Психические расстройства в связи с травматическими повреждениями мозга
Психические расстройства в связи с травматическими по-вреждениями центральной нервной системы занимают важное место в клинике психических заболеваний детского возраста. Ранние травмы головного мозга способствуют возникновению различных форм психического недоразвития ребенка (олиго-френия и психопатия). Затяжное течение многих инфекций центральной нервной системы у детей и тяжелые последствия со стороны психики также нередко обусловливаются бывшим травматическим повреждением мозга.
По характеру травматического воздействия на головной мозг различают: 1) открытые травмы с нарушением целости костного черепа и 2) закрытые без нарушения костных по-кровов. Открытые травмы в свою очередь подразделяются на проникающие в мозг, характеризующиеся повреждением твердой мозговой оболочки, и непроникающие. Закрытые травмы мозга дифференцируются как коммоции (сотрясения мозга) и контузии (ушибы).
Вследствие того что у одного и того же больного нередко сочетаются комиссионные и контузионные явления, строгое клиническое разграничение понятий «контузии» и «коммоции» не всегда может быть проведено. Тем не менее оно все же обосновано не только клиническими, но и анатомическими данными.
Настоящую лекцию мы посвящаем клинике и терапии психических нарушений при закрытой травме голов-ного мозга у детей-подростков. Эти психические наруше- ния встречаются: 1) непосредственно после трав- мы головы (острые травматические психические расстройства) и 2) как более отдаленные (часто выяв-ляющиеся спустя много лет) последствия со стороны психики после травмы.
Изучение первой группы представляет некоторые трудности, так как больные редко поступают в психиатриче- ские стационары тотчас же после травмы, поэтому о картине
первой стадии нам приходится судить только на основании анамнестических данных.
В клинической картине закрытой травмы мозга различают ряд стадий, последовательно сменяющих одна другую (на-чальная — острейшая и острая, подострая фазы, резидуальные состояния). Для каждой из этих стадий характерны не только определенные сомато-неврологические, но и особые психопатологические синдромы.
Несмотря на полиморфность психических расстройств, в острой и подострой стадиях черепно-мозговой травмы (уши- бы или сотрясения) можно выделить ряд общих признаков. Так, в начальной фазе отмечается расстройство со-знания. Характер этого расстройства и его глубина могут служить не только диагностическим, но отчасти и прогности-ческим признаком.
При более легких травмах — сотрясение мозга — отмечает- ся внезапная потеря сознания с последующим его восстанов-лением в более или менее короткий срок (от нескольких ми- нут до нескольких часов). При тяжелых формах, чаще при контузиях мозга, расстройства сознания более разнообразны по своему характеру и достигают большой глубины. Наблюдается коматозное состояние, сопорозное (когда больной реа- гирует лишь на сильные раздражители); состояние оглушен-ности и сонливости с нарушением ориентировки в окружающем. При контузии расстройства сознания могут возникнуть не сразу, а через некоторый период после травмы.
Также и тип восстановления сознания не оди- наков при легких и более тяжелых формах. В то время как для легких форм (чаще всего коммоции) характерен непо-средственный переход к ясному сознанию, при более тяжелых травмах (чаще при контузиях или контузиошю-коммоцион- ных синдромах) переход к нормальному сознанию совершает- ся постепенно, через ряд фаз с картиной помраченного созна-ния, сумеречных, аментивных и делириозных состояний.
Некоторые особенности отмечаются и в клинической картине периода выхода из бессознательного со-стояния: состояния адинамии, астении, резкой эмоцио-нальной гиперестезии, головные боли, головокружение, рас-стройство сна, нарушение речи (чаще глухонемота), обильные вегетативные расстройства. Для более легких форм (чаще сотрясения мозга) характерны нестойкие психические нару-шения, нерезко выраженные расстройства настроения, страхи, эпизодические галлюцинации, явления повышенной истощае-мости. Нарушение памяти — амнезия момента травмы :—на-блюдается и в легких формах.
