Пограничных форм психических расстройств

При изложении клиники и терапии пограничных форм психических расстройств мы стремились показать особенно- сти лечебно-профилактических мероприятий при отдельных болезненных формах. Цель настоящей лекции — остановить- ся только на некоторых общих принципиальных положениях, одинаково важных при лечении различных форм пограничной психиатрии детского возраста.

При лечении пограничных форм всегда должны приме- няться комплексные методы терапии. Используются различ- ные медикаментозные средства в разных сочетаниях, физио-терапевтическим методам здесь уделяется больше внимания, чем в клинике больших психозов. Наиболее важным методом при лечении пограничных форм является психотерапия.

Психотерапия. Различают общую психотерапию — психотерапию в широком смысле слова — и частную психоте-рапию в виде отдельных методов психотерапевтического воз-действия. Психотерапия в широком смысле этого слова охватывает комплекс воздействий на больного человека. Пси-хотерапевтическое значение имеет вся обстановка лечебного учреждения, определенный режим и все взаимоотношения, складывающиеся между больным и персоналом лечебного учреждения. Каждому лицу, обслуживающему ребенка (врач, педагог, воспитатель, сестра, санитарка), принадлежит своя роль в благоприятном психотерапевтическом воздействии на ребенка. Наличие единой общей цели в действиях каждого сотрудника лечебного учреждения хорошо было представлено С. С. Корсаковым под названием «хорового начала». Путем упорного совместного труда создается та благоприятная атмосфера продуманного, гуманного, чуткого отношения к больному (названная С. С. Корсаковым «благотворным духом заведения»), которая по существу является основой для построения психотерапевтической работы. Очень важно, чтобы эту благоприятную психотерапевтическую атмосферу

ребенок мог почувствовать уже в первый момент своего по-ступления в лечебное учреждение. В этом отношении боль- шое значение для дальнейшей психотерапевтической работы приобретает первая беседа врача с ребенком.

Психотерапевтическая беседа врача с больным всегда представляет собой творческий акт, требующий достаточных знаний и опыта. В пограничной психиатрии, где психотерапия является одним из важных методов воздействия на больного, правильное построение первой беседы с больным приобрета- ет особенно большое значение. Перед врачом, беседующим с ребенком, находящимся в реактивном состоянии, всегда стоит серьезная задача понять, в чем сущность конфликтного переживания больного, и помочь ему в разрешении трудной для него ситуации, не травмируя его излишними расспросами. Для разрешения этой задачи важно предварительно позна-комиться с данными истории развития ребенка, особенностя- ми его семейной и школьной ситуации. Главным условием является завоевание доверия ребенка. В этом отношении большое значение имеет не только содержание беседы, но и тон врача, его манера говорить с больным. Одинаково следу- ет избегать как чрезмерно строгого, так и слащавого, неискрен-него тона, ибо дети очень чутко воспринимают неискренность и высокомерное к ним отношение. Беседа врача должна быть построена на основе уважения к личности больного и в то же время должна воспитать в больном чувство уважения к авто-ритету врача.

Для того чтобы выявить сущность трудной ситуации для ребенка младшего возраста, врач показывает ему картинки с соответствующим эмоциональным содержанием, предлагает ему рассказ, в котором речь идет об определенной ситуации, близкой к той, которая травмировала ребенка. Для проник-новения в интимную жизнь ребенка используется также твор-чество ребенка — придуманные им рассказы, рисунки (метод Ф. 3. Шнейерсона).

Основные положения о психотерапевтическом воздействии остаются в силе и в амбулаторной деятельности врача. Здесь еще большее значение приобретает личность врача, его зна- ния и опыт, творческая инициатива, умение наладить необхо-димый контакт с врачами смежных специальностей, педаго- гами и родителями. Важным разделом психотерапевтической работы в поликлинике является профилактическая и разъясни-тельная работа врача в семье и школе. Врач должен разъяс- нить родителям и педагогам, в чем сущность конфликтной ситуации для ребенка, какие мероприятия необходимы для ее разрешения. Особенно важно подчеркнуть, какое большое значение имеет правильное отношение к ребенку взрослых, построенное на уважении его личности. К числу факторов, необходимых для успеха психотерапевтической работы с ре-

бенком, относится и повседневная согласованность работы врача и педагога школы.

