Психические расстройства при ревматической инфекции

Психические расстройства при ревматизме давно привлека- ли внимание невропатологов и психиатров. Уже более ста лет назад были описаны при суставном ревматизме остро насту-пающие молниеносные приступы психоза, протекающие с за-темненным сознанием, выраженной тоскливостью, страхом и резким возбуждением. Эти приступы психоза в большом про- центе случаев заканчивались смертью. Наряду с этим, на-блюдались и затяжные, протрагированно протекающие пси- хозы, начинающиеся после падения температуры в период выздоровления или в межприступном периоде, характеризую-щиеся более благоприятным исходом.

Вопрос о специфичности клинической картины этих затяж- ных ревматических психозов долго считался спорным и, в ко-нечном счете, был решен положительно.

К числу типичных для ревматизма психических расстройств французские авторы относили триаду меланхолических, галлюцинаторных и ступорозных состояний. Крепелин считал типичным для ревматического психоза угнетение психической деятельности, безразличие, безучастность, пониженное, хмурое ипохондрическое настроение. Наличие при ревматических пси-хозах более или менее длительной стадии депрессивной за-торможенности подтвердилось и другими авторами. Кнауэр, наряду с депрессией, наблюдал у больных ревматическим пси-хозом изменение сознания по типу сноподобной оглушенности и наркотических сумеречных состояний. Гризингер описал при ревматизме особые психозы с клинической картиной меланхо- лии и ступора.

Исследования отечественных ученых показали, что при ревматизме могут возникать не только психозы с характерной клинической картиной, но и другие формы нервно-психических нарушений. М. О. Гуревичем, Т. Н. Гордовой, А. С. Чистови- чем, К. Ф. Канарейкиным и Н. П. Воробьевым были установ- лены ранее не описанные болезненные признаки, связанные с нарушением анализа и синтеза восприятий окружающего мира и собственного тела.

Много внимания уделялось изучению нервно-психических расстройств в детском возрасте. Большинство исследова- ний было посвящено изучению клиники, патогенеза и терапии хореи (Р. Я. Херсонский, Е. А. Осипова, Р. Д. Мошковская и др.). В работах последних лет (В. В. Михеев, М. Б. Цукер, Т. П. Симсон, Р. М. Пэн) были описаны неврологические и психопатологические синдромы и при нехореических формах ревматического энцефалита.

Т. П. Симсон выделяет три формы клинической картины ревматического (нехореического) энцефалита у детей: 1) с ве-дущим синдромом нарушения сензорного синтеза, 2) с ведущим эпилептиформным синдромом, 3) переходную между хореиче- ским и нехореическим энцефалитом. Последняя характеризует- ся наличием гиперкинетических, в том числе и нерезких хо-реиформных нарушений в сочетании с сензорными расстрой-ствами.

Эти нехореические формы ревматического страдания го-ловного мозга чаще всего рассматривают как «ревматический энцефалит».

Нужно сказать, что вопрос о том, насколько применим тер- мин «энцефалит» к тем формам нервно-психических рас- стройств при ревматизме, с которыми чаще всего встречаются в детской клинике, требует еще дальнейшего исследования. Патоморфологические особенности ревматических поражений головного мозга у детей еще не достаточно изучены. В. К. Белецкий и А. П. Авцын, исследовав мозг как в случаях остро рецидивирующего ревматизма без психопатологических проявлений, так и с протрагированными ревматическими пси-хозами, обнаружили патологические изменения и в той, и в другой группе. Изменения в первой группе они определяют как острый ревматический менинго-энцефалит. Во второй группе В. К. Белецкий обнаружил явления острого менинго-энцефалита и хронического ревматического эндартериита. Автор считает патологический процесс в мозгу острым рецидивирующим и хроническим серозно-продуктивным ревма-тическим менинго-энцефалитом.

Ц. Б. Хаиме (прозектор Психиатрической больницы имени Кащенко), изучая патоморфологию психозов при возвратном бородавчатом эндокардите, пришла к следующим выводам: 1) патологические изменения обнаруживаются преимуществен- но в мелких артериях мягкой мозговой оболочки и коры головного мозга; 2) изменение сосудов носит характер эндар-териитов, панваскулитов продуктивного характера, артериоло-фиброза и артериологиалиноза; 3) в зависимости от сосуди- стых поражений стоит и образование очагов запустения и размягчения в коре головного мозга.

