Психические пароксизмы эпилепсии, их дифференциально-диагностическое значение

Данную лекцию мы посвятим сравнительно мало изучен- ным у детей психическим пароксизмам эпилепсии.

Литература по этому вопросу очень скудна. Старыми ав-торами описываются лишь эпилептические психозы у детей, протекающие либо хронически, либо как интеркуррентные, острые приступы психоза в форме делирия и сумеречных состояний.

В советских руководствах по психопатологии детского воз-раста (М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий) описываются сле- дующие формы пароксизмов у детей: сомнамбулизм, или снохождение, делириозная спутанность с галлюцинациями устрашающего характера, сновидные состояния и трансы.

Психические пароксизмы при эпилепсии следует подразде-лить на два варианта: 1) психические пароксизмы, возни-кающие в непосредственной связи с припад-ком как пред- и постприпадочные состояния, 2) возникающие в межприпадочном периоде (последние назы- ваются «психическим эквивалентом» эпилепсии).

Первые чаще встречаются у детей младшего возраста. Они наблюдаются обычно после судорожного припадка и про-текают в форме сумеречных состояний с различной продол-жительностью (от нескольких минут до нескольких часов). В клинической картине отмечаются часто состояния двига-тельного возбуждения, обильные зрительные галлюцинации. У других детей расстройство сознания не так глубоко; они могут ответить на вопрос, выполнить элементарные инструк- ции, но в окружающем не ориентированы; показанные им предметы называют неправильно (олиго-, парафазия); часто отмечается колеблющееся состояние сознания: верные ответы чередуются с нелепыми, упорядоченное поведение — с не-правильным. Нередко в картине постприпадочных психиче- ских пароксизмов отмечается явление большой двигательной заторможенности с восковой гибкостью. Эти состояния напо-минают эпилептический ступор. Ступорозное состояние часто

прерывается двигательным возбуждением — больной вскаки-вает, куда-то бежит, выкрикивает какие-то слова, кружится, танцует.

Психические пароксизмы бывают и перед припадком у де- тей (своеобразная психическая аура). Эти расстройства чаще всего проявляются в страхах и нарушениях на-строения. Дети становятся капризными, раздражитель- ными, иногда дерзкими и грубыми. Нередко отмечаются пе- ред припадком устрашающие галлюцинации. Вторые — психические пароксизмы в межприпадочном периоде — наблюдаются чаще у детей старшего возраста и у подростков. Клинические варианты этих пароксизмов бо- лее разнообразны. Нередко они появляются в ранней стадии болезни, еще до больших судорожных припадков. Изучение их картины имеет большое значение для ранней диагностики данного заболевания. Поэтому подробнее рассмотрим психи-ческие пароксизмы, встречающиеся в начальной стадии и в диагностически более трудных случаях.

Дисфории — эпилептические расстройства настрое- ния — относятся к числу ранних симптомов, часто предше-ствующих появлению выраженных припадков. По словам ро-дителей, у ребенка бывают «плохие» дни, когда он делается плаксивым и раздражительным, жалуется на скуку и на бо-лезненные ощущения в различных органах. Нередко эти рас-стройства настроения возникают у больных с более стойкими аффективными изменениями (мрачность, угрюмость, хмурость, недовольство). Эти приступы дисфории иногда повторяются с определенной периодичностью, без всякой внешней причины.

Картина эпилептических расстройств настроения у детей старшего возраста и подростков чаще всего выражается в своеобразных депрессивных состояниях. Приводим краткое описание истории болезни больного эпилептической депрес-сией.

Мальчик 13 лет. В трехлетием возрасте два раза отмечались судорож- ные припадки с потерей создания и примерно в том же возрасте — ночные страхи (вскакивал, подолгу в страхе кричал, не просыпаясь). Раннее раз- витие мальчика правильное. Учиться начал с 8 лет; дисциплинированный, послушный ребенок. Три года назад отмечены расстройства настроения, продолжавшиеся по нескольку часов, и выражавшиеся в агрессивном со- стоянии (рвет на себе белье, мечется по комнате, как бы ища выхода из напряженного состояния).

