II. Роль возрастных особенностей в формировании клинической картины болезни

Значительно большее значение принадлежит возрастному фактору в формировании клинической карти- ны болезни.

С. С. Корсаков писал: «Всякий возраст обусловливает особую для каждого периода жизни неустойчивость и рани-мость, вследствие чего, с одной стороны, болезненные явле- ния вызываются причинами, особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой — и картина болезни изменяется соответственно возрасту».

Данные детской клиники устанавливают, что клиническая картина одного и того же психического заболевания у ре- бенка и у взрослого различна; в то же время она имеет все черты, более или менее специфичные для данной нозологиче-ской формы. Поэтому, несмотря на все возрастные различия клинической картины, основные признаки за-болеваний (например, ревматического или гриппозного энцефалита, сифилиса мозга или прогрессивного паралича) наблюдаются и у детей.

Естественно возникает вопрос, на чем зиждется сходство и различие клинической картины заболевания у больных раз- ного возраста. Чтобы подойти к разрешению этого вопроса, считаем нужным напомнить основные положения эволюцион- но-биологической концепции о развитии болезни.

Если учесть, что в патогенезе болезни, наряду с деструк-тивными явлениями, вызванными патологическим процессом в собственном смысле слова, действуют и физиологические защитные механизмы, то станет понятным, что возрастная изменчивость клинической картины болезни определяется главным образом различной организацией физиологических мер защиты у ребенка и у взрослого.

При относительном несовершенстве функции коры, ее выс-ших отделов у ребенка большую роль, чем у взрослых, иг- рает подкорковая форма нервной регуляции. Корковый кон- троль над деятельностью внутренних органов у детей менее устойчив. Также еще недостаточно устойчиво тормозящее и регулирующее влияние коры над деятельностью вегетативной и эндокринной систем. Функции последних чаще, чем у взро- слых, принимают автономный характер. Это находит свое

отражение в большой лабильности обмена веществ у детей, в неустойчивости вегетативных реакций, в относительно час- то встречающемся нарушении терморегуляции (повышение температуры центрального происхождения) и др.

Наряду с перечисленными особенностями возрастной ре-активности, которые можно было бы расценить как негатив- ные, существует ряд и других, позитивных, наличие которых объясняется высокой пластичностью нервной системы в мо- лодом организме.

Возрастными особенностями ребенка определяется не толь- ко характер реакции нервной системы на болезнетвор- ное воздействие, но и тип развития болезненных механиз- мов и форма компенсации нанесенного ущерба. Это находит свое отражение в изменчивости клинической картины одной и той же болезни на различных этапах развития ребенка. В картине болезни, наряду с основными признаками, наблю-дается и ряд других синдромов, отображающих не столько особенности нозологической природы болезни, сколько осо- бый тип реагирования нервной системы, характерный для дан-ной возрастной фазы развития ребенка. Эти признаки можно назвать преимущественными синдромами детского возраста.

Для того чтобы понять корни возникновения этих «пре-имущественных» возрастных синдромов, необходимо учесть прежде всего физиологические особенности высшей нервной деятельности ребенка.

Первые исследования условных рефлексов у детей были поставлены Н. И. Красногорским в детской больнице К. А. Раухфуса .в 1907 г.

Для изучения условных и безусловных рефлексов Н. И. Красногор- ский применял секреты слюнных желез, двигательные, пищевые и оборо-нительные реакции.

В 1917 г. А. Г. Иванов-Смоленский стал изучать условные рефлексы у детей при помощи предложенной им рече-двигательной методики. Ему удалось получить ценные факты о взаимоотношении второй и первой сигнальных систем у детей в различные возрастные периоды и при различ- ных состояниях.

Изучение высшей нервной деятельности у детей раннего возраста в последние годы ведется также Н. И. Касаткиным в Институте педиат- рии АМН СССР в лаборатории М. Н. Щелованова.

Данные об онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка, полу- ченные путем условнорефлекторного метода, показали, что особенностью условных рефлексов у детей является быстрота их образования и высо- кая стабильность. У нормальных детей обычно достаточно от 2 до 10 раз сочетать действие какого-либо раздражителя с безусловным двигательным рефлексом, чтобы этот ранее индифферентный раздражитель превратился в условный и начал вызывать двигательный акт. Новообразованный условный рефлекс существует у нормальных детей долгое время, однако в любой момент он может быть угашен и снова восстановлен.