Патоархитектоническое исследование одного мозга показа- ло рассеянный характер распространения очагов запустений

в коре головного мозга с преимущественной локализацией в лобных долях и склонностью к симметричному расположению в полушариях мозга. Кроме очаговых изменений, имеются и диффузные изменения в коре головного мозга, которые могут зависеть от общих нарушений гемодинамики и кислородного обмена в связи с декомпенсацией сердечной деятельности.

В. К. Скобникова в работе о патоморфологии затяжных ревматических психозов (по материалам Московской загород- ной психиатрической больницы) подтвердила выводы Ц. Б. Хаиме о преимущественном поражении сосудов голов- ного мозга в форме эндартериитов, васкулитов, артериолофиб-роза и артериологиалиноза с последовательными очагами запустения в различных отделах коры, преимущественно в лобных долях.

Из приведенных данных о патоморфологии ревматических психозов явствует, что ревматизм поражает главным образом сосудистую систему (эндартерииты, артериолофиброз и арте-риологиалиноз). Поражение мозгового вещества является вторичным и связано главным образом с поражением сосудов и общими нарушениями гемодинамики и кислородного обмена в мозгу. Отсюда следует, что название «энцефалит» не вполне соответствует патоморфологическим данным. Однако большин-ство морфологов считает, что ревматическое страдание сосу- дов (так же как и сифилитическое) может быть отнесено к группе «энцефалитов» в широком смысле этого слова. Поэто- му и клиницисты оставляют этот термин, памятуя о том, что он не совсем соответствует общепринятому понятию «энцефа-лит» и что большая часть нервно-психических расстройств при ревматизме обусловлена функционально-динамическими расстройствами.

Изучение нервно-психических расстройств при ревматизме проводилось и в нашей клинике (Е. А. Осипова, В. Я. Деянов и Г. Е. Сухарева). Полученные данные подтвердили, что нерв- но-психические расстройства наблюдаются у детей не только при хорее, но и при нехореических формах ревматизма.

Хронологическая связь с ревматизмом была не во всех случаях одинаковой. В большой части наших клинических наблюдений нервно-психические расстройства обнаруживают- ся через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев и более) после перенесенного ревматического приступа.

Эти ревматические психозы правильнее рассматривать как отдельную форму ревматической болезни с мозговой локали-зацией процесса.

В небольшой части наших наблюдений нервно-психические нарушения у детей отмечались родителями еще до выражен- ного ревматического приступа. Дети становились более воз-будимыми, пугливыми, раздражительными или более вялыми, пассивными. Нередко снижалась их успеваемость в школе.

Обнаружить зависимость нервно-психических расстройств от формы ревматизма (сердечная, суставная или сердечно-суставная) нам не удалось. Это требует еще дальнейшего изучения.

Картина нервно-психических расстройств, в случае нехореи-ческих форм ревматизма, хотя и имеет ряд общих с ревма- тической хореей признаков, все же представляет и более или менее существенные отличия. Поэтому целесообразно остано-виться отдельно на каждой из этих форм. Настоящая лекция посвящается психическим расстройствам при нехореических формах ревматизма.

Особенности клиники нервно-психических расстройств при нехореической форме ревматизма касаются не только статики болезненных проявлений, но и их динамики. Существуют син-дромы, более или менее типичные для ранних стадий так называемого мозгового ревматизма и для более легко про-текающих форм, и болезненные проявления, характеризующие, тяжелые нарушения кортикальной динамики при более грубых морфологических нарушениях в головном мозгу.

К числу типичных для ранних стадий и более легко проте-кающих относятся следующие синдромы.

Астенические состояния различной степени вы-раженности; их правильнее назвать «ревматической церебрастенией», так как картина болезни, подобно травматической церебрастении, несмотря на преобладание функционально-динамических расстройств, все же носит от-печаток органического, церебрального страдания. Как и во всяком астеническом состоянии, ведущим в клинической картине является синдром раздражительной слабости: повы-шенная возбудимость и впечатлительность у этих больных сочетается с неспособностью к длительному напряжению, лег-кой утомляемостью и быстрой истощаемостью при работе, особенно умственной. Дети жалуются на головные боли и го-ловокружение, плохой сон, пониженный аппетит. Снижается успеваемость в школе. Родители отмечают, что дети стали капризными, плаксивыми, раздражительными, невыносливыми к громким звукам, сильному свету, настроение их характери-зуется как подавленное и неустойчивое.