В настоящее время — это крепкий мальчик атлетического телосложе- ния, с несколько замедленными и неловкими движениями, с усиленными вазомоторными реакциями. Со стороны внутренних органов и нервной системы отклонений от нормы нет. Интеллектуально вполне сохранившийся; отмечается лишь замедленность мышления, недостаточный запас слов, су- женный круг интересов. По характеру стеничен, упорен, настойчив в выпол- нении своих желаний. Общий фон настроения ровный, спокойный, но во время пребывания в больнице в течение месяца у него несколько раз на- ступали внезапные расстройства настроения, о которых он рассказывает: «Появляется головная боль, чувствую тоску, от которой не знаю, куда

деваться; так скучно, что сам не пойму, чего хочется. В голове пусто, нет никаких мыслей, хочется уйти от всякого шума; все происходящее кажется туманом; появляется раздражение, злоба».

По описанию врача, больной в такие моменты напряжен, всем недово- лен, кричит на персонал, бранит врача. Когда это настроение проходит, о« выражает сожаление, что погорячился; уверяет, что не только не мог сдер- жаться, но даже плохо помнит о происшедшем.

В отдельных случаях депрессивные состояния достигают большой тяжести и приводят к суицидальным попыткам.

Мальчик 15 лет. В течение двух лет страдает эпилептическими припад- ками и приступами депрессивного настроения. Во время этих приступов, по словам больного, у него наплывает много мыслей о своем заболевании, жизненных трудностях, что усугубляет тоскливое настроение. Он становит- ся хмурым, злобным, раздражительным, не в состоянии за что-либо при- няться, избегает разговоров с детьми и взрослыми. Постоянно думает о том, что он не сможет учиться и работать. Во время одного из таких состояний была попытка к самоубийству.

У детей младшего возраста картина эпилептических дис-форий более скудна и однообразна. Выраженной тоскливости часто можно не отметить. Дисфории выражаются лишь в пе-риодически наступающих состояниях измененного самочув- ствия.

Девочка 11½ лет. С 9 лет резкое недомогание по утрам, общая сла- бость, тяжесть в голове, тошнота, наступающие регулярно каждые 2—3 дня через 2 часа после пробуждения. По данным терапевта, никаких отклонений от нормы у ребенка не имеется. Через 2½ года, в течение которых у девоч- ки выявились изменения характера по эпилептическому типу, к этим пе- риодическим нарушениям самочувствия присоединился настоящий судо- рожный припадок. Был поставлен диагноз эпилепсии.

Иногда эпилептическая дисфория у детей принимает ха-рактере страха. В это время больные находятся в состоянии крайнего напряжения и ожидания чего-то катастрофического; им кажется, что должно случиться что-то плохое.

Нередко дисфория у детей выражается в изменении поведения: «На нее находит что-то непонятное, — жалу- ются родители девочки 12 лет, страдающей эпилепсией, — она без всякой причины становится дерзкой, упрямой, несговорчи-вой, на всех злится, всех обвиняет и подозревает в чем-то не-добром, грозит броситься под трамвай, жалуется на общее недомогание, отказывается от всякой работы». Через несколь- ко часов (а иногда спустя 1—2 дня) такие состояния прохо- дят, и девочка возвращается к своему обычному поведению.

Следует обратить внимание на то, что эпилептическая дисфо-рия не всегда протекает с картиной подавленного, тоскливого состояния. Нередко она выражается в возбужденно-приподнятом настроении — ребенок делается чрез-мерно подвижным, беспокойным, шаловливым. Иногда это сопровождается экстатическим состоянием.

Связь дисфории с припадочными состояниями неодинакова в различных случаях. У маленьких детей дисфория часто

предшествует припадку или следует за ним; тогда они отли-чаются малой продолжительностью и нередко сопровождают- ся состоянием небольшой оглушенности. Во многих случаях дисфории могут рассматриваться как эквивалентное состоя- ние припадка. Они учащаются, когда припадки становятся реже, и исчезают при появлении припадков. И, наконец, в из-вестной части случаев не удается установить определеннойm связи дисфории с судорожными состояниями.

Изучению особенностей эпилептической дисфории в детском возрасте было посвящено специальное исследование (М. О. Лапидес). Автор подчер- кивает следующие особенности эпилептической депрессии, отличающие ее от циркулярной, а именно: отсутствие психомоторной заторможенности, элементы напряженности, раздражительности, агрессии, которые часто пре-залируют над тоскливостью.