А. Г. Иванов-Смоленский и его ученики изучали онтогенез корковой динамики человека, исследуя условнорефлекторную деятельность у детей различного возраста, и показали, что образование простой условной связи у детей всех возрастных групп происходит довольно быстро и тем быст- рее, чем меньше возраст.

Несколько уклоняется от этой закономерности лишь пубертатный воз- раст, когда отмечается значительное нарушение правильного взаимодей- ствия раздражительного и тормозного процессов (Р. М. Пэн). Сопоставляя экспериментальные данные, полученные при изучении особенностей различных форм кортикального торможения, А. Г. Иванов-Смоленский при- ходит к заключению, что при неуклонно прогрессирующем развитии про- цессов активного торможения, по мере подъема по ступеням онтогенети- ческой лестницы, яркость явлений пассивного торможения все более ослабевает.

Из приведенных литературных данных следует, что дина- мика нервных процессов в коре больших полушарий, процес- сы их иррадиации и концентрации у детей различны. Для периода новорожденности характерна слабая функциональная активность коры больших полушарий, пониженная возбуди-мость. В грудном возрасте активность коры повышается, но наблюдается повышенная иррадиация как раздражительного, так и тормозного процесса.

В течение дальнейшего развития происходит постепенное совершенствование коры больших полушарий, повышение ее тормозящих, регулирующих и контролирующих функций и постепенно развивается процесс активного торможения. Од-нако еще и в дошкольном возрасте отмечается повышенная иррадиация нервных процессов. С началом школьного перио- да все большее значение приобретает нарастающая параллель-но с возрастом роль второй сигнальной системы.

Данными об онтогенезе высшей нервной деятельности ре-бенка определяется и возрастная изменчивость клинической картины, преобладание в ней тех или других синдромов.

Так, например, часто наблюдающиеся у детей младенче- ского и младшего возраста судорожные состояния объясняются повышенной иррадиацией раздражительного процесса, а также особенностями мозгового метаболизма. По-вышенная судорожная готовность обусловливается особенно-стями обмена веществ в данном возрасте: лабильность каль-циевого обмена, повышенное содержание воды в тканях мозга, а также наклонность к расстройствам питания и диатезам.

Судорожные состояния отмечаются у детей при инфекци- ях, интоксикациях, пищевых отравлениях и физических трав-мах. Иногда обычные физиологические раздражители как внешней, так и внутренней среды организма приобретают для ребенка значение сверхсильных раздражителей и об-условливают возникновение судорог (так, например, у детей младшего возраста судорожные припадки возникают при резком звуке).

Наряду с большими судорожными припадками в младшем возрасте часто встречаются также различные формы атипич- ных, рудиментарных эпилептиформных приступов и малые припадки. Последние особенно характерны для дошколь- ного возраста.

Повышенной иррадиацией тормозного процесса объясняет- ся также то, что у детей при пониженной возбудимости ко- ры полушарий легко наступает сон. У детей младшего воз- раста при инфекциях и интоксикациях расстройства сознания (начиная от грубых форм полного выключения сознания и кончая легкими формами оглушенного сознания) наблюдаются сравнительно чаще, чем у взрослых.

Слабостью коркового контроля обусловливается и другая особенность клинической картины психических заболеваний у детей — преобладание соматических и вегетатив- ных расстройств, тогда как выраженные психопатоло-гические синдромы у них встречаются относительно редко. У детей легко возникают разнообразные функциональные расстройства деятельности внутренних органов под влиянием различных психогенных факторов. В младшем возрасте ча- ще всего нарушаются функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, поносы, запоры, рвота), в старшем — чаще на-блюдаются расстройства функций сердечно-сосудистой сис- темы (приступы пароксизмальной тахикардии, привычные об-мороки, головные боли, головокружения и др.).

Расстройства аппетита возникают у детей под влиянием незначительных причин и достигают иногда значи-тельной степени, вплоть до полной анорексии. Анорексия у детей может быть вызвана различными причинами: обедне- нием организма хлором, понижением содержания соляной кисчоты в желудочном соке, изменением обмена веществ при гельминтозах, психогенными факторами.

Одной из частых причин длительной анорексии (по Н. И. Красногорскому) является гипосекреция слюнных же- лез. Она может быть вызвана неправильным питанием ре- бенка (большое количество сахара, конфет, шоколада).