При более тяжелых травмах мозга (чаще при осложнении контузией) в этом же периоде в клинической картине отмеча-ются более резкие психические расстройства — явления дви-
гательного возбуждения с состоянием эйфории, нарушением критики, с немотивированным, нелепым поведением по типу пуэрильного, гебефренного, псевдопаралитического. Нередки явления двигательной заторможенности с апатией и вялостью, доходящие иногда до степени ступорозных состояний. Суме-речные состояния сознания также чаще наблюдаются в более тяжелых формах (с явлениями контузии мозга и коммоци- онно-контузионного синдрома). Амнестические синдромы более грубы, нередко имеет место корсаковский синдром. Наблюдаются очаговые расстройства (афазия, парезы, пара-личи). Расстройства интеллектуальной деятельности резко выражены. Все эти патологические явления при тяжелых травмах более длительны (от 3 до 8 месяцев).
Приведем клинический пример.
Мальчик 13 лет. Два месяца назад получил травму головы. О характе- ре травмы и непосредственной реакции на нее сведений нет. В ночь после травмы беспокойно спал, вскакивал, стремился куда-то бежать. Утром ни- чего не помнил о случившемся, был вял, адинамичен, растерян, чего-то боялся. Не сразу отзывался на обращенные к нему вопросы. Жаловался на головную боль, головокружение. Появились непроизвольные движения (сте-реотипно потирал руками рот, закусывал губу). Через несколько дней род- ные отметили «странное» поведение: уходил из дома (как будто в школу) и бегал по станции с сумкой, уезжал с первым попавшимся поездом. Невпо- пад отвечал на вопросы, плохо соображал. Временами больной возбуждал- ся, пел циничные песни, переворачивал все в доме, опрокидывал мебель, много курил и ел; был неопрятен калом. Постепенно состояние ухудша- лось. Мальчик лечился около месяца амбулаторно в районной больнице, оттуда был направлен в московскую клинику.
До заболевания был послушным, тихим, уживчивым, несколько скрыт- ным ребенком. Учился хорошо, какими-либо длительными и тяжелыми инфекциями не болел. В семейном анамнезе ничего патологического не отмечается. При поступлении мальчик возбужден, ни минуты не остается в покое. Без умолку, торопливо, невнятно говорит, кричит, свистит, хохочет, поет, пристает ко всем с объятиями, циничен, грубо сексуален. Ни на чем не может сосредоточиться. Отвлекаем, разбросан, сам говорит: «В голове у меня ветряная мельница, пропеллер болтается, голова болит». Острит, иногда удачно, проявляя хорошую сообразительность. Во времени недоста- точно ориентирован, путает даты. О своем прошлом рассказать не может. Об имевшей место травме имеются лишь отрывочные воспоминания; много конфабулирует, всякий раз рассказывает по-новому. Б́ольшую часть, по-видимому, знает с чужих слов.
Такое состояние держится в течение 2 недель. Больной иногда агрес- сивен, импульсивен. Настроение всегда веселое, самооценка повышена. Всячески подчеркивает свое могущество. Требует на завтрак «3 кг груш и 5 плиток шоколада»; властно приказывает: «Пойдите на кухню, скажите, что сам хозяин Василий требует есть». Ни в чем не признает ограничений, ест много и жадно. Мочится в постели.
В последующие 2 недели состояние резко меняется: мальчик произво- дит впечатление оглушенного, вялого, апатичного. Безучастен к окружаю- щему, двигательно заторможен, молчалив. Не ориентирован ни в месте, ни во времени, высказывает отрывочные идеи преследования. Такие смены апатико-адинамического и эйфорического состояния с рече-двигательным возбуждением происходили несколько раз в течение полугода без ясно очерченных светлых промежутков.
При сомато-неврологическом обследовании отмечается задержка в росте, гидроцефалический череп с большими лобными буграми, эндокрин-
ная недостаточность, явления гипогенитализма, крипторхизм. Нервная си- стема: небольшая анизокория с замедленной световой реакцией. Окулоста- тический феномен. Координаторные пробы хуже справа. Сухожильные рефлексы повышены, с расширенной зоной, усиленные вазомоторные реак- ции. Легко краснеет (иногда пятнами), повышенная потливость. Внутрен- ние органы в норме. Дополнительные исследования: глазное дно — бледно- ватый сосок с расплывчатыми границами, сосуды тонкие, в норме. Спинномозговая жидкость шла под повышенным давлением, по составу нормальна. На ‘рентгенограмме черепа рельеф свода сглажен, намечается обызвествленность вдоль швов, пальцевые вдавления.
