О развитии болезни в применении

К ПСИХИАТРИИ

Психиатрия значительно позже других клинических дис-циплин оформилась как медицинская дисциплина. В течение столетий шла борьба между представителями материалисти-ческого и идеалистического направления по вопросу о том, что такое «психическая болезнь» и каковы закономерности ее развития.

До. сих пор представители идеалистического направления, исходя из дуалистических теорий о взаимоотношении психического и физического, высказывают сомнение по поводу существования объективных закономер- ностей развития психического заболевания. Последователи феноменологи- ческого направления ограничиваются описанием картины психических расстройств, доказывая, что причинно могут объясняться лишь соматиче- ские расстройства, тогда как психические симптомы, представляющие собой будто бы «своеобразную сущность», познаются исключительно «психическим путем».

Советские ученые, строящие свою практическую и научную деятель- ность на основе диалектического материализма, отрицают разрыв между явлением и сущностью. Клиническое изучение болезни в советской пси- хиатрии не есть феноменологическое описание явлений, это подлинный путь научного познания от явления к сущности.

Естественно, что формирование взглядов о сущности пси-хической болезни находилось в тесной зависимости от основ- ных общемедицинских воззрений в данный период. Положи-тельное влияние на развитие психиатрии оказали до- стигнутые успехи в области изучения анатомии и физиоло- гии мозга: в психиатрии прочно укоренилось положение, что психическое заболевание есть болезнь головного мозга. Хотя этот тезис в дальнейшем подвергся пересмотру (ибо психиче-ское заболевание связано не только с мозговыми нарушения- ми, но и с расстройством тех или других функций всего организма), все же эти взгляды были в то время прогрессив-ными, ибо они укрепляли материалистические позиции данной дисциплины.

Несмотря на то, что анатомическое направление в медици- не в свое время было передовым, так как представители его

ставили своей целью изучить материальный субстрат различ- ных заболеваний, в том числе и психических, однако рацио-нально объяснить сложную сущность болезненного процесса, исходя только из анатомических данных, оказалось невоз-можным.

Представление о болезни у большинства авторов было по-строено на основе господствовавшей в то время теории клеточ-ной патологии Вирхова. Болезнь, по Вирхову, — это нарушение жизнедеятельности отдельных клеточных групп, и все внима- ние должно быть направлено на изучение местных, анатомиче-ских изменений без учета общих расстройств жизнедеятельно-сти организма, роли рефлекторного механизма, значения нервной системы как главного координирующего, объединяю-щего и регулирующего аппарата, обеспечивающего приспо-собление организма к постоянно изменяющейся внешней среде. Таким образом, представление о болезни ограничивалось толь- ко статикой явлений, динамические факторы — постоянно ме-няющееся функциональное состояние органа (или системы органов) — игнорировались, не уделялось должного внимания проблеме возникновения и развития болезненного процесса, его изменчивости в зависимости от приспособляемости орга-низма к условиям окружающей среды. Другими словами, понятие о болезни, построенное на основе теории клеточной патологии, было узким и сугубо механистичным.

Против теории клеточной патологии выступали многие из прогрессивных деятелей отечественной и зарубежной медицины Придавая значение морфологическим изменениям — анатоми-ческой основе болезни, они все же на первый план выдвинули динамический фактор, постоянно меняющееся функциональное состояние организма, и справедливо утверждали, что морфо-логическим изменениям в том или другом больном органе всегда предшествует нарушение его функций. Болезнь рас-сматривалась ими не как местный процесс, а как реакция целостного организма. В противовес принципу клеточной па-тологии был выдвинут принцип нервизма, подчеркивающий ведущую роль нервной системы в координации и регуляции всех анимальных и вегетативных функций организма в его приспособлении к условиям существования.