Астенические состояния при ревматизме сходны с церебра-стеническими, возникающими в связи с перенесенными ин-фекциями, черепно-мозговыми травмами и неврастенией пси-хогенного происхождения.

Однако, наряду с признаками, общими для астенических состояний любой природы, при ревматической церебр-астении наблюдается ряд симптомов, более типичных именно для данной болезни; это своеобразная триада:

а) двигательные, б) сензорные и в) эмоцио-нальные расстройства.

а) Особенности двигательной сферы у больных детей проявляются в сочетании: 1) с более или менее резкой замедленности движений, 2) с наклонностью к гиперкине- зам — насильственным движениям. Родители нередко отмеча- ют, что движения у детей стали более медлительными, менее ловкими и пластичными.

При обследовании больных можно отметить несвойствен- ную детям вялость, замедленность движений, недостаточную модулированность речи. В то же время часто наблюдается двигательное беспокойство, насильственные движения.

б) Нарушение анализа и синтеза восприя- тий окружающей среды и собственного тела является сравнительно частым признаком церебрастенических состояний. Чаще других наблюдаются нарушения оптических и пространственных восприятий. Дети жалуются на раздвое- ние зрительного восприятия (двоение предметов), изменение величины и формы предметов. Нередко указывается на по-явление сетки, тумана, разноцветных шариков и полос. На-рушается анализ и синтез пространственных соотношений. Отмечаются вестибулярные расстройства. Наблюдается также, хотя и реже, нарушение восприятия собственного тела: «руки кажутся маленькими или большими», «все тело кажется очень легким или очень тяжелым», «не ощущаю себя».

в) Эмоциональные расстройства проявляются в подавленности настроения и немотивированных его колеба- ниях. Дети плачут и не могут объяснить причину своих слез. Больные часто находятся в состоянии ожидания какой-то неминуемой беды и жалуются «что-то со мной случится пло- хое», «на меня наедет машина», «умрет мама». Больные отказываются оставаться в одиночестве, им кажется, что кто- то хватает их сзади.

Родные отмечают изменение в характере подростков, они становятся замкнутыми, отказываются общаться с подругами и друзьями, «чтобы никто не раздражал». У них легко воз- никают конфликты с окружающими.

Характерным признаком ревматической церебрастении яв-ляется также расстройство сна, часто возникающее задолго до выраженных нервно-психических расстройств: замедленное засыпание, упорная бессонница, плохо поддающаяся снотвор- ным средствам, или чрезмерно чуткий сон с обильными и часто кошмарными сновидениями. Нередко перед сном у этих детей наблюдаются обманы чувств, при закрытых глазах они видят множественные образы.

По степени выраженности и по наличию тех или других дополнительных болезненных проявлений ревматическая це-ребрастения может проявляться в различных клинических вариантах. Среди них можно выделить формы, наиболее близ-кие к астеническому состоянию с характерной для него повы-

шенной возбудимостью и впечатлительностью, с одной сторо- ны, и резкой утомляемостью и истощаемостью — с другой. Важным признаком астенического состояния служит снижение интеллектуальной работоспособности больного. В другом ва-рианте, более часто встречающемся у мальчиков школьного возраста, клиническая картина осложняется наличием призна-ков нарушенного поведения. Дети становятся расторможен- ными, двигательно беспокойными, суетливыми. Их успевае- мость в школе страдает не только в связи с большой утомляемостью и истощаемостью, но и из-за их неспособности сосредоточить внимание, быстрой отвлекаемости и недостаточ-ной целенаправленности.

При более тяжело протекающем ревматизме чаще наблю-дается тот клинический вариант ревматической церебрастении, который не может рассматриваться как «астения» в обычном смысле этого слова, ибо ведущим является не столько исто-щаемость нервной деятельности, сколько вялость, апатия, без-различие ко всему окружающему.

Приведем несколько выдержек из историй болезни, иллю-стрирующих особенности отдельных клинических вариантов ревматической церебрастении.