Мальчику была проведена энцефалография (введено 60 см3 воздуха); энцефалограмма показала значительное расширение боковых и третьего желудочков, гидроцефалию.
Лечение: ежедневно в течение 2 недель внутримышечные инъекции 3 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 15 мл 40% раствора глюкозы; при возбужденном состоянии — теплые ванны, вливания 10% раствора бромистого натрия внутривенно по 5 мл. После длительного пребывания в клинике больной выписан в состоянии значительного улучшения. Катамнез отсутствует.
Постановка диагноза травматического психоза подост- рой стадии у данного больного не встречает затруднений. Признаки этого заболевания имеются не только в психопато-логической картине, но и в неврологических симптомах, своеобразном сочетании вегетативных и сосудистых рас-стройств, вестибулярных расстройствах, а также в повыше- нии давления спинномозговой жидкости и явлении гидроце-фалии.
Характерной для травматического психоза является также и наблюдавшаяся у больного смена двух состояний: в первом отмечались симптомы адинамии, двигательной заторможенно- сти, нерезкой оглушенности, во втором — эйфория и резкое двигательное беспокойство, стремление к непродуктивной и нецеленаправленной деятельности. При этом у больного отме-чалось стремление к шуткам, остротам, повышенная само-оценка, прожорливость, эротичность. Многое в этой картине характерно для так называемого «мороиоподобного» со- стояния.
И в первом, и во втором состоянии выражены наруше- ния памяти: частичная амнезия момента травмы и предше-ствующего периода и явления конфабуляции.
Следует особо отметить, что у нашего больного и до трав- мы имелись явления гидроцефалии. Об этом свидетельствует рентгеновский снимок черепа (наличие пальцевых вдавлений) и данные энцефалографии (расширение желудочков). Отме-чаются также некоторые особенности и в соматическом стату- се больного — мальчик задержан в росте, обнаруживает явле- ния гипогенитализма. Можно предположить, что более дли-тельный характер травматического психоза и периодическая смена двух фаз обусловливаются преморбидными особенно-стями больного (наличие внутренней гидроцефалии и вторич- ных эндокринных расстройств). Имевшаяся в прошлом гид-
роцефалия способствовала нарушению гидродинамического равновесия.
Возможно, что преморбидной неполноценностью мозга объясняется и более выраженная картина психоза, чем обыч- но встречающаяся у детей при травмах головного мозга. Этим осложняется и дальнейший прогноз у данного больного.
У детей клиническая картина черепно-мозговой травмы на всех ее стадиях развития менее разнообразна и выраженные травматические психозы редки. Наиболее постоянным симпто-мом начала острой стадии травматического поражения голов-ного мозга у детей является расстройство сознания — от более легких форм (длительность несколько секунд или минут) до более тяжелых (от нескольких часов до суток).
Кроме потери сознания, отмечается ряд других общемоз- говых симптомов — головные боли, головокруже- ния, рвоты. Нередко у детей наблюдаются судорожные припадки, а в более тяжелых случаях — менингеальные сим-птомы: ригидность затылка, симптом Кернига. Почти всегда можно отметить нарушение вегетативных функ- ций сна и аппетита, профузные поты, гиперсаливацию, энурез; особенно часты состояния сонливости в течение не-скольких дней и даже недель. Наблюдается расстрой-ство речи, заикание. Синдромы измененного сознания, отмечаемые в острой и подострой стадиях, у детей принима- ют более однообразные и рудиментарные формы, чем у взрос-лых. Мы наблюдали у наших больных состояния оглушенно- сти, растерянности, недостаточного осмысления окружающего.
Делириозные состояния при травматических состоя- ниях наблюдаются у детей значительно реже, чем при инфек-ционных; обычно они кратковременны и рудиментарны, не- редко отмечаются ночью, проявляясь в виде ночных страхов с галлюцинациями. Чаще обнаруживаются сумеречные состояния. Нередко во время этих состояний больные производят какие-то движения, связанные с пережитым во время травмы. Так, мальчик, получивший контузию при кру-шении поезда, во время сумеречного состояния пытался вос-произвести ситуацию, имевшую место в момент травмы, тог- да как вне этих состояний он о ней не помнил. Часты ночные сумеречные состояния по типу ночных испугов и снохожде- ния. В острой стадии наблюдаются расстройства анализа и синтеза восприятий внешнего мира и собственного тела. Дети жалуются, что «голова стала большая», «язык распух», «ко-нечности непомерно длинны»; все окружающие предметы они видят измененными.