Для формирования правильного представления о болезни в отечественной медицине огромное значение имели труды русских физиологов — И. М. Сеченова и И. П. Павлова. Учение И. М. Сеченова о рефлексах головного мозга и учение И. П. Павлова об условных рефлексах помогло клиницистам глубже понять связь между организмом и окружающей средой и пути приспособления организма к среде.

Выдающийся клиницист С. П. Боткин, взгляды которого складывались под влиянием прогрессивных идей русских фи-лософов-материалистов, был убежденным сторонником реф-

лекторной теории И. М. Сеченова. Работая в контакте с И. П. Павловым, он последовательно проводил в клинике концепцию нервизма и много сделал для внедрения в клинику физиологического эксперимента.

В трудах С. П. Боткина представление о болезни нераз- рывно связано с ее причиной, а последняя всегда в конечном счете обусловливается внешней средой. Болезнь, по С. П. Бот-кину, — «это реакция организма на вредно действующее на него влияние внешней среды». Течение болезни есть «проявле-ние жизни в неблагоприятных и вредных для нее условиях». Исходя из эволюционного принципа, подчеркивая огромное значение приспособляемости организма к внешней среде, С. П. Боткин писал, что возникновение болезни зависит не только от воздействия внешней вредности, но и от реактивно- сти организма, от степени его приспособляемости к внешним условиям.

Прогрессивные идеи о болезни и закономерностях ее раз-вития получили творческое развитие в физиологическом учении И. П. Павлова. Основной особенностью исследований И. П. Пав-лова является то, что они были построены на основе материа-листической теории и принципа эволюции. И. П. Павлов рассматривал болезнь как нарушение различных деятельно- стей организма, ограничивающее возможности его приспособ-ления к изменившимся патогенным воздействиям со стороны внешней среды или внутренних агентов, возникающих в самом организме. Приспособительные и защитные механизмы выра-батываются животными и человеком в процессе эволюционно- го развития во взаимодействии организма с внешней средой.

Из сказанного о роли физиологических защитных механизмов в пато- генезе любого заболевания отнюдь не следует, что нормальная и патологи- ческая реакции идентичны. Болезнь — это качественно новый процесс, нарушающий нормальную жизнедеятельность организма. Хотя физиологи- ческие регуляторные механизмы имеют место в любой патологической реакции, все же, в конечном счете, именно недостаточностью регуляторных систем при наличии чрезвычайных условий существования определяется характер данного болезненного состояния. Этим же по существу решается неблагоприятный исход заболеваний.

Таким образом, проблема патогенеза решается с позиций неразрывной связи физиологических и патологических процес-сов в организме. Доказав, что физиологические защитные и регуляторные механизмы имеют место при любом заболевании, И. П. Павлов тем самым подчеркнул, как важно тща- тельно диференцировать клинические симптомы по их проис-хождению: одни из них являются проявлением в собствен- ном смысле патологического процесса, другие служат лишь выражением охранительной, защитной реакции нервной си-стемы. Подчеркивая необходимость разграничения симптомов защиты (как проявление противодействия повреждению) от

признаков самого повреждения, И. П. Павлов одновременно указал на возникающие при этом затруднения, так как в сложной болезненной картине обе эти категории даны в единстве.

Так, например, в группе шизофрении можно выделить раз-личные клинические варианты в зависимости от того, преоб-ладают ли в клинической картине симптомы деструктивного действия или проявления физиологических мер защиты. Среди клинических вариантов первой группы, где преобладают признаки деструкции, чаще можно встретить длительно проте-кающие формы с постепенно нарастающими изменениями лич-ности больного, более или менее специфичными для шизо-френии. Ко второй группе относятся клинические варианты, характеризующиеся острым началом, большой динамичностью и полиморфизмом болезненных проявлений и ремиттирующим течением. В клинической картине этих, форм большое место занимают симптомы физиологических мер защиты в форме онероидных состояний с обильными галлюцинациями и состоя-ния кататонического ступора.

