I. Синдромы патологического фантазирования

Синдром .патологического фантазирования наблюдается в детском возрасте при различных болезненных процессах и со-стояниях. Частота синдрома патологической фантастики в клинике психических расстройств у детей объясняется отме-ченными выше физиологическими особенностями высшей нервной деятельности ребенка

Преобладание первой сигнальной системы над второй, яркость воображения, живая деятельность фантазии при от- носительной слабости абстрактного логического мышления особенно типичны для детей преддошкольного и дошкольного периодов. Только со школьного возраста абстрактное мышле- ние начинает приобретать больший удельный вес и все же в этом периоде оно не достигает такого развития, как у взрослых.

Фантазия занимает большое место в деятельности здорового ребенка младшего возраста (дошкольного периода). Творческая фантазия является обязательным компонентом игровой деятельности ребенка. Он легко пере-воплощается соответственно своей фантазии. Предметам окружающего мира дети легко приписывают необычные свойства, наделяют их необыч- ными качествами, одушевляют. Ребенок легко создает себе иллюзорных участников игры и играет с ними, как с настоящими, наделяет окружаю- щие его предметы различными качествами, соответственно задачам его игры «палка — это лошадь», «стул — вагон» и т. д. Дети нередко прояв- ляют склонность к вымыслам, чрезмерному фантазированию.

Параллельно с диференциацией второй сигнальной систе- мы у детей школьного возраста такая склонность к фантасти-ческим построениям несколько уменьшается по мере развития логического мышления. Наличие этой склонности у детей старшего школьного возраста и подростков свидетельствует обычно о какой-то задержке на более раннем этапе развития. Чрезмерное фантазирование наблюдается у детей, характери-зующихся некоторой «детскостью» психики, повышенной внушаемостью, неустойчивостью. Чрезмерное фантазирование наблюдается иногда в картине патологических реакций у подростков в пубертатном периоде. Гораздо чаще оно отме-чается у психопатических субъектов, характеризующихся резко выраженной неустойчивостью поведения, неспособностью к длительному напряжению, повышенной жаждой все

новых впечатлений. В содержании патологической фантазии у этих детей можно отметить неосуществляемые желания и стремления подростка.

Патологическая фантастика, в отличие от фантазии здо- ровых детей младшего возраста, характеризуется и рядом качественных особенностей; это особенности не только в со-держании фантазии, но и в отношении больного ребенка к своим вымыслам, в степени прочности его связей с реальным миром. Следует указать, что у здорового ребенка грань меж- ду реальным и фантастическим не исчезает полностью (хотя она не такая резкая, как у взрослого). Характерной особенностью фантазии здорового ребенка является то, что она тесно связана с окружающим реальным миром и питает- ся полученным опытом действительности. Хотя дети легко переключаются в мир своих фантазий, одушевляют окружаю- щий мир, легко создают иллюзию и в течение короткого пе- риода верят в свои фантастические вымыслы, но в то же время восприятие действительности остается правильным. Ребенок может разграничить настоящее от воображаемого, настоящую лошадь от палки и часто говорит «как будто лошадь». Переход от фантастического к реальному у ребенка нетруден. Закончив игру, он легко переключается на реаль- ную действительность.

Совершенно другие соотношения имеют место у больных детей с синдромом патологической фантастики. Ребенок, больной шизофренией, весь поглощен своей патологической продукцией и все больше теряет связь с реальным миром. Он, как справедливо пишет Т. П. Симеон, «гость в реальном мире».

Патологические фантазии у детей, страдающих вяло про-текающей формой шизофрении, были описаны под названием «бредоподобных» и «аутистических» фантазий Т. П. Симсон, 3. Н. Ушаковой, М. П. Кононовой, К. А. Новлянской и В. Н. Мамцевой. Подробнее на этих особенностях мы оста-новимся в лекции, посвященной описанию бреда у детей.