Амнестический синдром отмечается у детей в более руди-ментарной форме, выраженный корсаковский синдром — ред- ко, чаще имеют место корсаковоподобные синдромы: недоста-точное запоминание текущих событий, слабая ретенция,
плохая ориентировка во времени. Амнезия самого момента травмы наблюдается у многих детей.
Течение посттравматических нарушений может быть различным по тяжести. В небольшой части наиболее тяже- лых случаев смерть наступает в первые же дни. Причиной смерти бывают большие потери крови, острое повышение внутричерепного давления или поражения жизненно важных систем головного мозга. Опасными являются также тяжелые переломы черепных костей.
В большинстве случаев по окончании острой стадии начи-нается постепенное восстановление, которое в более легких случаях заканчивается в течение нескольких недель (от 2—3 до 6—8).
По окончании острой стадии в подостром периоде, а иног- да и в резидуальном наблюдаются явления астении с адина- мией или двигательным беспокойством, лабильность настрое-ния, повышенная раздражительность, капризность.
Приведем описание характерной картины астении после закрытой черепно-мозговой травмы.
Мальчик 8 лет. Поступил с жалобами на головные боли, быструю утомляемость, страхи, беспокойство, раздражительность. Семейный анамнез не отягощен. Мальчик родился в тяжелой асфиксии; раннее развитие нор- мальное. В детстве перенес несколько инфекций. По характеру мягкий, впечатлительный, послушный. 5 месяцев назад упал с лестницы третьего этажа. В течение 6 часов был без сознания; рвота, судороги. Направлен в больницу, где констатирован закрытый перелом костей черепа (темен- ных). По выписке через 3 недели после травмы отмечена раздражитель- ность, вялость и апатичность. Снизилась память, стал менее сообразителен. Через 3 месяца снова получил ушиб головы. Постепенно появилось двига- тельное беспокойство, страхи, начал заикаться, перестал произносить неко- торые буквы, забывал знакомые ему предметы. Отмечались головные боли, особенно к концу дня, большая утомляемость. О бывшей травме ничего не помнит, знает о ней только по рассказам других.
При неврологическом обследовании отмечаются нистагмоидные подер- гивания при крайних положениях глаз, слабость правого лицевого нерва. При содружественных движениях правая рука отстает, сухожильные реф- лексы несколько выше справа. Справа — непостоянный симптом Бабинско- го, чувствительность несколько расстроена, астереогноз в правой руке.
При исследовании крови и мочи ничего патологического не обнаружено. В спинномозговой жидкости — увеличенное количество белка — 0,4 ‰; реакции Панди и Нонне-Апельта слабо положительные. Данные рентгено- граммы заставляют подозревать трещину в теменной кости и явления лик- ворной гипертензии.
Со стороны психики отмечается эмоциональная неустойчивость и плак- сивость, легкая возбудимость. Временами мальчик становится более хму- рым, недоверчивым, все критикует, протестующе принимает все режимные моменты, настраивает детей против всего персонала: «Они нарочно здесь нас держат». Обычно приветлив, доброжелателен.
В беседе с мальчиком обнаруживается его большая отвлекаемость. Его трудно заставить сосредоточиться на чем-нибудь, он двигательно беспокоен и неустойчив. Интеллект нормальный, хорошо и быстро соображает, но быстро утомляется; память снижена за счет слабой ретенции.
Описанные нарушения со стороны психики у больного обусловлены травмой черепа, сопровождавшейся переломом
черепных костей теменной области. По характеру неврологи-ческих симптомов можно предположить поражение в области левой двигательной зоны и частично чувствительной. В психо-патологической картине преобладает церебрастенический синдром (неспособность сосредоточить внимание, быстрая утомляемость, снижение памяти).
Характерны также большая эмоциональная лабильность, плаксивость. Отмечается и ослабление тормозящей деятель-ности коры, выражающееся в постоянном двигательном беспо-койстве. Все эти симптомы вполне укладываются в картину посттравматической церебрастении в ре-зидуальном периоде.