Обобщая особенности дисфорических состояний при эпи-лепсии у детей и подростков, следует отметить их большое разнообразие. В одних случаях преобладают элементы подав-ленности и тоскливости, в других — тревожное беспокойство и страхи, в третьих — психомоторное возбуждение с импульсив-ностью и разрушительными тенденциями.

Обшим для большинства эпилептических дисфорий являет- ся напряженность, элементы озлобленности, раздражительно- сти и немотивированной агрессии в отношении окружающего.

Эпилептическая дисфория является ценным диагностиче- ским признаком и представляет нередко ту почву, на которой вырастает ряд более сложных психопатологических образова- ний как ипохондрических, так и бредовых состояний.

Одной из наиболее частых форм психического пароксизма у детей в начальной стадии эпилепсии являются ночные страхи. Следует отметить, что именно в этих патологиче- ских состояниях особенно отчетливо выступает связь приступа страха с диссоциацией функции сна.

Приведем выдержку из истории болезни (из работы К. А. Новлянской).

Девочка 10 лет. Страдает эпилепсией и периодическими приступами страха в момент засыпания. Больная вскакивает с постели с выражением ужаса на лице, защищает руками голову, перепрыгивает через спинку кровати, падает на пол, закрыв лицо руками. Через несколько секунд при- ступ кончается — больная встает, на глазах у нее слезы, молча, подавлен- ная, ложится в кровать. Иногда вскакивает, стремительно бросается вперед, не видя препятствий, на пути отмахивается руками, как бы защищаясь, внезапно на бегу останавливается (пароксизм кончился).

Эпилептические галлюцинаторные образы, сопровождаю- щие приступы страха, всегда конкретны, ярки, больные могут описать их в мельчайших деталях: «Лохматый старик с бо-родкой, в черной шапке, задумчивый, смотрит в упор, как что- то предвещает, руки толстые с длинными пальцами».

Психические пароксизмы в виде страха у детей встреча- ются и днем. Так, девочка 12 лет жалуется что «какой-то че-

ловечек впивался руками в грудь, вырывая оттуда сердце». При этом она испытывает сильнейшую боль и не менее силь- ное чувство страха. Эти состояния страха возникают периоди-чески на 10—15 минут. Вначале они протекали па фоне не- резко нарушенного сознания, сопровождались вазомоторными расстройствами и, по-видимому, центрально обусловленными болевыми ощущениями. При дальнейших приступах наступа- ла глубокая потеря сознания.

О приступах измененного сознания со сновидными, фанта-стическими переживаниями писали еще старые авторы. Так, по описанию П. И. Ковалевского, больные с фантастически- ми представлениями и обманами чувств ясно воспринимают внешние впечатления и в то же время находятся в состоянии сновидного помрачения сознания. Иногда в этих состояниях на первый план выступают обильные сензорные расстройства, обманы чувств, изменения восприятия пространства и време- ни при неполном нарушении сознания.

Больной 13 лет описывал наблюдавшиеся у него состояния следующим образом: «Вдруг становится не по себе. Становится так страшно, что не могу сказать слова, по всему телу пробегает волна, сначала снизу вверх, а потом сверху вниз. Становится еще более страшно. Кажется, что все предметы двигаются на меня, я начитаю дрожать, хочу крикнуть... все вещи становятся, как живые, — столы, стулья, кровати на меня двигаются и кричат: «Бандит, зарежем, убьем тебя, теперь тебе конец пришел...». А тут еще звери и черти разрывают меня на части, я отгоняю их руками и ногами. Потом постепенно все от меня уходит дальше, становится легче».

Сходные клинические проявления были описаны М. О. Гу-ревичем как «особые состояния». Автор относит в эту группу психические пароксизмы без генерализованных тотальных на-рушений сознания, не сопровождающиеся амнезией и прояв-ляющиеся в изменениях анализа и синтеза восприятий окру-жающего: сознание несколько изменено, больные растеряны, неясно отдают себе отчет в переживаемом, однако по оконча- нии приступа они критически относятся к пережитому и пом- нят о своих болезненных переживаниях. Характерные прояв- ления при «особых состояниях» описываются им следующим образом: головокружение, оптико-вестибулярные нарушения, расстройство восприятия пространства и времени, дереализа- ция окружающего.