Такие закономерности формирования клинической картины можно отметить и при других болезненных формах. В симп-томатике любого заболевания, наряду с проявлениями де-структивного действия болезнетворного агента (симптомы повреждения), более или менее специфичными для данной этиологии, есть и ряд других признаков, не специфичных или мало специфичных для данной болезни, отображающих харак-тер приспособительных, защитных реакций организма.

Данную концепцию о развитии болезни можно назвать «эволюционно-биологической», так как централь- ное место в ней занимает вопрос о защитных, приспособитель-ных механизмах, направленных на борьбу с болезнетворным агентом. Ею подчеркивается, что процесс приспособления организма к окружающей среде имеет место не только в нор-мальных, но и в патологических условиях существования ор-ганизма, создающихся под влиянием болезнетворного воздей-ствия.

Таким образом, всякая болезнь есть общее заболевание организма, хотя в каждом конкретном случае преимуществен- но поражается болезнетворным агентом тот или другой орган или система органов. Другими словами, в свете эволюционно-биологической Концепции о развитии болезни целое и часть должны быть поняты в их неразрывной связи друг с другом, как диалектическое единство.

В эволюционно-биологической концепции расшифровывает- ся само понятие «целостная реакция». Представители клеточ- ной теории, говоря о целостном организме, понимают под этим замкнутое целое, развивающееся по своим закономерно-стям вне зависимости от меняющихся влияний окружающей

среды. Основой эволюционно-биологической концепции о бо-лезни является положение о диалектическом единстве организ-ма с внешней средой.

Особенностью эволюционно-биологической концепции о болезни является и то, что она построена на рефлекторной теории патогенеза и принципе нервизма. При изучении мест- ных процессов в их неразрывной связи с общими реакциями организма, естественно, возникает вопрос: что же объединяет организм как единое целое, чем определяется существующая неразрывная связь отдельных его частей. Этот вопрос также разрешается в эволюционном аспекте. Если на низших сту- пенях развития еще возможно преобладание гормональной регуляторной системы, то по мере восхождения по ступеням филогенетической лестницы все более возрастает роль нерв- ной системы как главного координирующего и регулирующего аппарата.

У человека большое значение приобретает наиболее поздняя в эволюционном отношении форма нейрорегуляции, осуществляемая корой полушарий.

Однако, выступая против защитников гормональной теории, расцени- вающих гормональную систему как ведущий регуляторный аппарат, И. П. Павлов отнюдь не отрицал значения гормонального фактора для нормальной жизнедеятельности организма. Напротив, он всегда подчерки- вал большое значение ферментативных процессов, совершающихся в орга- низме, состояние физико-химических процессов в тканях для правильного функционирования нервной системы.

Эволюционно-биологическая концепция о развитии болез- ни, ее принципиальное положение о диалектическом единстве физиологического и патологического, о ведущей роли нервной системы в организации защитных, приспособительных меха-низмов против болезнетворного агента приобретает особое значение для психиатрии, развивавшейся в течение долгих лет в отрыве от биологических дисциплин и соматической ме-дицины.

Хотя уже давно было известно, что психоз это не только церебральное, но и соматическое заболевание, правильного объяснения этому факту не было дано в течение длительного времени. Этот вопрос решался чаще всего на основе идеали-стической теории психофизического параллелизма между психическим и телесным. В концепциях отечественных физио-логов о двусторонней связи коры и внутренних органов мож- но найти подлинно материалистическое объяснение данному вопросу.

Исследованиями клиницистов и физиологов была доказана роль патологической интерорецепции в происхождении раз-личных психопатологических синдромов (ипохондрических, галлюцинаторных и бредовых). Велико значение патологиче-

ской интерорецепции в нарушении правильного восприятия собственного тела, в возникновении измененного самоощуще- ния и мироощущения.