1. Девочка 13 лет. Семейный анамнез не отягощен. Раннее развитие правильное. С 5 лет перенесла ряд инфекций: корь, воспаление легких, ветряную оспу, паротит; в 12 лет — воспаление среднего уха. С тех пор неоднократно болела ангиной. После одной из ангин припухли суставы, отмечены головные боли. Был поставлен диагноз суставного ревматизма. С этого времени частые головные боли с тошнотой и рвотой, двоение предметов. Перед сном чувствует, что «качается и проваливается постель», «дома качаются». Значительно снизилась успеваемость в школе. Наблю- дается быстрая утомляемость и истощаемость. Стала плаксивой, подозри- тельной. Считает, что педагоги и дети изменили к ней отношение. Иногда слышит оклики по имени. Из-за резких головных болей перестала посе- щать школу и была направлена в клинику.

При поступлении со слезами на глазах рассказала врачу о своем за- болевании. Критически относится к болезненным переживаниям: «Мне все кажется, что обо мне говорят плохо». Быстро утомляется (устала к концу беседы с врачом).

Вначале сторонилась от других детей. В дальнейшем стала более об- щительна. Несколько подавлена, вяла, но обнаруживает повышенную возбудимость, легкую внушаемость. После конфликта с подругой насту- пила реакция истерического типа (то плакала, то смеялась).

Больной проведено лечение пенициллином и длительным сном (элект- росон) с хорошими результатами. Сон наладился. Изменилось и физиче- ское состояние. При поступлении бледна, тоны сердца глухие, пульс 84 удара в минуту, боли и хруст в суставах, аппетит понижен, плохо спит, с трудом засыпает, видит страшные сны. В неврологической картине: не-достаточность конвергенции, резко повышены сухожильные рефлексы; окулостатический феномен.

Исследования крови и мочи отклонений от нормы не обнаруживают. При выписке боли в суставах и отдельные неврологические симптомы (окулостатический феномен) исчезли, а также наладился сон и аппетит, девочка чувствовала себя здоровой.

2. Девочка 15 лет. Семейный анамнез без особенностей. Родилась в легкой асфиксии от первой беременности. Развитие было правильным.

В 3 месяца перенесла токсическую диспепсию. От 1 года до 5 лет много болела (токсическая диспепсия, дизентерия, коклюш, дифтерия, краснуха, корь, скарлатина). С 7 лет частые ангины, боли в суставах. В 9 лет был поставлен диагноз ревматизма (суставная форма), в 12 лет произведена тонзиллэктомия. Менструации с 13 лет, болезненные.

По характеру общительная, .несколько упрямая, хмурая, часто ссори- лась с братом. Изменение со стороны психики отмечены родителями в 8-летнем возрасте: сонливость, медлительность, неповоротливость, вя- лость, апатия, безразличие ко всему. Девочка стала назойливой. После операции тонзиллэктомии в 12-летнем возрасте появилась резкая слабость, головные боли, утомляемость в занятиях, стала еще менее жизнерадостной, безинициативной, ничем не могла заняться. Часами сидела без дела, не было аппетита. Жаловалась, что все противно по вкусу, казалось, что в пище черви. В это же время появились жалобы на двоение в глазах, страшные сны, временами страхи днем (казалось, что кто-то сидит в шкафу или под кроватью). С годами эти явления нарастали. С 6-го клас- са резко снизилась успеваемость в школе, девочка, осталась на второй год, а в дальнейшем совсем оставила школу. Была направлена в клинику.

При поступлении физическое развитие соответствует возрасту, кожа бледная с сероватым оттенком. Слизистые бледны. Сердце расширено вле- во, систолический шум у верхушки, акцент второго тона на легочной арте- рии. Хруст в коленных суставах. Мимика мало выразительная, движения замедленные. Медленная, мало модулированная речь. Временами субфеб- рильная температура. Со стороны мочи и крови отклонений от нормы нет. Сон расстроен: медленно засыпает. Часто видит страшные сны. Аппетит понижен.

При беседе с врачом волнуется, легко краснеет. Интеллект достаточен, мышление в понятиях доступно. В отделении сторонится от детей. Вялая, малоподвижная, быстро утомляется. Настроение часто меняется — легко плачет, но не может объяснить причины слез. Часто жалуется на боли в суставах и головные боли. Особенно плохо себя чувствует по утрам — встает невыспавшейся, вялой.

Девочке назначено 20 сеансов лечебного сна (электросон). После 10 сеансов стала веселее, активнее. После проведенного лечения чувство- вала себя отдохнувшей, охотно включалась в общую жизнь отделения, реже жаловалась на головные боли, наладился сон.