Частой формой психических пароксизмов в начальной ста- дии эпилепсии является снохождение. Правильное рас-познавание подобных случаев представляет нередко большие трудности, так как снохождение у детей часто встречается (как проявление снижения функциональной активности коры полушарий и высвобождения подкорковой деятельности) при различных болезненных состояниях.

Трудность дифференциальной диагностики с эпилепсией при наличии явлений снохождения отчетливо выступает у следующего больного.

Мальчик 12 лет. Первый раз наблюдался 3 года назад. Основные жа- лобы: ночное беспокойство, страхи и снохождение. При соматическом обследовании отмечено: резкая игра вазомоторов, яркий дермографизм, потливость, тремор языка и рук, резкий мышечный валик. Со стороны пси- хики: робость, пугливость, моторное беспокойство и неустойчивое настрое- ние. У отца больного были судорожные припадки после травмы головы. По анамнестическим данным, мальчик родился в срок, развивался нормаль- но, но имел место энурез до 8 лет. В грудном возрасте неспокоен, капри- зен, плаксив. В течение жизни у мальчика было три судорожных припад- ка — в возрасте 2 лет, 4 лет и 7 лет, каждый раз во время инфекционных заболеваний. Снохождение началось 2 года назад; вскоре после этого был направлен в больницу. Ночное беспокойство, наблюдавшееся в клинике, описывается следующим образом: «Мальчик прыгал по своей кровати, подошел к чужой, затем упустил мочу. На обращение не реаги- ровал».

При клиническом анализе данных истории болезни 3 года назад нами была проведена дифференциальная диагностика между снохождением невротической природы и эпилепсией. Подозрительной в отношении эпилепсии была картина ночно- го беспокойства, бедность выразительных движений, массивное глубокое нарушение сознания и энурез во время снохож- дений. Некоторые данные анамнеза, наличие трех судорож- ных припадков во время инфекции усилили эти подозрения. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность этих предположений. При вторичном поступлении мальчика в кли- нику через 2 года установлено, что снохождение продолжает- ся по такому же типу (при глубоком помрачении сознания), с непроизвольным мочеиспусканием, нередко..мастурбацией во время приступа; присоединились устрашающие галлюци- нации.

Наблюдается изменение личности: за последние годы боль-ной стал драчлив, жесток, отмечается вязкость, непродуктив-ность мышления. Появились расстройства настроения по типу эпилептических дисфорий.

Особенно подозрительны в отношении эпилепсии больные, у которых снохождения сопровождаются эле-ментарными автоматическими движениями.

У мальчика 12 лет ночные страхи с глубоким расстройством сознания сопровождаются автоматическими действиями (облизывание пальцев, хло- пание в ладоши). Через год у больного появились эпилептические припад- ки с тоническими и клоническими судорогами.

Таким образом, из приведенных данных мы видим, что эпилепсия нередко сначала проявляется в ночных страхах и снохождении. При этом отмечается следующее: 1) однотип- ность картины, 2) периодичность, повторение в одно и то же время, 3) глубина расстройства сознания, энурез и отдель- ные судорожные компоненты, 4) преобладание элементар- ных автоматических движений над выразительными, 5) по-следующий сон. Однако при наличии этих признаков мы можем только заподозрить эпилептическую природу ноч-

ных пароксизмов, для окончательного же диагноза необходимо появление других симптомов эпилепсии.

Следующей формой психических пароксизмов у детей и подростков являются сумеречные состояния. При выраженной форме этих состояний наблюдается резкое сужение объема сознания, нарушение мышления, напряженный аффект, частое изменение настроения в сторону тоскливости, тревоги, страха или, наоборот, приподнятого, экстатического состояния. Иногда отмечаются галлюцинации устрашающего характера. Несмотря на то, что действия имеют внешне упо-рядоченный характер, больной производит их безотчетно, по-этому поступки его часто могут быть опасными и для него, и для окружающих. Иногда наблюдается двигательное воз-буждение с агрессией по отношению к окружающим. У детей психические пароксизмы в виде выраженных сумеречных со-стояний чаще имеют место после припадка; в межприпадоч- ном периоде встречаются главным образом абортивные и ру-диментарные формы по типу амбулаторных автоматизмов.