Врач должен помочь педагогу найти тот путь индивидуаль-ного воздействия на ребенка, который больше всего соответ-ствует состоянию ребенка в данное время, указать, как ис-пользовать его положительные качества для преодоления патологических установок. Совместно с педагогом врач помо- гает семье в правильной организации режима, обеспечиваю- щего ребенку достаточное время для отдыха, пребывания на воздухе и сна, и в устранении травмирующих моментов.

В выравнивании болезненных уклонений большое психо-терапевтическое значение приобретает налаживание правиль-ных взаимоотношений ребенка с коллективом. Включить под-ростка в общественно полезную деятельность, дать ему воз-можность проявить свою творческую активность — значит создать новые, положительно окрашенные эмоциональные установки, помогающие преодолению конфликтной ситуации.

Из специальных психотерапевтических методов, приме-няемых при лечении психических заболеваний, следует на- звать: 1) метод убеждения (так называемая рациональ- ная психотерапия), предложенный Дюбуа (Dubois); 2) метод внушения в различных его видах.

Метод убеждения в том виде, в каком он был предложен Дюбуа, мало подходит для лечения детей, так как здесь при-дается слишком большое значение логической стороне мысли-тельной деятельности. Однако сама идея Дюбуа о том, что при каждом лечении важно привлечь больного к борьбе со своим недугом, является правильной и в отношении детей. Особенно важно привлечь ребенка к активному сотрудниче- ству в лечении в случаях, когда речь идет о детях с дефек- тами поведения или с так называемыми дурными привычка- ми. Путем систематических психотерапевтических бесед не-обходимо разъяснить ребенку цель его направления в спе-циальное лечебное учреждение и наметить пути исправления дефектов в его поведении. Нужно отметить, что в большинстве случаев ребенок может дать оценку своего неправильного по-ведения, хотя ему и трудно его корригировать.

В психотерапевтической беседе с ребенком необходимо обращать внимание не только на отрицательные стороны его поведения, но и на положительные черты его характера. Ему необходимо показать путем отдельных примеров те пути укрепления своей воли, которые являются наиболее правиль-ными в данном случае. Такие психотерапевтические беседы способствуют развитию самостоятельности ребенка или под-ростка, повышают его способность к тренировке и регуляции собственного поведения. О положительном значении таких ме-тодов психотерапевтического воздействия на ребенка писал Шюле (Schüle). Он считал, что задача воспитания заклю-

чается не в том, чтобы «сломить», а в том, чтобы «склонить» волю ребенка.

Что касается второго психотерапевтического метода — ме-тода внушения, то он занимает видное место при лече- нии невротических и психопатических состояний у детей и подростков. У детей младшего возраста не удается применить в полной мере метод внушения. У них еще нет достаточно раз-витого внимания, способности к самоанализу, к сознательной критической оценке своего болезненого состояния. Планомер- ная психотерапевтическая работа методом гипнотерапии с ребенком возможна только начиная со школьного возраста.

Метод внушения имеет различные модификации: а) вну- шение в гипнотическом и б) в бодрственном со-стоянии. Наиболее яркая форма лечения внушением — это гипноз. Патофизиологическая основа гипноза была дана И. П. Павловым, который считал, что в основе гипноза, как и при нормальном состоянии сна, лежит торможение коры боль-ших полушарий. При гипнозе торможение не достигает той большой степени интенсивности и экстенсивности, как при обычном сне. Гипноз, по И. П. Павлову, — это переходное со-стояние между сном и бодрствованием, частичное по глуби- не и локализации торможение высших отделов центральной нервной системы. На фоне разлитого торможения коры при гипнозе остается незаторможенным лишь участок («стороже- вой пункт»), через который осуществляется связь гипнотизи-руемого лица с гипнотизирующим его врачом. Через этот «пункт» гипнотизируемый воспринимает содержание слов гип-нотизера и реагирует на них соответственно содержанию. Для понимания большой роли словесного внушения при гипнозе очень важно учесть данные И. П. Павлова о ведущей роли второй сигнальной системы как регулятора человеческого по-ведения. И. П. Павлов считал, что слово (его смысл) имеет для человека всеобъемлющее значение.