Из приведенных историй болезни видно, что клиническая картина ревматической церебрастении близка проявлениям травматической церебрастении и церебрастеническим состоя-ниям, при сензорной форме энцефалита и гриппозном энцефа-лите — наблюдаются те же жалобы на головные боли, голово-кружения, нарушения анализа и синтеза восприятий окружаю-щего мира и собственного тела, расстройства сна. Характерно для различных форм церебрастении и снижение работоспособ-ности в связи с быстрой утомляемостью, повышенной истощае-мостыо и слабостью побуждения к деятельности. Некоторые об-щие признаки отмечаются и в неврологической картине —асим-метрия лицевой иннервации, недостаточность конвергенции, нистагм, окулостатический феномен. Повышение внутричереп-ного давления — неустойчивость регуляции мозгового крово-обращения и ликвороциркуляции — типично не только для ревматической, но и для посттравматической и постэнцефалити-ческой церебрастении. Поэтому при отсутствии анамнестиче-

ских сведений о перенесенных заболеваниях дифференциальный диагноз может представить большие трудности.

Большое значение имеет тщательное соматическое обследо-вание больного, устанавливающее признаки той или другой формы ревматизма (состояние сердца и суставов, картина крови, температурные колебания). Однако клинические и лабораторные данные, необходимые для доказательства активного ревматического процесса, могут быть недостаточно выраженными, так как больные поступают в клинику обычно в межприступном периоде. Кроме того, нередко в анамнезе больных указывается, что, наряду с ревматизмом, имели место и другие инфекции и черепно-мозговая травма. В подобных случаях выделить ведущий патогенный фактор и установить этиологическую природу церебрастении можно только на основании тщательного анализа клинической картины нервно-психических расстройств.

В этих диагностически трудных случаях необходимо учитывать следующее.

1. При ревматической инфекции значительно чаще, чем при травматической и сензорной форме, отмечаются нарушения со стороны двигательной сферы ребенка (замедленность движений, некоторая скованность и наклонность к гиперки- незам).

2. Хотя нарушения анализа и синтеза восприятий окру-жающего мира и собственного тела наблюдаются при различ- ной этиологии церебрастенических состояний, все же при ревматических формах они отмечаются чаще, чем при трав-матических, и реже, чем при сензорной форме энцефалита.

3. Большое значение имеет и характер эмоциональных расстройств. При ревматической церебрастении преобладают депрессивные и депрессивно-дистимические состояния: тоскли-вость, тревога, предчувствие надвигающегося несчастья. Для травматической церебрастении наиболее характерна повышен-ная раздражительность, гневливость, наклонность к экспло-зивным реакциям. Беспричинные колебания настроения наблюдаются и при травматических формах. Однако клини- ческие проявления этих колебаний различны: у детей, стра-дающих ревматизмом, чаще возникают приступы тяжелой тоскливости с идеями самообвинения и мыслями о само- убийстве. При травматических формах клиническая кар- тина расстройства настроения имеет ряд особенностей, харак-терных для эпилептической дисфории. Наряду с депрессивны- ми и эйфорическими картинами отмечаются и дисфорические состояния с тенденцией во всем обвинять других.

4. Нарушение поведения при ревматической церебрастении наблюдается реже, чем при травматической, причем состояния апатии, вялости, угнетения при ревматизме чаще, чем явления расторможенности и повышение грубых влечений (при ревма-

тизме последние имеют место чаще у мальчиков школьного возраста).

5. Работоспособность более или менее резко нарушена при различных формах церебрастении. Для травматической и сен-сорной форм более характерна периодичность этих рас- стройств, тогда как при ревматической расстройства более постоянны и зависят от степени нагрузки. Нарушения памяти (главным образом словесной, названий собственных имен) при травматической церебрастении более резко выражены.

6. Повышенная реактивность на всякие неприятности, не-выносливость к эмоциональным вредностям также характерна для различных форм церебрастении. Но степень этой невынос-ливости и качественные особенности эмоциональной вредности неодинаковы при ревматических и травматических формах. Дети, страдающие ревматической церебрастенией, особенно невыносливы к устрашающим сценам и рассказам. У них чаще наблюдаются навязчивые страхи.