Истинные галлюцинации

Истинные галлюцинации у детей также имеют некоторые возрастные особенности. Ряд авторов (В. А. Ги-ляровский, Т. П. Симсон, С. П. Рончевский и В. В. Скаль- ская, Г. Е. Сухарева, 3. В. Косенко и др.) отмечают преоб-ладание зрительных галлюцинаций у детей, особенно в дошкольном и младшем школьном возрастах, при шизофрении, т. е. заболевании, при котором у взрослых преобладают слу-ховые галлюцинации. Кроме зрительных галлюцинаций, у детей наблюдаются и тактильные, слуховые, реже обо-нятельные, вкусовые. У больных старшего школьного и под-

росткового возраста отмечаются все виды галлюцинаций, как и у взрослых.

Характер и содержание галлюцинаций зависят от нозоло-гических особенностей самого психического заболевания. Чаще всего галлюцинации наблюдаются при инфекциях и интокси-кациях.

При психозах инфекционно-токсического происхождения галлюцинации обычно развиваются на фоне помраченного (делириозного или онероидного) сознания и бывают различ- ных видов (зрительные, слуховые, обонятельные, тактиль- ные); они отличаются образностью и яркостью. Больные видят образы (чаще всего животных, насекомых, страшных людей) со всеми признаками живых существ. Образы неред- ко носят фантастический характер, .страшных чудовищ. Иног- да имеют место быстро сменяющиеся сцены, по отношению к которым больной остается зрителем.

При слуховых галлюцинациях больной слышит голоса, ко-торые его зовут, иногда испытывает обонятельные и вкусовые обманы чувств.

Все эти обманы восприятия динамичны, они всегда имеют к больному какое-то отношение — его зовут, набрасываются на него, он прячется от них, ищет помощи у взрослых. Таким образом, в связи с обманами чувств меняется поведение больного, иногда возникают нестойкие бредовые идеи.

Такие яркие, образные галлюцинации могут наблюдаться у детей не только при инфекциях и интоксикациях, но и при других психических заболеваниях (травматические психозы, циркулярно и периодически протекающие психозы, шизофре-ния, эпилепсия).

Установить характер галлюцинаций в зависи-мости от нозологической природы болезни у детей значительно труднее, чем у взрослых, так как у них при различных заболеваниях преобладают зрительные гал-люцинации. Тем не менее некоторые особенности при раз-личных нозологических формах наблюдаются и у детей.

Так, при шизофрении больные часто видят не цельные фигуры, а части их (одни страшные глаза человека, его серд- це или руку, которая манит к себе). Т. П. Симсон описывает девочку 5½ лет, страдающую шизофренией, которая видит под кроватью страшную голову на маленьких ножках. При вяло протекающей форме шизофрении у детей старшего воз-раста преобладают слуховые галлюцинации, которые носят характер одиночных и элементарных обманов чувств: стуки, оклики по имени, реже галлюцинации обоняния.

При затяжных ревматических психозах так- же нередко наблюдается преобладание слуховых обманов, которые принимают иногда характер императивных галлюци-наций. Голоса принуждают больного к тем или иным дей-

ствиям. Девочка 14 лет слышит один и тот же голос: «Лида, повесься». Девочке 12 лет голос многократно повторяет «Нина, удавись». Она отвечает ему с раздражением «Удавись сам». Вербальный галлюциноз, хотя и значительно реже, чем у взрослых, иногда наблюдается и у детей (так же как и у взрослых) при затяжных ревматических и при сифилитиче- ских поздних травматических психюзах.

Невыраженные, стертые формы вербального галлюциноза могут иметь место и при других заболеваниях с ограничен- ными арахноидитами, эндартериитами в коре больших полу-шарий, а также при шизофрении, развившейся после присту- па ревматической инфекции. Характерным для этих форм (в отличие от затяжных ревматических психозов), по нашим наблюдениям, является расщепление галлюцинаторных обра- зов. Два голоса обсуждают поведение больной по-разному: один хвалит, другой порицает, один рекомендует покушать, чтобы лучше заниматься, другой запрещает есть.

При эпилепсии галлюцинации могут возникать как аура перед судорожным припадком и во время сумеречного состояния. В первом случае галлюцинации обычно однооб- разны. Больной видит одни и те же фигуры, слышит опреде-ленные слова. Часто наблюдаются галлюцинации обоняния и вкуса («запах гречневой каши», «металлический вкус во рту»). Во время сумеречного состояния галлюцинации более разнообразны (устрашающие образы, огонь, пожары).