Различные формы двигательных расстройств также отно- сятся к числу «преимущественных» синдромов детского воз-раста, так как они наблюдаются у детей значительно чаще, чем у взрослых при заболеваниях различной природы.

Наиболее характерными для детей являются проявления двигательного возбуждения, достигающие различ- ной степени. Наиболее тяжелые формы двигательного (хаоти-ческого) возбуждения наблюдаются при энцефалите, череп- но-мозговых травмах и тяжело протекающих инфекциях; легкие — в форме своеобразного двигательного беспокойства с обилием лишних движений — нередко отмечаются и у здо-ровых детей младшего возраста. Двигательное беспокойство может быть основным признаком астенического состояния ре-бенка, тогда как у взрослых больных при астении преобла- дает вялость и недостаток движений.

Для детей характерна также наклонность к повторе- нию одних и тех же движений: ритмическое пока-

чивание во сне, двигательные автоматизмы в дневные часы. Насильственные движения в форме тиков, тикоидные, хореи-ческие, хореоформные, миоклонические движения у них на-блюдаются чаще, чем у взрослых.

Некоторые из однотипных непроизвольных движений пред-ставляют собой незаметные переходы к навязчивым движениям. Они сопровождаются чувством несвободы, навязанности извне. Таковыми являются некоторые формы сложных тиков и так называемые патологические привычки (привычка грызть ногти, сосать пальцы, ковырять в носу). Выраженные формы навязчивых движений, носящие харак- тер защитных ритуалов, также нередко наблюдаются у боль- ных, начиная с дошкольного, чаще младшего школьного воз-раста (навязчивое мытье рук, ритуалы в еде, походке и др.).

Молодые в онтогенетическом отношении условные связи ребенка являются менее устойчивыми, более хрупкими. Этот факт находит свое отражение в клинике психических рас-стройств у детей: нарушение приобретенных дви-гательных навыков и навыков опрятности являются довольно частыми признаками различных психиче- ских заболеваний (энурез, недержание кала и др.). Под влия-нием инфекции, травмы мозга, психической травмы у ребен- ка, овладевшего уже навыками ходьбы, они снова теряются на более или менее длительный срок. Особенно часто на-блюдается потеря навыков опрятности.

Ночной энурез у детей младшего возраста может возникнуть под влиянием самых разнообразных патогенных факторов.

В основе расстройства процесса произвольного опорожне- ния мочевого пузыря лежит нарушение сложных физиологиче-ских нервнорегуляторных функций. Это нарушение может иметь место в различных инстанциях нервной системы — в периферических нервных аппаратах мочевого пузыря, в яд- рах и проводящих путях спинного мозга, ядрах межуточного мозга и в коре больших полушарий. В небольшой части слу- чаев недержание мочи является следствием поражения нижних отделов позвоночника (spinobifidae) с последующими из-менениями в спинном мозгу. У большинства детей, страдаю- щих недержанием мочи, патофизиологическую основу этого нарушения следует искать не в периферических аппаратах, а в нарушении центральной регуляции (в корковых и подкор- ковых центрах). Ночной энурез может наблюдаться как ско-ропроходящее болезненное явление и как стойкий симптом, продолжающийся в течение многих лет. Причины ночного энуреза разнообразны: органические поражения головного моз-га, аномалии развития, нарушения водно-солевого обмена, инфекции и травмы, эпилепсия, психическая травматизация, неправильное воспитание. Энурез наблюдается нередко при

олигофрении, психопатиях и неврозах, а иногда и у здоровых детей, отличающихся неустойчивостью, повышенной воз-будимостью.

Расстройства речи также должны быть отнесены к «преимущественным» синдромам детского возраста. Речь яв-ляется поздней в эволюционном отношении, наиболее хруп- кой и легко ранимой функцией. Она тесно связана с дея-тельностью второй сигнальной системы (отвлеченным мышле-нием) и проходит длительный период своего формирования. В основе обучения речи лежит подражание. Речь развивается у ребенка по законам образования условных связей — между сочетанием звуков, которые он слышит, и предметами, по-являющимися в его поле зрения. Развитие речи требует уча- стия ряда систем и аппаратов периферических (язык, губы, мягкое и твердое небо, гортань, голосовые связки), и цент-ральных (корковые, рече-двигательные анализаторы). На-рушение любого звена в этой системе может привести к рас-стройству речевой функции. Развитие функции речи, богатство словарного фонда находятся в тесной зависимости от среды, в которой живет ребенок, от условий его воспитания и об-учения.

