Когда я должен использовать шкалу тяжести симптомов вместо диагностического интервью?

Шкалы оценки тяжести симптомов созданы для измерения тяжести отдельных симпто­мов в определенный момент времени. Они используются, когда диагноз уже установлен. Обычно оценка тяжести (выраженности) симптома используется для определения эффек­тивности лечения. Например, психиатр должен использовать Шкалу депрессии Гамильтона, которая измеряет тяжесть симптомов депрессии до лечения, и затем повторять оценку при каждом визите больного. Первоначальный результат сравнивают с последующими для того, чтобы определить, есть ли какие-либо улучшения в ходе лечения.

Шкалы перекрестной оценки тяжести симптомов

МЕТОД		СИМПТОМЫ		ФУНКЦИОНИ-
ОЦЕНКИ	Депрессия	Тревога	Общие	РОВАНИЕ

Интервью Шкала депрессии Га- Шкала тревоги Га- Краткая психиат- Шкала общей

мильтона мильтона рическая шкала оценки жизнеде-

Опросник депрессивной (BPRS) ятельности
симптоматики (IDS) (GAF)

		II. Диагностические мероприятия
МЕТОД		СИМПТОМЫ		ФУНКЦИОНИ-
ОЦЕНКИ	Депрессия	Тревога	Общие	РОВАНИЕ

Интервью

Шкала Монтгомери—Ас -

берга Шкала Раскина

Самоза- Опросник депрессии Бека
полняе- Опросник депрессивной
мый симптоматики (IDS-SR)

Опросник Занга

Шкала тревоги Гамиль­тона

Опросник тревоги Бека Опросник ситуацион­ной и личностной тревоги

Клиническая шкала общей оценки (CGI)

Краткая психиат­рическая шкала (BPRS)

Перечень симпто- Шкала социаль-

мов-90 (SCL-90) ной адаптации

Профиль настро- (SAS)
ения (POMS)

10. А если у меня нет времени для проведения оценки? Есть ли какие-либо опросники, которые
может заполнить пациент и которые дадут ту же информацию?

В настоящий момент нет широко используемых самозаполняемых опросников для диа­гностических целей. Валидная диагностическая оценка требует от врача, который интерпре­тирует результаты дифференциальной диагностики, сравнения наблюдаемых у больного признаков и симптомов со стандартом. Некоторый успех был достигнут исследователями, использовавшими интерактивные компьютерные программы, основанные на D1S.

Существует большое число самозаполняемых опросников для оценки тяжести симптомов. Некоторые из них имеют общий характер и покрывают значительное число симптомов, в то вре­мя как другие фокусируются только в одном измерении, например на депрессии (см. табл. выше).

11. Оценка симптомов не дает мне информации о функционировании личности в обществе. Есть
ли какие-либо методы мониторинга улучшений в функционировании личностив обществе?

Да. Несколько простых систем широко используются в клинической практике для изме­рения функционирования. Шкала общей оценки жизнедеятельности (см. гл. 4)дает описание возможных уровней функционирования в континууме от нормальной жизнедеятельности во всех областях до неспособности осуществлять личную гигиену. Клиническая шкала общей оценки (см. рис. ниже) требует от врача установить тяжесть заболевания, сравнивая его совсе­ми другими психиатрическими пациентами. Оценки варьируют от «нормально, совсем не бо­лен» (оценка 1) до «среди наиболее больных пациентов». В дополнение существуют самоза­полняемые опросники, которые требуют от пациента оценить свою жизнедеятельность во многих социальных ролях. Шкала социальной адаптации (22) широко используется для этой цели, и для нее есть доступные в литературе нормативные данные.

Одно замечание относительно самозаполняемых опросников состоит в том, что вопросы обычно основаны на удовлетворенности пациента своим уровнем жизнедеятельности, т.е. не оценивают напрямую действительный уровень функционирования по сравнению свнешним стандартом.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Тяжесть заболевания

Принимая во внимание впечатление о больном и сравнивая его с перечисленными ниже груп­пами, насколько, по вашему мнению, он болен?

0 = не оценен 4 = средней тяжести

1 = нормален, совсем не болен 5 = явно болен

2 = пограничные психическое нарушения 6 = тяжело болен

3 = легкое состояние 7 = находится среди наиболее тяжелых больных

Общее улучшение— есть общее улучшение или нет, по вашему мнению, произошло полностью

в результате лечения.

Сравнительно с его состоянием в начале лечения, насколько изменилось его положение?