Мальчик 10 лет. За столом вдруг начинал суетиться, хватать предме- ты со стола, потом замолкал. В дальнейшем эти состояния периодически повторялись и нередко сопровождались отдельными судорогами в лице. Наряду с этим, постепенно меняется характер: стал драчливым, непослуш- ным, появились страхи, снохождение. Около месяца назад обнаружились короткие потери сознания по типу малого припадка.

У мальчика 14 лет, у которого в дальнейшем также появились судо- рожные припадки, первый психический пароксизм выразился в своеобраз- ной форме: в школе неожиданно он схватил чернильницу и хотел выпить чернила (после приступа этого не помнил). Эти состояния периодически повторялись в той же форме.

К. А. Новлянская отмечает, что в начальных формах дет- ской эпилепсии психические пароксизмы — амбулаторный ав-томатизм — часто носят характер неожиданных шалостей, дурачеств, нелепых псевдоистерических проявлений, которые первое время не расцениваются как болезненные расстрой- ства. И только отмечаемая стереотипия, фотографическая точ-ность в дальнейшем их проявлении, а также полная амнезия наводят на мысль об их патологическом характере.

Нередко автоматизм выражается припадками насильствен- ного смеха, плача, пения, ритмического танца и производит впечатление истерических реакций, благодаря богатству вы-разительных движений. В эти моменты больные совершенно недоступны внешнему воздействию, не дают никакой реакции на окружающую их обстановку, хотя и сохраняют простран-ственную ориентировку. Это состояние обрывается так же внезапно, как и начинается, и больной не сохраняет о нем никакого воспоминания.

Одной из форм психических эквивалентов при эпилепсии являются фуги: дети внезапно убегают из дому, бродяжни-

чают, причем совершают эти поступки при помраченном со-знании. Приведем следующий клинический пример.

Мальчик 10 лет. В трехлетием возрасте начались судорожные припад- ки с потерей сознания и последующим сном. В 7 лет судорожные припадки прекратились, но начались малые припадки. С этого же времени у мальчи- ка отмечаются изменения характера — он стал грубым, плаксивым. В по- следний год снизилась успеваемость в школе.

В течение последнего года неоднократно уходил из дому (неожиданно, среди дня). Отсутствовал 2—3 дня, нередко терял вещи (портфель, книли). Возвращался домой похудевшим; не мог восстановить в памяти, где был. Иногда приводила милиция, часто находили спящим в трамвае, в автобусе. Никаких психогенных моментов для этого не было.

Со стороны нервной системы ничего патологического не отмечается. Мальчик беспокоен, шумен, несдержан, обижает слабых детей. Интеллект не нарушен, запас слов небольшой, замедленная ориентировка в новом. Об уходе из дому говорит неохотно: «Я этого сам не хотел». Отдельные воспоминания из этих периодов у него все же сохраняются.

В подобных случаях подозрительным для эпилепсии яв-ляется: внезапное начало и конец приступа, явление большей или меньшей амнезии.

В редких случаях психические пароксизмы могут напом- нить шизофренические расстройства. Так, де- вочка 12 лет направлена к нам в клинику с диагнозом шизо-френии, с ежедневными приступами неадэкватного поведения, продолжающимися 5—10 минут, всегда с последующей амнезией.

Во время приступов возбуждена, дурашлива, гримаснича- ет, на вопросы не отвечает. По окончании приступа о нем не помнит.

В этом случае диагноз шизофрении был нами отверг- нут на основании оценки картины самих приступов: непро-должительность, внезапное начало и конец, элементы нару-шенного сознания и последующая амнезия и эпилептических особенностей психики девочки. Психический пароксизм у этой больной протекал в форме, описанной еще старыми авторами как «мориоподобные» приступы у эпилептиков.

Ввиду того что в практике вопрос о дифференциальной диагностике психических эквивалентов эпилепсии с шизофре-нией имеет большое значение, мы несколько подробнее раз- берем симптомы, которые могут дать повод к диагностиче- ским ошибкам.