Картина церебрастении у детей в резидуальном периоде, так же как в остром и подостром периодах закрытой травмы головного мозга, складывается из следующего ряда симпто- мов: наиболее частыми являются головные боли. Боль возникает или спонтанно, или чаще при определенных усло- виях (в душной комнате, при беге, шуме, нагибании, даже при резком повороте головы и т. п.). Иногда отмечается перкуторная чувствительность в области ушиба еще долгое время после травмы.
Головокружения встречаются реже, чем головные боли; иногда они наблюдаются в продолжение нескольких лет, а иногда впервые появляются через год-два после травмы.
Вестибулярные расстройства не ограничиваются го-ловокружениями, отмечается также нарушение статики при движении глаз (окулостатический феномен). Характерны вегетативно-сосудистые расстройства, прояв-ляющиеся в усиленных вазомоторных реакциях (резкое по-краснение пятнами), ярком дермографизме, лабильности пульса, тахикардии, повышенной потливости (иногда асим-метричной, на одной половине тела). Часто наблюдается расстройство речи и заикание.
Исследование вегетативной нервной системы этих детей (проведенное в нашей клинике В. Я. Деяновым) обнаружило диссоциацию сердечно-сосудистых рефлексов, их асимметрию. Кожно-вегетативные пробы указывают на изменение адапта- ции к боли, наличие болевых точек.
Полученные данные говорят о нарушении регуляции функ- ций вегетативной нервной системы (угнетение симпатической нервной системы и повышение тонуса парасимпатической системы).
При исследовании спинномозговой жидкости устанавли- вается в большинстве случаев повышение внутриче-репного давления.
Энцефалография, проведенная в резидуальной стадии, нередко обнаруживает явления открытой внутренней гидро-цефалии, ограниченные и диффузно-слипчивые арахноидиты.
Среди субъективных жалоб, кроме головных болей и голо-вокружений, невыносливости к шуму, жаре, резким звукам, наиболее часто отмечается ухудшение памяти, которое вос-принимается детьми как тяжелое нарушение, а также повы-шенная раздражительность и утомляемость. Самые обычные раздражители, даже в привычных жизненных условиях, пере-косятся с трудом. Все вызывает вспышку раздражения с ярко выраженными вазомоторными реакциями.
Часто дети жалуются на затруднения в школьных заня- тиях: «плохо соображать стал», «иногда находит волна — ни-чего с собой сделать не могу», «голова тяжелая при чтении».
Аффективные расстройства (жалобы на скуку, постоянные колебания настроения — то в сторону подавлен-ности, вялости, угрюмости, то в сторону чрезмерной весело- сти) у детей занимают видное место, так же как и страхи в подостром и резидуальном периодах. Содержание послед- них нередко связано с ситуацией, имевшей место во время травмы. Особенно часты ночной страх и снохождение.
Нередко у старших детей можно отметить и реактивные психогенные образования, связанные с чувством недостаточ-ности или жаждой внимания к себе. В генезе этих состояний нередко большую роль играет неправильное поведение взрос-лых: чрезмерное внимание, которое родные уделяют моменту травмы, постоянные разговоры о случившемся, опасения воз-можных последствий, а также неудачи в школьной работе вследствие снижения интеллектуальной продуктивности ре-бенка.
Нередко в этом периоде отмечается наклонность к исте-рическим реакциям. Они чаще встречаются после легких травм (типа сотрясения мозга) у детей, которые и до травмы обнаруживали повышенную эмоциональную возбудимость и неустойчивость.
С. Н. Давиденков подчеркивает, что разлитое охранительное торможе- ние после острой черепно-мозговой травмы, постепенно регрессируя, в даль-нейшем может еще некоторое время задерживаться имению в высших отде- лах коры, в частности, во второй сигнальной системе. В этом он видит благоприятные условия для развития в этот момент истерических ослож- нений.
Все перечисленные выше болезненные проявления посте-пенно сглаживаются, причем, как показывают наши наблю-дения, отдельные симптомы далеко не одинаково стойки. Так, реактивные явления, связанные с испугом, довольно бы-стро исчезают. Пугливость, страх, расстройства сна наблю-даются иногда в течение нескольких дней (иногда недель и месяцев). Головные боли остаются чаще всего на 1—2 года, редко дольше.