0 = не оценен 4 = нет изменения

1 = очень значительное улучшение 5 = несколько ухудшилось

2 = значительное улучшение 6 = значительно ухудшилось

3 = минимальное улучшение 7 = очень значительное ухудшение

Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью

3. Индекс эффективности- проиндексируйте этот признак на основе только ЭФФЕКТА ФАРМАКОТЕРАПИИ. Выберите термины, которые лучше описывают степень клинического эффекта и побочных действий и запишите номер в клетке, где два признака пересекаются
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ	ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ЗАМЕТНЫЙ:значительное улучшение. Полная или почти полная ремиссия всех симптомов
СРЕДНИЙ:Некоторое улучшение. Частичная ремиссия симптомов
МИНИМАЛЬНЫЙ:Незначительное улучшение, которое практи­чески не изменяет состояние больного
БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ИЛИ ХУЖЕ
Не оценено = 00

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ill. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1980.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III-R. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1987.

3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

4. Beck AT, Brown G, Epstein N, Steer RA: An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. J

Consult Clin Psychol 55:893-987, 1988.

5. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4:561—571,1961.

6. Derogatis LR: SCL-90-R Administration, Scoring and Procedures Manual—II. for the Revised Version. Towson,

MD, Clinical Psychometric Research, 1983.

7. Endicott J, Spitzer RL: A diagnostic review. The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch Gen

Psychiatry 35:837-844, 1978.

8. Guy W: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised, 1976. Rockville, MD, DHEW Publication

No. (ADM) 76-338, 1976, pp 217-222.

9. Hamilton M: The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 32:50-55, 1959.

10.Hamilton M: The development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 6:278—296, 1967.

11.Lipman RS: Differentiating anxiety and depression in anxiety disorders: use of rating scales, [description of Raskin and

Covi scales]. Psychopharm Bull 18:69-105, 1982.

12. McNair DM, Lorr M, Droppleman LF: Manual forthe Profile of Mood States. San Diego, Educational and Industrial

Testing Service, 1971.

13. Montgomery SA, Asberg ML: A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 134:382-389,

1979.

14.Overall JE, Gorham DR: The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep 10:799-812, 1962.

15.Robins LN, Helzer JE, Croughan JL, Ratcliff KS: National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule:

Its history, characteristics and validity. Arch Gen Psychiatry 38:381-389, 1981.

16. Robins LN, Wing J, Wittchen H-U, Helzer JE: The Composite International Diagnostic Interview: An epidemiolo ic

instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry 45:1069-1077, 1988.

17. Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, et al: The Inventory for Depressive Symptomatology (IDS): Preliminary findings.

Psychiatry Res 18:65-87, 1986.

18. Skodol AE, Bender DS: Diagnostic interviews. In АРА Taskforce for Handbook of Psychiatric Measures (eds):

Handbook of Psychiatric Measures. Washington, DC, American Psychiatric Association, Inc., In Press.

19.Spielberger CD: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press, 1983.

20.Spitzer RL, Endicott J, Robins E: Research diagnostic criteria. Rationale and reliability. Arch Gen Psychiatr)

35:773-782, 1978.

21. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB: The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). I History,

rationale and description. Arch Gen Psychiatry 49:624-629, 1992.

22. Weissman MM, Bothwell S: Assessment of social adjustment by patient self-report. Arch Gen Psychiatn

33:1111-1115,1976.

23. Williams JBW, Gibbon M, First MB, et al: The structured clinical interview for DSM-II-R (SCID). II Multisite test-

retest reliability. Arch Gen Psychiatry 49:630-636, 1992.

24. Wittchen H-U, Robins LN, Cottier LB, et al, and Participants in the Multicentre WHO/ADAMHA Fielc Trials:

Cross-cultural feasibility, reliability and sources of variance in the Composite Internationa Diagnostic Interview (CIDI). BrJ Psychiatry 159:645-653, 1991.

66 II. Диагностические мероприятия

25. World Health Organization: Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Version 1.0. Geneva Wbrld Health

Organization, 1990.

26. Yonkers KA, Samson JA: Mood disorders. In АРА Taskforce for Handbook of Psychiatric Measures (eds) Handbook

of Psychiatric Measures. Washington, DC, American Psychiatric Association, Inc., In Press.

Глава 9. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В ПСИХИАТРИИ

Russell G. Vasile, M.D.

1. Какие томографические методики обычно используются в психиатрической клинической
практике?

Компьютерная аксиальная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для оценки структуры головного мозга. Однофотонная эмиссионная компьютер­ная томография — гамма-томография (ГТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) ис­пользуются для оценки функции головного мозга. ГТ дает информацию о региональном крово­токе в головном мозге. А ПЭТ дает информацию о локальном метаболизме на основе измерения утилизации глюкозы. Поскольку уровень кровотока и скорость утилизации глюкозы в головном мозге часто взаимосвязаны, то результаты этих тестов в большинстве случаев сходны.

Другая техника для оценки функции головного мозга основана на использовании элек­троэнцефалографии (ЭЭГ), дающей постоянное, локальное измерение электрофизиологиче­ской активности головного мозга. Недавнее усовершенствование техники с помощью ком­пьютера позволяет преобразовывать данные ЭЭГ в топографическом формате; такая техника называется количественной ЭЭГ, картографированием электрической активности головного мозга (КЭАГМ).