Известно также, что степень патогенного влияния рас-стройства функций внутренних органов на высшую нервную деятельность усиливается в тех случаях, которые характери-зуются более глубокими сдвигами во внутренней среде организма. Влияние патологии функций той или другой эн-докринной железы на высшую нервную деятельность доказана не только клиническими наблюдениями, но и эксперименталь-ными данными И. П. Павлова и его учеников (опыты с ка-страцией и тиреэктомией).

Наряду с этими, в клинических наблюдениях психиатров и невропатологов приводятся данные о нарушении деятельности внутренних органов при заболеваниях головного мозга. При черепно-мозговых травмах часто наблюдались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного аппарата. Клиника детских неврозов богата примерами, дока-зывающими, как часто при психической травматизации ребен- ка нарушение функций внутренних органов служит един-ственным проявлением болезни.

Благодаря физиологическим и клиническим исследованиям трактовка понятия «болезнь» в современной психиатрии все больше сближается с тем пониманием, которое имеет место в соматической медицине.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что понятие «бо- лезнь» и проблема закономерностей ее раз- вития в психиатрической клинике имеет ряд специфических особенностей. Основную при- чину этих особенностей следует искать в том, что болезненные явления разыгрываются главным образом в головном мозгу — в орга- не, являющемся наиболее высокодиференци-рованным и молодым в эволюционном от- ношении. Этим обстоятельством объясняются и некоторые специфические особенности механизмов возникновения пси-хической болезни и ее развития в организме.

При изучении причины (этиологии) психического за-болевания клиницисту всегда приходится учитывать два факта, имеющих противоположное значение для происхождения и предотвращения болезни: 1) повышенную реактив-ность высших отделов нервной системы в отношении раз-личных воздействий и 2) высокую пластичность, функциональную подвижность нервных процессов в коре по-лушарий.

О большом значении подвижности нервных процессов для приспособ- ления организма к изменяющимся условиям внешней среды говорят резуль- таты и экспериментальных исследований, и клинических наблюдений.

В работах П. С. Купалова, М Ф. Майорова, С. Д. Каминского и др. путем экспериментов на животных, находящихся на различных ступенях филоге-нетического развития, было доказано, что 'подвижность нервных процессов относится к числу наиболее молодых в эволюционном отношении функций.

Кора больших полушарий является «реактивнейшим обра-зованием», по выражению И. П. Павлова, тонко реагирующим на раздражители со стороны внешней и внутренней среды (как физиологические, так и патологические); доказатель- ством этому служит тот факт, что при самых разнообразных заболеваниях — инфекциях, интоксикациях, травмах, психоген-ных воздействиях — всегда имеются те или другие формы на-рушения кортикальной динамики.

Особенно ранимыми в отношении различных раздражите- лей являются наиболее молодые в эволюционном отношении физиологические системы коры больших полушарий. Этим объясняется их преимущественное участие в формировании клинической картины психоза различных форм заболеваний. При недоразвитии высших отделов коры больших полушарий (что имеет место у слабоумных субъектов), при их функцио-нальной незрелости (у детей младшего возраста) клиническая картина заболеваний характеризуется бедностью психопато-логических проявлений.

Большая пластичность нервной системы противоположна повышенной реактивности: она способствует предотвращению заболевания.

Не все отделы нервной системы характеризуются одинаковой пластич- ностью. Низшие отделы нервной системы не обладают в достаточной мере этим свойством, наиболее выражена пластичность молодых в онто- и филогенетическом отношении отделов нервной системы. Безусловные рефлексы являются унаследованными, более стойкими, фиксированными, тогда как условнорефлекторная деятельность коры больших полушарий все время перестраивается. Под влиянием раздражителей внешней среды возникают все новые временные связи. Важно учесть, ибо это имеет боль- шое значение для предупреждения болезненных явлений, что кора боль- ших полушарий обладает способностью перестраивать свою деятельность при наличии очагов поражения в нижележащих отделах головного мозга.