Изменения характера ребенка и нарушения его интеллек-туальной работоспособности принадлежат к числу более стой-
ких симптомов, но и они в большей части случаев подверга- ются обратному развитию (в той или иной степени).
Степень и темп регредиентности неодинаковы в различ- ных случаях. При неблагоприятном течении (при наличии грубого деструктивного процесса) в подострой стадии уже яс- но видны симптомы выпадения со стороны психических функций, проявляющиеся в более или менее стойких нару-шениях интеллектуальной деятельности и своеобразных изме-нениях характера и поведения больного. В резидуальном периоде эти проявления дефекта уже выступают более ясно. В это время наблюдаются как эпилептиформные, так и эпилеп-тические припадки.
С. С. Мнухин описал периодические сумеречные состояния после травмы. Е. А. Осипова отмечает, что травматический психоз редко возникает немедленно после травмы. У под- ростков в пубертатном возрасте нередко наблюдаются затяж- ные формы травматического психоза с периодической сменой фаз (см. лекцию 28). Исходным состоянием травматического психоза, не давшего обратного развития, по данным автора, чаще всего является изменение характера по психопатиче- скому типу.
Таким образом, болезненный процесс, обусловленный травматическим повреждением головного мозга, проходит определенные стадии своего развития и заканчивается либо полным восстановлением нарушенных функций, либо остав- ляет после себя более или менее выраженные явления недо-статочности мозговой деятельности.
Каждая из стадий болезненного процесса характеризуется определенной картиной психических, неврологических и сома-тических симптомов.
Объяснение патофизиологической сущности этой стадийной последовательности развития, которая характери- зует клиническую картину закрытой черепно-мозговой травмы, можно найти в выводах экспериментальных исследований И. П. Павлова и его учеников (Э. А. Асратян, К. М. Быков, О. С. Розенталь и др.), посвященные изучению нарушений высшей нервной деятельности у животных после удаления полушарий головного мозга или экстирпации отдельных об-ластей.
Исследуя условнорефлекторную деятельность у животных в различные периоды после перенесенной операции, авторы показали особенности нарушения взаимодействия процессов возбуждения и торможения и подвижности нервных процессов в зависимости от стадии болезненного процесса, места и об-ширности поражения, функционального состояния нервной системы и др. При полном удалении мозговой коры стано- вится невозможным образование новых условных связей, остается лишь одна безусловнорефлекторная деятельность.
Животное становится инвалидом, нарушается его способность приспособления к окружающему миру.
В начальном периоде, непосредственно после трав- мы, локальные нарушения, являющиеся результатом экстир-пации того или другого участка коры полушарий, затушеваны общими патологическими нарушениями высшей нервной дея-тельности. Как и при всяком сверхсильном раздражителе, в начальном периоде черепно-мозговой травмы наступает раз-литое торможение в клетках коры, различное по своей интен-сивности и экстенсивности, которое следует рассматривать как охранительное, способствующее восстановлению функций нервных клеток. В зависимости от тяжести травмы, ее места и обширности длительность периода торможения может быть различной.
Обычно первая стадия послеоперационных наруше- ний высшей нервной деятельности продолжается от несколь- ких дней до нескольких недель. Постепенное освобождение от разлитого торможения происходит с определенной после-довательностью. Прежде всего освобождаются далекие от места поражения участки коры полушарий, и постепенно тор-можение концентрируется в исходном пункте, в непосредствен- ной близости от очага поражения. Восстановление рефлектор-ной деятельности также идет в определенной последователь-ности — древние филогенетические связи восстанавливаются раньше, онтогенетически более ранние по времени образова- ния скорее, чем более поздние.
Этот период постепенного восстановления функций ха-рактеризует начало второй стадии. В течение более или менее длительного периода функции нервных клеток отлича-ются повышенной тормозимостью, невыносливостью к силь- ным раздражителям и повышенной истощаемостью, высшая нервная деятельность животного — понижением предела функ-циональной работоспособности, ослаблением процесса внут-реннего торможения, медленной концентрацией тормозного процесса, необычной инертностью торможения.