В начальной фазе болезни, особенно у подростков, неред- ко встречаются эти трудные для дифференциальной диагности-ки эпилептические проявления, сопровождающиеся явлениями расстройства мышления, наплывом мыслей (ментизм).

В этих случаях больные жалуются на приступы странного «бессознательного» состояния («не может думать», «мысли путаются»). О времени приступа и его содержании у больного остается сбивчивое, неполное воспоминание. Такой приступ легко смешать с задержками мышления и наплывом мыслей,

часто наблюдающимися в начальных формах шизофрении. От шизофренических эти приступы отличаются внезапным началом и концом, наличием элементов кратковременного на-рушения сознания, а также предвестников в виде ряда ауро-подобных проявлений (искры в глазах, головокружения, тош-нота, ощущение неприятного запаха, устрашающие видения и т. д.).

Трудны для отличия от шизофрении описываемые у боль- ных эпилепсией онероидные состояния. Больной как 6ы уходит в свой фантастический мир, и в этом помраченном состоянии сознания фантастический мир становится для него действительным; он считает себя полководцем, командует, отдает распоряжения. В отличие от шизофренного онероида сознание окружающей действительности возвращается вне-запно; после такого приступа больной чувствует себя некото- рое время усталым и неспособным к работе; воспоминание о пережитом во время приступа смутное.

Эпилептический ступор с оглушенностью имеет много об- щего с кататоническими состояниями (явления восковой гиб-кости, гримасы, стереотипии).

Отличием может служить наличие при эпилептическом ступоре более глубокой потери сознания и большей аффектив-ной напряженности.

При эпилептических дисфориях могут наблюдаться также и бредовые состояния. Бред резидуального характера возни- кает обычно после окончания сумеречного состояния.

Эпилептический параноид приходится дифференцировать от шизофренного, так как и при эпилепсии бредовые явления наблюдаются иногда без грубого помрачения сознания. При-ступы эпилептичеоких параноидов отличаются от шизофренных острым началом и окончанием и амнезией болезненных переживаний.

За эпилептическую природу психотического приступа и, следовательно, против шизофрении говорит следующее: 1) на-ступление приступов при ауроподобных симптомах, сходных с теми, которые наблюдаются при обыкновенном эпилептиче-ском припадке; 2) внезапное появление приступа, его непро-должительность и внезапное разрешение; 3) тяжелые рас-стройства сознания во время приступа, а также устрашающий характер галлюцинаций; большая напряженность аффекта с наклонностью к разрушительным действиям; 4) смутное или полное отсутствие воспоминаний об обстоятельствах приступа; 5) однотипность и периодичность повторных приступов.

Нередко приходится проводить дифференциальную диагно-стику эпилептических сумеречных состояний с истерическими. В классических случаях эта задача не трудна. В сумеречных состояниях истерического типа можно отметить связь с трав-мирующим переживанием, что находит свое выражение в вы-

сказываниях больных, их характерной мимике и жестах, а иногда — в стремлениях к театральности. Расстройства сознания не так глубоки, нет типичной для эпилепсии напря-женности аффекта, импульсивности, агрессии и злобности. Аффект поверхностен, лабилен, больные доступны контакту. По выходе из истерического сумеречного состояния не отме-чается оглушенности, дисфории, плохого самочувствия, кото- рые нередко наблюдаются по окончании сумеречного состоя- ния у эпилептиков.

Диагностическая значимость всех этих признаков, однако, не абсолютна. Нередки случаи, когда и при эпилепсии в кар- тине психического эквивалента много истерических включе- ний; с другой стороны, у некоторых психопатических субъек- тов могут на высоте аффекта развиться состояния пси- хического эквивалента, особенно при так называемой «аф-фектэпилепсии», сходные с эпилептическими. Во всех случаях решающее значение для диагностики имеет изучение особен-ностей личности больного и тщательный анализ его жизнен- ной ситуации.

Эпилептический эквивалент по типу делирия часто нелег- ко отграничить от инфекционного и токсического делириозно- го состояния. В пользу эпилепсии говорит большая глубина помрачения сознания, своеобразие галлюцинаций, их большая чувственная яркость, насыщенность красками, устрашающее содержание, экстатические состояния, видения, а главное, об- щий фон эпилептической психики. Большое значение для по-становки диагноза эпилепсии имеет пароксизмальность на-ступления приступа, его однотипность, а также затруднения в подыскивании нужного слова, парафазические ответы, персеверации.