И. В. Давыдовский также обращает внимание на кардинальное отличие физиологической деятельности нервной системы. Сущность этого отличия, по его мнению, «заключается в том, что грубо анатомические или морфо- логические изменения нервной системы не определяют еще удельного веса и значения возникающих при этом расстройств, ибо нервная система и прежде всего кора головного мозга чрезвычайно устойчива к повреждениям, и компенсация физического выпадения массы в органах нервной системы, особенно в полушариях мозга, исключительно высока»1

Большая функциональная подвижность коры больших по-лушарий, ее способность к быстрой перестройке под влиянием раздражителей внешней среды и изменяющихся внутренних соотношений являются важными приспособительными меха-

низмами, уравновешивающими организм в изменяющихся условиях окружающей среды; достаточная подвижность нерв-ных процессов в коре полушарий является также одной из важных физиологических мер защиты против болезнетворного воздействия.

Высокой пластичностью высших отделов нервной системы объясняется тот факт, что в психиатрической клинике сущест-вует большая группа болезненных состояний, в которых кора больших полушарий анатомически не повреждается, грубых морфологических изменений не обнаруживается при самом тщательном обследовании больного и дело ограничивается лишь динамическими расстройствами высшей нервной дея-тельности (нарушение взаимодействия основных нервных про-цессов, их силы и подвижности и взаимной индукции).

Несмотря на то, что нарушения кортикальной динамики всегда наблюдаются при тяжелых инфекциях и интоксикациях (что находит свое отражение в различных нервно-психических расстройствах), выраженные формы психических заболеваний здесь встречаются редко. Даже при вирусных инфекциях, имеющих не только соматотропный, но и невротропный харак-тер, как, например, при вирусном гриппе, настоящие энцефа-литы и выраженные психозы наблюдаются редко, тогда как те или другие рудиментарные болезненные проявления со стороны нервной системы, головные боли, расстройство сна, астенические состояния встречаются часто.

Можно предположить, что редкость выраженных форм пси-хоза по сравнению с относительной частотой легких рудимен-тарных явлений объясняется достаточной функциональной подвижностью коры полушарий, высокой пластичностью нерв-ной системы, способствующей хорошей организации физиоло-гических мер защиты.

Пластичность особенно высока в наиболее молодой в эволю-ционном отношении второй сигнальной системе, что и делает значительной роль последней (при взаимодействии с первой) в затормаживании различных патологических реакций, даже безусловнорефлекторной природы, и тем самым предотвра- щает развитие болезни.

Важно также отметить, что внешняя среда и ее роль в возникновении болезни в психиатрии понимаются значительно шире. Понятие «среда» для человека должно расцениваться не столько в плане биологических, сколь- ко общественных условий. Детерминированность физиологических функций социальными факторами в клинике психических заболеваний выступает еще более отчетливо, чем а соматической. Изменение социальной среды, общественных взаимоотношений, трудовой установки человека, его соци- альной направленности является одним из важных факторов для профи- лактики и лечения психических заболеваний.

Лучшая защита центральной нервной системы обусловли-вается также и некоторыми ее анатомическими особенностями

(крепкий костный покров, сосудистый и ликворный барьер и ряд других защитных приспособлений).

Если учесть высокую пластичность и большую функцио-нальную подвижность высших отделов нервной системы, то станет понятным, почему условия возникновения психической болезни так сложны и почему при изучении этиологии многих психических заболеваний мы часто обнаруживаем, наряду с основным причинным фактором, определяющим развитие бо-лезни, ряд других патогенных агентов, способствующих воз-никновению болезни. Действие этих дополнительных факторов часто следует рассматривать как существенное условие, при отсутствии которого данный агент не имел бы такого пато-генного значения. Роль этих дополнительных агентов мы ви- дим в том, что они постепенно ослабляют функциональную активность коры и снижают подвижность нервных процессов. Тем самым нарушается пластичность нервной системы, ее за-щитные свойства.