Третья стадия знаменуется затуханием патологиче- ского состояния и обнаружением дефекта в виде выпадения или диссоциации функций. В конце этой стадии обнаружива- ются сочетания двух противоположных явлений. Первые свя-заны с восстановлением нарушенных функций, вторые — с новым патологическим изменением в связи с процессом руб-цевания. Одним из важных для клинической практики прояв-лений патологического, раздражающего действия рубца являются эпилептические припадки. При изучении патофизио-логической основы нервно-психических расстройств в клинике черепно-мозговой травмы у детей особенно важно учесть, что, во-первых, онтогенетически молодые функции страдают силь-нее, чем более старые; во-вторых, молодые условные связи
скорее подвергаются торможению, и, в-третьих, наряду с этим большая пластичность центральной нервной системы у детей обеспечивает более быструю репарацию функций и способ-ствует развитию компенсаторных механизмов. Эти основные положения эволюционно-биологической концепции о болезни имеют значение не только в отношении психических рас-стройств, возникающих непосредственно после травмы, но и для отдаленных ее последствий.
Изложению особенностей клиники и терапии отдален- ных последствий черепно-мозговой травмы посвящаем вторую часть настоящей лекции.
Клиническая картина последствий черепно-мозговых травм разнообразна. М. О. Гуревич выделяет четыре основных ва-рианта у взрослых больных: 1) травматическая церебрасте- ния (или энцефаластения), 2) травматическая церебропатия (или энцефалопатия), 3) травматическое слабоумие, 4) трав-матическая эпилепсия. Эти клинические варианты описаны и при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у де- тей (В. П. Кудрявцева, М. В. Соловьева, О. Г. Юрова, К. А. Новлянская, А. А. Вишневская).
Наши клинические данные об отдаленных последствиях травмы головы у детей (совместные с Д. Л. Эйнгорн) основы-вались на 78 наблюдениях, из них 49 проверены катамнести-чески. При клиническом анализе историй болезни этих детей были выделены следующие, наиболее часто встречающиеся симптомокоплексы посттравматических изменений психики.
Первую группу (28%) составили больные с клини- ческой картиной травматической церебрастении (см. выше). Некоторые проявления у этих детей (неспособ- ность к напряжению и повышенная утомляемость) в отличие от астенических состояний в острой и подострой стадиях характеризуются своей стойкостью. Несмотря на это, приспо-собляемость больных хорошая. Благодаря старательности, аккуратности они часто компенсируют нарушения, вызванные травмой, и хотя и замедленным темпом, но все же в школе продолжают продвигаться вперед. Однако любое интеркур-рентное заболевание, легкая физическая или .психическая травма, усложнение жизненной ситуации, повышение требо-ваний вызывают обострение основных симптомов, вновь воз-никает головная боль, головокружение, расстройство настрое-ния, нарушение сна и др.
Нередко у этих детей на фоне астении развивается ипохон-дрический симптомокомплекс, в возникновении которого нема-лую роль играют вазо-вегетативные нарушения и расстройства чувствительности. У отдельных больных (преимущественно у девочек) отмечается наклонность к истерическим реакциям.
Эти формы посттравматической церебрастении часто на-зывают травматическим неврозом. Это неправильно, так как
здесь нет характерной для невроза конфликтной ситуации. Хотя психогенный момент и играет какую-то роль в генезе отдельных симптомов, но, в отличие от настоящего невроза, он не является причиной возникновения болезненного состоя-ния. В основе болезни лежат определенные расстройства кортикальной динамики, связанные с нарушением крово- и ликворообращения (а иногда и структурные мозговые нару-шения).
Во второй группе больных (23%) мы наблюдали два противоположных по клинической картине симптомокомплек- са: первый с преобладанием апатии, вялости, медлительности, снижение активности, двигательная заторможенность (так называемый апатико-адинамический синдром); второй — гипердинамический синдром с явлениями двигательной рас-торможенности, суетливости, нередко повышенного настрое- ния с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии посто- янного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на скамье, часто вскакивают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, вну-шаемы, нередко обнаруживают стремление к остротам и шут- кам, дурашливости (мориоподобное поведение).
Оба эти синдрома — апатико-адинамический и гипердина-мический — представляют собой менее выраженную форму тех апатических и эйфорических состояний, которые наблю-даются и в острой, и в подострой стадиях при черепно-мозго- вой травме. Но, в отличие от последних, характеризующихся большой динамичностью, эти синдромы при отдаленных по-следствиях являются более или менее стойкими, так же как стойко и длительно у этих детей снижение интеллектуальной деятельности и работоспособности. Отмечается снижение кри-тики, неспособность к усвоению нового материала, недоста-точная ретенция приобретенных знаний и др. Дальнейшее развитие расстройств нередко приводит к психопатоподобно- му поведению. Дети плохо уживаются с коллективом. В связи с нарушением интеллектуальной деятельности они плохо успевают и часто бывают вынуждены оставить школу.