При медленно протекающих энцефалитах у детей можно наблюдать различные виды галлюцинаций — зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые; они могут быть единичными, но чаще бывают множественными. В по-следнем случае отдельные фигуры воспринимаются часто в уменьшенном размере. Характерны для этих форм тактиль- ные галлюцинации: больной ощущает зуд под, кожей, полза- ние насекомых. В хронической стадии эпидемического энцефалита отмечаются ночные эпизоды с обильными гал-люцинациями различных органов чувств. Больные видят фантастические сцены, испытывают патологические ощущения в различных внутренних органах, «проходит электрический ток». Такие галлюцинации могут быть названы интероцептивными.

Характер галлюцинаций при том или другом психическом заболевании зависит также и от степени остроты начала болезни. При более остро начинающейся шизофрении не только у детей, но и у подростков преобладают зрительные галлюцинации.

З. В. Косенко, изучавшая в нашей клинике особенности зрительных галлюцинаций при подростковой шизофрении, установила, что у детей-подростков, страдающих остро про-текающей формой шизофрении, зрительные обманы преоб-ладают (хотя здесь наблюдаются все виды галлюцинаторных

явлений: зрительные, слуховые, обонятельные и кинестетиче-ские); все обманы чувств отличаются значительной отчетли-востью и большей частью устрашающим и неприятным содер-жанием (мелкие и крупные животные, страшные люди, крысы, вши, пауки, тараканы, лилипуты, бесчисленные толпы народа, маленькие людишки, карлики, уроды). Все эти обра- зы чрезвычайно ярки и реальны. Так, например, один боль- ной увидел обезьяну и хотел с ней поиграть, настолько она была реальна. Поведение больных обычно соответствует устрашающему содержанию галлюцинаций, они прячутся в подушку, вскакивают, беспокойны, беспомощны, в ужасе от-брасывают что-то, отталкивают кого-то, грозят, плачут.

В группе вяло протекающих форм у больных преоблада- ют одиночные слуховые обманы восприятия, обильных зри-тельных галлюцинаций не наблюдается. Обманы восприятий нестойки, эпизодичны, кратковременны.

Псевдогаллюцинации

Псевдогаллюцинации также нередкое явление в клинике психических расстройств у детей и подростков. Они могут наблюдаться у неустойчивых, впечатлительных детей с повышенной внушаемостью и при отсутствии каких- либо проявлений психоза. Чаще всего они имеют место в ве-черние часы перед засыпанием (гипнагогические галлюци-нации) либо когда ребенок утомлен.

У больных детей фоном для возникновения псевдогаллю-цинаций чаще всего служат сновидные онероидные состоя- ния. Из отдельных видов псевдогаллюцинаций более частыми являются зрительные и слуховые. Дети видят разнообразные сцены из прошлой жизни, из прочитанных сказок, школьных впечатлений; больной чувствует себя участником разверты-вающихся событий, но сам остается неподвижным. В этом отношении онероидные состояния с псевдогаллюцинациями близки к сновидениям. Нередко сцены носят последователь- ный связный характер. Так, например, больной рассказывает, что его затаскивают в берлогу к медведям, там он видит оленей, тюленей, как в зоопарке, и он убегает от них. Далее он встречает змей, которые зовут других зверей, больной повелевает ими.

Псевдогаллюцинации на фоне стероидных состояний у детей, стра- дающих туберкулезным менингитом, описываются М. И. Лапидесом сле- дующим образом: «Сознание нарушено нерезко, больной напоминает ребенка, ушедшего в мечты; при обращении к нему с вопросом он возвра- щается в реальную обстановку и дает правильный ответ. Несмотря на аффективно насыщенные переживания, больной лежит совершенно спокой- но в постели и не делает попытки подняться. О переживаниях ребенка можно судить по его выразительной мимике. Он улыбается, хмурится, иногда лицо принимает испуганное выражение. Обманы восприятий глав-

ным образом в форме зрительных видений, иногда присоединяются и слу- ховые. Обманы восприятия у этих больных подвижны, отличаются пластичностью и носят чувственный характер. Ребенок говорит: ''„За стеной растет береза”, „За стеной ходят демонстранты с флагами”. Обманы восприятия обычно связаны с какой-либо целой ситуацией; ха-рактеризуются отсутствием проекции в зрительное или слуховое объектив- ное пространство».

