Каким образом все объединяется вместе в разделе формулировки (или оценки)?

Существенно меньшее согласие отмечается в вопросе о том, что это означает для форму­лировки случая. Распространенное мнение состоит в том, что формулировка включает запу­танные и сложные объяснения трудностей пациента, которые отражают способность врача извлекать из деталей случая больше, чем кажется на первый взгляд. Вероятно, сущность фор­мулировки состоит в расположении фактов таким образом, чтобы они указывали дифферен­циальный диагноз и план лечения. Сосредоточение фокуса на базовом психиатрическом зна­нии, обычных ощущениях и готовности рассуждать скорее предположениями, чем заключени­ями, обычно приводят к проясняющей и полезной формулировке.

12. Приведите несколько примеров удачных формулировок.

Одной из основных функций формулировки является суммирование установленных кли­нических фактов, выражающих стрессоры и последствия событий, вынудивших пациента ис­кать помощь. Чертами, необходимыми для любой формулировки, являются:

• Показание исходного уровня функционирования (отсутствие предшествующего психоза).

• Описание вероятного стрессора (утрата работы).

• Ответ на данный стрессор (унизительное чувство после приема кокаина).

• Краткое изложение характерной сиптоматики (например, идеи величия, раздражитель­
ность).

• Дифференциальный диагноз.

Ниже приводится простая, но полезная формулировка.

Итак, мисс Смит — это 19-летняя женщина с возникшим впервые психотическим расстрой­ством, развившимся на протяжении последних 3 нед. Появившиеся симптомы стали очевидны внезапно, после того как она бросила свою работу и начала принимать кокаин (с целью избежать чувства стыда и разочарования). Ее идеи величия, раздражительность, бессонница и речевой на­пор указывали на диагноз: биполярное расстройство, маниакальная фаза; однако, учитывая ко­личество принимаемого ей кокаина, полезно рассмотреть возможность расстройства настроения с чертами мании, вызванного приемом психоактивных веществ, вторичного по отношению к приему кокаина.

Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 35

Гипотеза о том, что пациентка использовала кокаин для облегчения своего чувства утра­ты, основана больше на общем чувстве или эмпатии, чем на любой формуле, касающейся че­ловеческого поведения. Ниже приводится более сложная формулировка (относится к паци­енту, о котором речь шла в вопросе 4):

Итак, мистер Джонс — это мужчина с неотягощенным психиатрическим анамнезом, чья самоо­ценка тесно связана с его способностью эффективно работать и обеспечивать свою семью. Утра­та работы явилась ужасным ударом по его представлению о самом себе и быстро привела его к ощущению бесполезности, вины и безнадежности. У него развились все признаки большого депрессивного эпизода. Его суицидоопасное состояние может быть результатом чувства безна­дежности и гнева по поводу безработицы, обращенного на себя самого.

13. Предшествующая формулировка указывает на то, что пациент обращает гнев на себя. Объяс­
ните.

Это — гипотеза, основанная на психодинамической теории, которая гласит, что человече­ское поведение в значительной степени управляется скрытыми (или, более точно бессозна­тельными) намерениями и силами психики. Психодинамические принципы могут быть по­лезными инструментами для исследования и разрешения трудностей пациента; эти принци­пы особенно полезны при разработке предположений, для подтверждения или опровержения которых требуются дополнительные данные. Например, в вышеописанном случае в ходе дальнейшего обсуждения с пациентом при его клиническом раскрытии можно обнаружить гнев, замаскированный острыми симптомами (направленный, возможно, против строгого и чрезмерно требовательного отца). Исследование и выражение гнева может привести к дальнейшему улучшению и снижению восприимчивости к депрессии в будущем.

14. Существуют ли другие гипотезы, которые можно использовать в качестве инструментов при
формулировке случая?

Три другие гипотезы, хорошо суммированные Lazare, представляют собой социокульту-ральную, бихевиоральную и биологическую/синдромальную. Хотя полное описание каждой из данных теорий находится за пределами этой главы, некоторое знакомство с каждой из них может значительно повысить навыки клинициста по достижению точной и полной форму­лировки. Биологический/синдромальный подход поддерживает классификационную систе­му, содержащуюся в «Диагностическом и статистическом руководстве» (DSM-IV) Американ­ской психиатрической ассоциации, которая является господствующей диагностической сис­темой в американской психиатрии.