При инфекционном делирии имеется больше элементов эмоциональной лабильности, более выражено субъективное чувство усталости, большая истощаемость.

В затруднительных случаях диагностика требует тщатель- ного анамнеза, подробного соматического обследования боль-ного, а также длительного наблюдения.

Патофизиологический механизм возникнове- ния психических пароксизмов при эпилепсии может быть объ-яснен, исходя из концепции И. П. Павлова о патофизиологи-ческой основе эпилепсии. Так же как и при судорожном припадке, здесь предполагается наличие очага застойного воз-буждения с повышенным тонусом. Понятно, что в зависимости от территории, на которую распространяется возбуждение, от участия того или иного анализатора картина эпилептического приступа меняется.

Картина психического пароксизма зависит также от глу- бины и распространенности пассивного индукционного тор-можения.

Для формирования картины сумеречного состояния боль- шое значение имеет тот факт, что при торможении коры по-лушарий возникают патологические индукционные взаимоот-ношения с нижележащими отделами и при снижении корко- вого контроля растормаживается деятельность подкорковой области.

Выраженные формы сумеречных состояний протекают обычно с двигательным возбуждением, так как при глубоких степенях торможения коры больших полушарий растормажи-вается деятельность подкорковых отделов. При менее глубокой степени торможения, при меньшей его распространенности, при торможении, охватывающем только вторую сигнальную систему с положительной индукцией на первую систему, мо- гут возникнуть сумеречные состояния с обильными зритель- ными и слуховыми галлюцинациями. При торможении, распро-страняющемся на двигательный анализатор, возникают суме-речные состояния со ступором.

Неодинаковы также и факторы, определяющие наличие пункта застойного возбуждения. В части случаев причину следует искать в остаточных церебральных нарушениях в связи с перенесенными мозговыми заболеваниями. Однако наличие фокальности, в анатомическом смысле этого слова, отнюдь не является обязательным для возникновения эпилеп-тического приступа, особенно, когда речь идет о пароксизмах психических расстройств или о психической ауре. В этих случаях возникновение пункта застойного возбуждения мо- жет быть правильно объяснено, только исходя из павловской концепции о динамической локализации о «функциональных структурах», возникающих по принципу временных связей, в связи с совместным участием в едином рефлекторном акте.

На основании своих клинических исследований Н. И. Крас-ногорский пишет, что «при известных условиях судорожный приступ может быть связан условнорефлекторной связью с любым внешним раздражителем известной силы, после чего этот внешний раздражитель сам приобретает способность вызывать эпилептический припадок».

Как доказательство условнорефлекторного происхождения эпилептического приступа им приводится клиническое наблю-дение больной девочки 8 лет, которая падала в судорогах при всяком внезапном шуме. При исследовании условий жизни больной выяснилось, что на 3-м году жизни она систематиче- ски подвергалась действию сильных шумов, когда находи- лась в сонном или полусонном состоянии.

Из приведенных данных о психических пароксизмах при эпилепсии ясно, насколько полиморфна их картина. Здесь встречаются самые разнообразные формы расстройства созна-ния, начиная от тяжелых и генерализованных и кончая лег- кими и частичными. Наряду с более типичными формами су-

меречных расстройств сознания, наблюдаются и состояния оглушенности, онероидные и делириозные. У детей наиболее часто встречаются психические эквиваленты в виде: 1) дисфо-рии, 2) снохождения, 3) страхов (чаще ночных), 4) суме- речных состояний, 5) фуг, 6)«особых состояний» с сензсрными и моторными автоматизмами.

В детском возрасте особенностью психических эквивален- тов является их большая рудиментарность, абортивность и сложность распознавания (их трудно отличить от шизофрен- ных автоматизмов, невротических и психопатических состоя-ний). Поэтому диагностика эпилепсии на основании одних только психических эквивалентов требует в детской практике еще большей осторожности, чем у взрослых. Необходим в каждом отдельном случае тщательный анализ психического и соматического состояния больного и динамики болезненной картины, о чем мы будем говорить в следующей лекции.

Л е к ц и я 21