature. J

Nerv Ment Dis 176:131-143, 1988.

6. Hudsen JI, McElroy SL, Raymond CN, et al: Fluvoxamine in the treatment of binge-eating disorder. Am J Psychiatry

155(12):1756-1762, 1998.

7. Jimmerson DC, Herzog DB, Brotman AW: Pharmacologic approaches in the treatment of eating disorders. Harvard

Rev Psychiatry 1(2):82—93, 1993.

8.Keel PK, Mirchul JE, Miller KB: Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 56:63-69, 1999.

9.Mitchell JE: Subtyping of bulimia nervosa. Int J Eating Disorders 11(4):327—332, 1992.

10. Spitzer RL, Devlin M, Walsh ТВ, Hasin D, Wing R, et al: Bingle eating disorder: A multi-site field trial of the diag-

nostic criteria. Int J Eating Disorders 11(3): 191-203, 1992.

11. Steiner-Adair C: The body politic: Normal female adolescent development and the development of eating disorders.

J Am Acad Psychoanalysis 14(1): 1986.

12. Walsh ВТ, Hadigan CM, Devlin MJ, Gladis M, Roose SP: Long-term outcome of antidepressant treatment for bulim-

ia nervosa. Am J Psychiatry 148:1206-1212, 1991.

13. Walsh ВТ: Diagnostic criteria for eating disorders in DSM-IV: Work in progress. Int J Eating Disorders 11(4):301—304,

1992.

Глава 29. РАССТРОЙСТВА СНА В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Martin Reite, M.D.

1. Что такое расстройства сна? Каким образом клиницисты определяют наличие расстройства
сна?

На наличие расстройства сна в первую очередь указывают жалобы, связанные со сном, которые относятся, как правило, к одной из следующих категорий:

• «Я не могу заснуть». Эта жалоба наиболее часто указывает на наличие бессонницы — сон
недостаточен для того, чтобы пациент чувствовал себя освежившимся и проснувшимся в те­
чение дня. Конечно, бессонница представляет собой жалобу, а не болезнь; она имеет множе­
ство причин. Важно провести точный дифференциальный диагноз, чтобы назначить специ­
фическое соответствующее лечение.

• «Я слишком сонлив (или я засыпаю) в течение дня». Данная жалоба указывает на нали­
чие расстройства, связанного с повышенной сонливостью. Примерно у 80% пациентов причи­
на кроется в наличии расстройства дыхания, связанного со сном (например, апноэ во время
сна), или нарколепсии. Для постановки точного диагноза симптом чрезмерной сонливости
требует тщательного обследования и, зачастую, изучения сна на протяжении всей ночи (по-
лисомнография). Данные расстройства могут иметь тяжелые последствия и приводить к се­
рьезным нарушениям или повреждениям (например, пациент может заснуть за рулем авто­
мобиля).

• «В то время, когда я сплю, происходят странные вещи». Данная жалоба часто указыва­
ет на наличие парасомнии, заключающейся в том, что пациент совершает серию действий,
которые в бодрствующем состоянии, но не во время сна, считались бы нормальными (напри­
мер, ходит, разговаривает). Пациенты с парасомнией могут вставать в любую фазу сна. Со­
вершенные действия, как правило, не вспоминаются, так как во время их совершения паци­
ент спал, но на них жалуются супруг(а) или родители, в случае с детьми.

Что такое «нормальный сон»?

У нормальных взрослых обычно сначала наступает медленноволновая, или НФБС,фаза сна, который имеет четыре стадии в соответствии с характером ЭЭГ-активности. Стадия 1 характеризуется тета-активностью с частотой 5-6 Гц; стадия 2 - веретенообразными волна­ми и острыми высоко вол ьтажными К-комплексами с частотой 12—14 Гц; стадия 3 — 20—50% составляет высоковольтажная дельта-активность (амплитуда обычно свыше 75 мВ) и ста­дия 4 — свыше 50% составляет дельта-активность. Примерно через 90 мин ЭЭГ-картина сме-

Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике 183

няется паттернами низковольтажной быстрой активности; глазные яблоки движутся под за­крытыми веками; если пациента в этот момент разбудить, он сообщит о том, что видел сно­видения. Эта фаза сна определяется как сон быстрых движений глаз (БДГ или ФБС) или по­лусон (сон со сновидениями). Фаза медленноволновой активности и следующая за ней ФБС называются циклом сна; нормальный ночной сон характеризуется несколькими такими по­следовательными циклами. Циклы сна изменяются в течение ночи. Стадии 3 и 4 обычно на­блюдаются в первую половину ночи; периоды ФБС по ходу ночи становятся длиннее.

Определить, сколько сна «достаточно», не трудно, для этого существует четкое правило, од­нако индивидуальная вариабельность весьма высока. Большинству людей необходимо 7,5 ч ноч­ного сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим и бодрым на следующий день. «Малоспящим» может быть необходимо всего 4 ч, в то время как «долгоспящим» может требоваться до 10 ч.