Частота псевдогаллюцинаций находится в некоторой зави-симости от нозологической, природы болезни, интенсивности и остроты ее течения. Чаще и в более выраженной форме псевдогаллюцинации наблюдаются при затяжных инфекционно-токсических про-цессах, при энцефалитах с хроническим ха-рактером течения, при туберкулезном менин-гите (в той стадии болезни, когда процесс принял менее интенсивный характер), при депрессивных состояниях цир-кулярного психоза.

Псевдогаллюцинации также встречаются нередко и при шизофрении, особенно при кататонических синдромах, протекающих на фоне онероидного сознания. По выздоровле- нии больные рассказывают, что они находились в каком-то межпланетном пространстве, видели страшные лица, все ок-ружающие казались врагами и т. д.

Особенно яркие и обильные псевдогаллюцинации наблю-даются у больных во время остро начавшегося приступа, при шизофрении, начавшейся в непосредственной связи с инфек-цией (ревматизм, малярия, грипп и др.). По окончании при- ступа дети и подростки рассказывают, что они видели толпы людей, которые ходят кругом, они слышали их разнообраз- ные голоса. Иногда эти картины, содержание которых связа- но с прочитанными книгами, принимают сценоподобный характер. Мальчик 15 лет во время острого приступа шизо-френии шепчет: «Вот Робинзон и красноармейцы какие-то, почему-то они без спроса сюда пришли, а вот их вожатый» и т. д.

Некоторые из более старших подростков в какой-то мере различают свои псевдогаллюцинации от истинных галлюци-наций. Так, девочка 15 лет, заболевшая психозом после при-ступа суставного ревматизма, рассказывает о своих обманах чувств: «Перед сном мне стало казаться, что за столом сидит человек, который что-то пишет или читает. Сначала я была довольна, меня брало детское любопытство, посмотрю, что он делает. Потом я не могла уже от него отвязаться, он мне внушал нехорошие мысли, показывал картины». На вопрос, какие это картины, больная отказывается отвечать, говорит лишь «гадкие» (повидимому, сексуального характера). Боль- ная знает, что эти картины не имеют объективной реално- сти. Это яркие видения, которые видит только она, другие

больные их не видят. «Я не верила этим странным фанта- зиям, — говорит она, — но не могла отвязаться. Этот муж- чина действовал так, чтобы трепать мне нервы». В дальней- шем у этой больной полностью теряется критика к своим болезненным переживаниям, возникают бредовые идеи воз-действия.

Распознавание галлюцинаций и псевдогаллюцинаций у де- тей труднее, чем у взрослых. Диагноз облегчается тем, что галлюцинации у ребенка всегда связаны с более ярким аф-фектом, вполне овладевают всем его вниманием в данный, момент. Мимика ребенка, его взгляд, поза, движения отобра-жают содержание галлюцинаций, их аффективную окраску. Он то ужасается и плачет, то радуется, смеется. В момент возникновения истинной галлюцинации он весь поглощен обманом восприятия, что-то шепчет про себя, кого-то гонит, от кого-то обороняется, иногда прячется в страхе под кро- вать. Еще труднее установить наличие псевдогаллюцинаций у детей и отграничить их от патологического фантазиро- вания.

Наблюдая динамику патологического фантазирования у детей, страдающих шизофренией, можно нередко отметить, что патологическая фантастика в дальнейшем сочетается с псевдогаллюцинациями. В то же время подтверждаются ука-зания В. X. Кандинского, что между патологической фанта-стикой и псевдогаллюцинированием наблюдаются существен- ные различия. Псевдогаллюцинации, по В. X. Кандинскому, отличаются «от воспроизведенных чувственных представле- ний их независимостью от воли, навязчивостью, закончен- ностью псевдогаллюцинаторных образов».

Различие между патологическим фантазированием и псев-догаллюцинированием иногда улавливается и самим боль- ным. Иллюстрацией к сказанному может служить следующая история болезни.