7. Расстройства ликворообращения и мозгового кровообра-щения в связи с нарушением центральной регуляции функций церебрально-сосудистого аппарата и вегетативной нервной системы при ревматической церебрастении наблю- дается так же как и при сензорной форме и травматической. Приступообразные головные боли с гипертензионными явле-ниями менее типичны для ревматических форм, расстройства же сна более упорны, чем при черепно-мозговых травмах.

Течение ревматической церебрастении в большинстве случаев при наличии правильного лечения благоприятно. Больные обычно выписываются в состоянии значительного улучшения. Однако хорошие результаты нередко бывают нестойкими; под влиянием новой инфекции (грипп, ангина) или при непосильной нагрузке в школе вновь наступает ухуд- шение.

Таким образом, затяжной характер ревматической церебрастении зависит не только от хронического течения ин-фекции, ее постепенного прогрессирования, но и от неправиль-ного режима, неблагоприятной обстановки, в которой живет ребенок. Последнее при затяжном течении церебрастении может обусловить возникновение другого, более сложного ва-рианта психических расстройств, а именно невротических и неврозаподобных синдромов.

Наиболее частой формой невротического состояния при ревматической церебрастении являются страхи. Дети боятся одиночества и темноты. Иногда страх бывает необъяснимым: больной не знает причины страха, все угрожает его благо-получию, волнует и вызывает предчувствие какого-то не- счастья. Нередко страх имеет определенное содержание, чаще всего опасение за свою жизнь и здоровье. Состояния стра- ха возникают обычно без видимой причины, приступообразно,

сопровождаются тоскливым настроением, обильными патоло- гическими ощущениями со стороны различных органов, чаще всего сердца. Иногда приступ страха возникает под влиянием каких-либо устрашающих сцен или рассказов.

Так, у одной девочки после того, как в трамвае она была свидетельни- цей смерти человека, наступило длительное состояние страха смерти. Во время приступа больная никому не доверяет, считает, что ее плохо лечат, находится в состоянии тревожного возбуждения и тоскливости, плачет. Эти приступы повторяются ежедневно к вечеру, сопровождаются обильны- ми вегетативными расстройствами, ощущением озноба, сухостью во рту, сердцебиением, одышкой, парестезиями. Иногда и вне приступа страха остается тревога за свою жизнь, боязнь заболеть, возникает стойкий ипо-хондрический синдром.

У детей тревожно-мнительного склада, страдающих ревма-тической церебрастенией, под влиянием незначительных психогенных вредностей могут возникнуть и навязчивые страхи — фобии.

Как и при неврозе навязчивых состояний, эти страхи сопровождаются тяжелым угнетающим аффектом. У больного есть сознание чуждости данного переживания, стремление бороться с патологическим состоянием. Однако, в отличие от невроза навязчивых состояний, при затяжной ревматической церебрастении в дальнейшем (иногда очень скоро) эмоцио-нальная насыщенность навязчивого состояния становится постепенно менее яркой. Эти состояния бывает трудно отграни-чить от явлений насильственности, которые так часто наблю-даются у больных. Однако при своевременном распознавании и лечении навязчивые состояния все же могут быть постепенно ликвидированы.

К числу невротических реакций, возникающих на фоне ревматической церебрастении, относятся также и истериче-ские. Возникновению этих реакций способствует повышенная внушаемость и самовнушаемость этих больных. Они легко «заражаются» от других больных, находят у себя их же бо-лезненные симптомы. Под влиянием неприятного аффекта, чаще всего обиды в связи с невыполненным желанием, у них возникают так называемые аффектогенные припадки с потерей тонуса, обильными выразительными движениями, смехом. Иногда такие приступы возникают в связи с желанием при- влечь к себе внимание окружающего персонала и больных. Характерным для больных является также резкая неустойчи-вость настроения и большая реактивная лабильность. Незна-чительная причина вызывает у этих детей приступы насиль-ственного смеха, сменяющегося насильственным плачем.

Наряду с невротическими реакциями, возникающими под влиянием психогенных факторов, у детей, страдающих ревма-тической церебрастенией, могут возникнуть и другие синдро- мы, лишь внешне сходные с невротическими, в основе кото- рых лежат более грубые нарушения кортикальной динамики.