Расстройства речи могут наблюдаться при самых разно-образных заболеваниях; наиболее часто они имеют место у детей, страдающих психическим недоразвитием (синдром слабоумия). При грубых формах слабоумия речь совершенно отсутствует, при менее выраженных формах речь появляет- ся, но в более поздние сроки (к 3—4 годам) и отличается бедным запасом слов, неправильным построением фраз (аграмматизмы). Обычно страдает и звукопроизношение (кос-ноязычие, шепелявость).

Значительно реже недоразвитие речи встречается как изо-лированный синдром у детей, не обнаруживающих явлений слабоумия. Эти дети хорошо понимают обращенный к ним вопрос, выполняют предложенные им задания, но ответить не могут. Отсутствие речи приводит в дальнейшем к задержке психического развития.

Расстройства речи могут возникать как последствие пере-несенных мозговых инфекций и травм. В тех случаях, когда инфекции и травмы имели место в раннем возрасте, наруше- ние речи также носит характер недоразвития (алалия), реже имеют место очаговые расстройства в отдельных звеньях ре-чевой системы. Возникают различные формы афазии (мотор- ная и сензорная).

Одной из частых причин недоразвития и расстройства речи является поражение слухового анализатора. При пол- ной глухоте, наступившей в раннем возрасте, имеет место глухонемота. При резкой тугоухости речь также страдает

(позднее развитие, бедный запас слов, аграмматизм, нару- шение звукопроизношения).

Нарушения ритма и темпа речи проявляются главным образом в форме заикания, которое рассматривается как особая форма невроза. Клиника и терапия заикания будет изложена в лекции о неврозах. Отметим лишь, что эта фор- ма расстройства речи чаще возникает под влиянием пси-хогенных факторов у детей астеничных или чрезмерно возбу-димых.

Дефекты звукопроизношения могут быть и у здоровых детей (не выговаривают звуки «л», «р», шипящие; шепелявость, детская сюсюкающая речь), но значительно чаще они наблюдаются у детей с задержанным развитием.

Важно отметить, что при шизофрении в раннем детском возрасте расстройство речи нередко является первым симпто-мом. Ребенок перестает говорить. В дальнейшем речь иногда возвращается, но уже с бедным запасом слов и неологизма- ми. В некоторых неясных по своей этиологии формах с про-грессирующим слабоумием постепенный распад речи является в клинической картине основным синдромом (так называемая Dementia infantilis).

Под влиянием психической травмы у детей нередко воз-никает расстройство речи в форме заикания или мутизма (часто избирательный мутизм, возникающий только в усло- виях, напоминающих травмирующую ситуацию).

Расстройства речи в детском возрасте имеют большое зна-чение. В тех случаях, где на них не обращено должного внимания и не начата своевременная терапия, может насту- пить дальнейшая задержка развития мышления ребенка. Не-правильная речь является моментом, тормозящим дальнейшее обучение ребенка чтению и письму. Более старшие и интел-лектуально сохранные дети часто тяжело переживают свою речевую несостоятельность, становятся более замкнутыми, стеснительными, нередко у них возникают и невротические реакции.

В течение школьного периода продолжается быстрое раз-витие функции головного мозга. В это время усиливается комплексная деятельность больших полушарий, создаются новые условнорефлекторные системы коры. Однако активное торможение еще страдает. Соотношение сигнальных корковых систем у детей младшего школьного возраста иное, чем у взрослых. Вторая сигнальная система еще не получила руководящей роли, как у взрослых. Поэтому хотя основные патологические синдромы можно отметить и у ребенка школь-ного периода, но клиническая картина болезни проявляется у него в более элементарных симптомах. Сложные психопато- логические образования у детей встречаются еще редко.

Клиническая картина психозов, наступающих в пубертат- ном периоде, уже близка к той, которая встречается при пси-хозах у взрослых больных. Однако особенности пубертатного периода — наклонность к мудрствованию, резонерству — часто дают своеобразную шизофреноподобную окраску самым разнообразным заболеваниям, начинающимся в этом возра- сте. Гебефренические черты — наклонность к манерничанию, дурашливости — еще больше затрудняют дифференциальный диагноз с шизофренией.