Девочка 14 лет резко отличалась от других детей своим поведением: была капризна, с детьми не играла, любила бродить одна; в то же время была пуглива — если ее бранили, сразу падала и ползала. Всегда с трудом привыкала к новой обстановке. Училась хорошо (до 8-го класса). Лет с 12 стала жаловаться, что ей скучно, просила купить ей «умного шута». С раннего детства нарушен сон, иногда не засыпала до часа ночи.

Наклонность к фантазии стала отмечаться очень рано. С 4 лет, преж- де чем заснуть, долго что-то шептала. Утром при пробуждении продолжа- ла шептать. По рассказам больной, в 10-летнем возрасте после ссоры с родными она вышла во двор и стала мысленно высказывать обиду, думала о своей жизни. Она представляла себе девочек своего класса, вспоминала их лица и мысленно уменьшала их до размеров кукол. С этого времени началась фантазия «класс». Утром и вечером она жила в мире выдуманных ею девочек-кукол, «класса». Они жили во дворе, каждая имела свой дом, занимались в своем классе, -во дворе для катания имели горку. Сама до размера кукол не уменьшалась, но могла входить в их маленькие дома и была матерью одной куклы. Особенно ясно видела свой «класс» перед засыпанием и ночью, когда не спала. Каждый день

утром и вечером воображение было занято созданным ею миром, а днем она жила обычной жизнью, готовила уроки, ходила в школу.

Форма ее фантазии до 6-го класса почти не изменялась, в 12-летнем возрасте «куклы» исчезли, появились новые видения. Она называла их «вечерние зрительные». Теперь сама девочка является участницей пере- живания, представляет себя в «вечерних зрительных» летчицей-героиней. Лежа в постели перед сном с открытыми глазами совершенно ясно видит себя в полете, сидит в самолете без штурмана. Вдруг выходит из кабины человек, она в него стреляет, человек падает, попадает в ящик с бензи- ном, самолет взрывается, и она прыгает в сено. Такие зрительные обманы иногда возникали ночью. Проснувшись среди ночи, девочка не сразу возвращается к действительности. Сначала появляются «зрительные», потом назойливые мысли. Утром снова назойливые мысли и разговоры вслух со знакомыми лицами, которых не видит, но чувствует их присут- ствие. Назойливые мысли мешают слушать объяснение учителя.

Затем появляются перед сном истинные зрительные галлюцинации и слуховые псевдогаллюцинации. К ней приходят мертвецы, когда она, ложась спать, закрывает глаза, внутренне слышит, как они с ней гово- рят, зовут, тянут за собой.

В отделении девочка ни с кем не общается, сидит одна или ходит, заложив руки в карманы; подозрительна, тревожна, не терпит прикоснове- ния к себе; считает, что взглядом читают ее мысль, делают ее сумасшед- шей. Утверждает, что и она может читать мысли других. Ей известно все, что должно случиться, высказывает идеи преследования и отравления (история болезни из работы В. Н. Мамцевой).

На примере этой и ряде других наших больных оправды-вается отмеченная В. X. Кандинским дальнейшая эволюция псевдогаллюцинаций в выраженный синдром психического автоматизма — чувства овладения, внутреннего раскрытия, идеи воздействия.

Из представленных данных явствует клиническое различие галлюцинаторных состояний. Патофизиологические механизмы их также различны. И. П. Павлов обратил внимание, что лежащая в основе галлюцинаций инертность раздражительного процесса может концентрироваться «в раз- ных инстанциях коры», то в клетках первой сигнальной си- стемы (непосредственно воспринимающих раздражения), то второй. Он также подчеркнул, что инертность возбуждения «в обеих инстанциях в различных степенях интенсивности: раз на уровне представлений, в другой — доводя интенсивность до силы реальных ощущений (галлюцинаций)». Клиническими наблюдениями устанавливается сложность происхождения галлюцинаций: наличие очага инертного возбуждения еще не-достаточно, необходимо торможение коры (сонное торможе- ние). Галлюцинации легче возникают в промежуточных со-стояниях между бодрствованием и сном (по данным Е. А. По-пова, при состояниях торможения коры в парадоксальной и уравнительной фазах).

Л е к ц и я 7