Их правильнее назвать неврозоподобными синдрома-ми, ибо их клиническая картина отличается от невротического наличием каких-то дополнительных компонентов, отображаю-щих более грубый характер страдания. Страхи за жизнь и здоровье сопровождаются более резко выраженными патоло-гическими ощущениями, нередко явлениями деперсонализации и дереализации. При дальнейшем затяжном течении болезни одновременно с приступами страха иногда наступает наруше- ние сознания (сумеречные состояния). Истерический припадок протекает с более глубокой потерей сознания, резкими нару-шениями тонуса. Наблюдавшиеся во время припадка патоло-гические выразительные движения бывают более однотипными.

Грань между навязчивыми и насильственными движениями становится еще менее резкой. Больные медлительны, движе- ния их скованы. В дальнейшем течении синдрома наблюдают- ся сложные автоматизмы на фоне измененного сознания, на-поминающие эпилептиформные приступы.

Иллюстрацией может служить следующая история болезни.

Больная 15 лет. Страдает ревматической инфекцией в течение послед- них пяти лет. По поводу острых ревматических атак неоднократно лечи- лась в педиатрических стационарах (диагноз — ревматизм, сердеч- но-суставная форма, эндокардит с поражением митрального клапана).

После первого приступа ревматической инфекции девочка стала жа- ловаться на головную боль, общую слабость, вялость, ощущение сетки и тумана в глазах, повышенную утомляемость. Временами появлялись какие-то непроизвольные движения, «вздрагивания» во всем теле. Все эти жалобы стали особенно упорными после последней ревматической атаки, имевшей место за несколько месяцев до поступления в клинику. Девочка стала жаловаться на затруднения в дыхании. Временами возникали при- ступы страха близкой смерти, отказывалась вставать, хотя соматическое состояние ее в это время было вполне удовлетворительным и отнюдь не соответствовало ее жалобам. Временами отказывалась ходить в течение нескольких дней, мотивируя тем, что у нее отнялись руки и ноги (объек- тивных данных для этих жалоб не было).

За время наблюдения девочки в клинике (в течение 3 месяцев) отме- чаются периодические колебания настроения — то раздражительности и тоскливости, то вялости и апатии. Временами становится хмурой, напря- женной, раздражительной, жалуется на боль в сердце, суставах, голово- кружение и двоение в глазах. В эти периоды чаще конфликты с детьми. Сама больная отмечает, что у нее бывают периоды, когда меняется отно- шение к окружающим: «Никого не хочу видеть, лучше жить в лесу, чем дома», упрекает всех, что к ней плохо относятся. При неприятных пере- живаниях дает истерическую реакцию в форме подергивания во всем теле. Жалуется, что ей не верят, считают ее притворщицей.

Написала письмо лечащему врачу, в котором подробно описывает свои патологические ощущения во время приступа страха: «ужасно болела спина, казалось, что меня поджаривали на сковороде, эта боль доходила до самого сердца и живота. Болели нопи, болели глаза, шея, была ужасная слабость, я хотела читать, но тут же уставала, хотела подняться, но не хватало сил, хотела уснуть, но не могла уснуть из-за боли».

Отмечает у себя особые приступы: «Нападает иногда такое, что не- возможно преодолеть себя и тогда я становлюсь какой-то глупой, не пони- маю что делаю, не соображаю, ношусь, бегаю, смеюсь без причины, и когда меня начнут упрекать в этом, я делаюсь безразличной, устанавли-

наюсь в одну какую-нибудь точку. Уже ничто меня не может разозлить. В такие минуты или минуты веселья у меня начинают вылетать изо рта всякие фразы; когда до меня дотрагиваются, меня начинает дергать стано- вится неприятно».

За время пребывания в стационаре у больной появились своеобразные припадочные состояния. Они возникали под влиянием всяких неприятных раздражителей. Так, например, после конфликта с мальчиком во время школьных занятий девочка сразу опустила голову, было тоническое напря- жение мышц тела, гиперемия лица, глаза несколько закатила кверху из- редка отмечались подергивания в мышцах рук и ног. Реакция зрачков на свет была сохранена. Такие же припадки отмечались и дома: после заме- чания отца упала на кровать, была в полузабытьи, извивалась в кровати, лежала лицом к стенке, пульс был учащен, затем уснула. Через 20 минут наступили клоничесиие судороги.