Изучение преморбидных особенностей детей этой группы дает основание предполагать, что тяжесть психических по-следствий часто зависит не только от характера и тяжести травмы, но и от той почвы, на которую она подействовала. Почти у половины больных в анамнезе имеются указания на неблагополучные или досрочные роды, асфиксию, запоздалое развитие. Некоторую роль играет ранний возраст в момент травмы (большинство больных в возрасте до 7 лет).
Психопатоподобное поведение отмечается и в третьей группе больных (17%), у которых на первый план выступает повышение влечений (грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству), а также угрюмое, недовольное настроение,
иногда и повышенно возбужденное. Интеллектуальная про-дуктивность у них резко нарушена: утрачивается интерес к школе, чтению; резко выражена повышенная аффективность (взрывчатость, свойственная больным после травмы головы). Клиническая картина у этой группы детей напоминает тако- вую у больных эпидемическим энцефалитом. В анамнезе у них отмечаются: тяжелые роды, задержка развития, органи-ческие заболевания центральной нервной системы, сифилис, травмы, а также нередко (до травмы) — непослушание, на-стойчивость, требовательность, драчливость.
Две последние группы представляют собой «детский вари-ант» тех форм, которые называют травматической энцефалопатией; особенностью их является частота психопатоподобных состояний. Прогноз в этих случаях зна-чительно хуже, чем у больных с травматической церебрасте-нией: дети плохо уживаются в коллективе и школе. Однако, учитывая положительное влияние возрастного фактора — не-прерывный рост и развитие, а также пластичность высших отделов нервной системы, более широкие компенсаторные и репарационные возможности, следует предпринять все воз-можное для лечения и перевоспитания ребенка, для включе- ния его в соответствующую трудовую деятельность. Тем бо- лее что некоторые проявления, неправильно расценивающиеся как стойкие последствия черепно-мозговой травмы, по суще- ству являются лишь функционально-динамическими расстрой-ствами (длительные состояния торможения в коре полушарий с расторможением более древних деятельностей нижележащих отделов) и обусловливают не стойкие последствия, а лишь затяжное течение поздней фазы травмы.
К больным травматической энцефалопатией относятся также дети с травматическим слабоумием (7%), которые и составляют четвертую группу. Снижение ин-теллектуальной деятельности у этой группы больных вызвано не только недостаточностью осмысления и сообразительности, но и нарушением активности, инициативы, расстройством вни-мания и памяти. В некоторых случаях отмечаются явления нерезко выраженной амнестической афазии и другие формы расстройства речи. В более тяжелых случаях с резко выра-женными элементами психического недоразвития по типу олигофрении наблюдается слабость суждения, умозаключения и критики. Эти заболевания встречаются главным образом после травматических повреждений в раннем детском воз- расте.
В пятой группе преобладают эпилептические паро-ксизмы, так называемая «травматическая эпилеп- сия» (25%). Припадки появляются чаще всего вскоре после травмы в течение первого полугодия (75%), иногда они могут начаться спустя 2—3 года и даже 5 лет после травмы.
Следует подчеркнуть, что в группе закрытых травм голов- ного мозга, осложненных эпилептическими припадками, на-блюдаются различные клинические варианты, в зависимости от качества болезненного субстрата. На клинических особен-ностях отдельных вариантов эпилепсии, возникшей в связи с перенесенной черепно-мозговой травмой, мы остановимся в следующей лекции. Отметим лишь, что характерной особенно-стью травматической эпилепсии является частота припадков с подкорковым компонентом; богатством выразительных дви-жений и вегетативных расстройств и что, наряду с эпилепти-формными припадками, отмечаются и истерические. С тече- нием времени припадки эпилептического характера, а также колебания настроения в сторону подавленности, угрюмости, тоскливости, злобности преобладают. Частые припадки и дли-тельность заболевания обусловливают снижение интеллекту-альной работоспособности, нарушение памяти, неспособность к усво