В представленной истории болезни обращает внимание динамичность клинических проявлений, смена различных син-дромов на разных стадиях болезни. Если на ранней стадии преобладали астенические и неврозоподобные, то в дальней- шем уже возникли истероформные, эпилептиформные синдро- мы

В более поздних стадиях болезни и при более тяжело про-текающем ревматизме возникают и более выраженные формы нервно-психических расстройств, а именно: эпилептиче-ские и эпилептиформные синдромы.

Среди наших клинических наблюдений они составляют при-мерно 10%. Наблюдаются различные формы эпилепти- ческих приступов: большой судорожный припадок, малый припадок и различные атипичные припадки, в которых может отсутствовать любая фаза эпилептического припадка.

Одной из особенностей эпилептических проявлений при ревматизме является сочетание припадочных состояний аффек-тогенной природы (истероформных) с выраженными формами органических эпилептических припадков. Аффектогенные припадки возникают у этих больных под влиянием неприят- ных аффектов, страха, обиды, ревности, а иногда и без ви- димой внешней причины. В картине аффектогенного припадка часто преобладают выразительные движения. Эпилептические припадки органического типа на первых этапах болезни также могут возникнуть в связи с волнением. У одной из наших больных первый припадок наблюдался после того как в ее присутствии возникли припадки у других больных.

Наряду с отдельными эпилептическими припадками, на-блюдаются также серии припадков, в отдельных случаях — и эпилептический статус. Однако прогноз у этих больных более благоприятен, чем при обычной эпилепсии. В этом отношении они подобны эпилептическим статусам, наблюдавшимся на фо- не врожденной гидроцефалии, описанным Е. С. Гребельской.

Развитие эпилептических припадков, по наблюдениям на- шей клиники (В. Я. Деянов), часто характеризуется опреде-ленной последовательностью: вначале припадки имеют харак-

тер обмороков с вазо-вегетативными явлениями. У одной больной вначале наблюдались припадки с тошнотой и легки- ми судорожными подергиваниями конечностей, с неполной по-терей тонуса. Затем длительность припадков возрастала, по- теря сознания становилась более глубокой, эпилептические приступы — более полиморфными.

Характерные для эпилепсии изменения характера и мыш-ления возникают далеко не у всех больных и являются более поздними симптомами. У одной из наших больных после двух лет припадочных состояний, вначале имевших сходство с исте-рическими, в течение года окончательно установился тип большого судорожного припадка с полной потерей сознания.

Приведем клинический пример.

Девушка 16 лет. В семейном анамнезе указание на ревматизм у ряда членов семьи. Девочка родилась и развилась нормально. В детстве пере- несла ряд инфекций: корь, скарлатину, краснуху, частые ангины. В детском саду и школе считалась спокойной, уживчивой, активной, веселой, жизне- радостной. Училась хорошо. С 9-летнего возраста появились боли в конеч- ностях. В возрасте 12 лет установлен ревмокардит. В это же время нача- лись малые эпилептические припадки (легкие судорожные подергивания конечностей без потери тонуса), расстройства настроения, беспричинная тоска, раздражительность злобность.

При поступлении в клинику мало инициативна, обидчива, легко пла- чет, жалуется на расстройство настроения. Припадки (раз в 3 дня) чаще наблюдаются после волнения, физического перенапряжения, перегрева на солнце; длятся они одну минуту, сопровождаются энурезом, прикусом языка, пеной изо рта, клоничесними судорогами конечностей. После при- падка сонливости нет. Наряду с припадками, отмечались короткие присту- пы нарушения анализа и синтеза восприятий окружающего мира. Пред- меты кажутся уменьшенными и далеко расположенными, перед глазами — точки.

Со стороны нервной системы отмечается анизокория, правый зрачок шире; недостаточность конвергенции. Брюшные рефлексы отсутствуют, коленные — неравномерны. Дрожание пальцев рук. Глазное дно — изви- листые сосуды слева. Со стороны сердца приглушенные тоны. Систоличе- ский шум на верхушке.

К группе более тяжелых нервно-психических расстройств относятся также синдромы, связанные с более или менее гру-быми нарушениями интеллектуальной деятельности и поведе-ния. Эти клинические варианты можно назвать «рев-матической церебропатией» (по аналогии с «травматической церебропатией»).

Они имеют место при ревматических энцефалитах, при длительном течении ревматизма, а нередко — при наличии и других дополнительных факторов (инфекции и травмы). Ха-рактерным для этого к