Для правильного проведения лечения гипнозом необходи- мы два естественных условия: 1) личное влияние врача на больного, полный контакт между врачом и больным (больной должен быть убежден в том, что врач поможет ему, врач дол- жен быть уверен в себе); 2) приведение больного в состоя- ние полной пассивности. Необходимо вызвать у больного состоя-ние физической и психической расслабленности, исключить всякое напряжение. Больной должен быть в состоянии ду-шевного спокойствия, освободиться от всякого страха и бояз-ливого ожидания. Очень важно создать спокойную обстанов- ку (отсутствие постороннего шума в комнате, яркого света). Предлагается при гипнозе применять особые раздражители, действующие монотонно. Это достигается ритмическим погла-живанием руки или лба больного, тиканием метронома. Иногда больного заставляют фиксировать внимание на ка-

ком-нибудь предмете, лучше всего блестящем. Однако все эти приемы имеют второстепенное значение. Основным все же остается доверие к врачу.

К. И. Платонов считает, что при гипнотизации детей приемы должны быть тождественными обычным условиям, способствующим засыпанию. Он полагает, что при усыплении детей нет необходимости стремиться к глу- бокому гипнотическому сну. В большинстве случаев достаточно бывает дремоты. Что касается пробуждения, то оно должно проводиться согласно обычному пробуждению от сна и при соответствующих бодрящих словах: «Ну, ты поспал, а теперь просыпайся и чувствуй себя хорошо!».

Второй модификацией является внушение в бодр-ственном состоянии. Различают внушение прямое, т. е. непосредственное речевое воздействие, и так называемое косвенное внушение, которое связывается с тем или иным предметом или процедурой. В. М. Бехтерев назвал это по-следнее внушение «чреспредметным». Эта форма «чреспред-метного» внушения особенно эффективна в детском воз- расте (К. И. Платонов).

Как показывают наблюдения детской клиники, благоприят-ные результаты внушения отмечаются и при отсутствии по-гружения больного в гипнотическое состояние. Для правиль- ного проведения внушения в бодрственном состоянии тре- буются те же две предпосылки, что и при лечении гипнозом: 1) абсолютная вера в лечащего врача и уверенность врача в благоприятном действии своего лечения; 2) больной должен находиться в состоянии полного покоя — как физического, так и психического. Лишь в отдельных случаях, когда речь идет о длительно болеющих субъектах с истерическими про-явлениями, гипноз имеет преимущество по сравнению с вну-шением в бодрственном состоянии.

На основании своего опыта лечения гипнозом детей К. И. Платонов считает, что этим методом можно устранить не только отдельные симптомы, но и сложные синдромы при невротических и психопатических состояниях у детей (навяз-чивые действия, немотивированные страхи — страх перед школой, страх устного ответа, — психогенные гиперкинезы, приступы истерических сумеречных состояний). Положитель- ный эффект был получен К. И. Платоновым при лечении гип-нозом также психопатических личностей с неодолимыми вле-чениями к воровству и бродяжничеству.

Интересные исследования об особенностях гипнотерапии импульсивных влечений у детей принадлежат Н. В. Иванову. Он строит план своей психотерапевтической работы на основе тщательного анализа структуры патологического влечения, строго дифференцируя, что преобладает в патологическом влечении — момент навязчивости или импульсивности.

При навязчивых влечениях, когда имеет место борьба личности с воз- никающим влечением, основной задачей психотерапии будет лечебное вос-

питание, направленное на постепенную мобилизацию усилий личности для противодействия возникающему влечению. Здесь показана активизирующая психотерапия. При импульсивных влечениях, где в момент реализации вле- чения личность оказывается беспомощной, основным методом является гипносуггестивная терапия. Автор указывает, что обычная императивная отмена возникновения влечений даже в глубоком гипнозе не обеспечивает нужного эффекта. Поэтому автор предлагает ряд дополнительных приемов, усиливающих действенность проводимого внушения. С этой целью дается специальная формулировка внушения, обеспечивающая одновременное воз-никновение противоположных поступков немедленно вслед за актом осу-ществляемого влечения.

Так, мальчику 9 лет, страдавшему импульсивным влечением к воров- ству, внушение формулируется следующим образом: «Как только у тебя возникнет желание взять какую-нибудь вещь, тебе сразу захочется поста- вить ее обратно, и ты будешь чувствовать себя нехорошо до тех пор, пока не сделаешь это!». Этот метод лечения дал положительный результат. В тех случаях, когда данная формулировка внушения оказывается непри- менимой (где невозможно осуществление действий, противоположных вле- чению), формулировка внушения видоизменяется. Так, 11-летней девочке, которая упорно грызла ногти, внушали: «Как только ты поднесешь пальцы ко рту и когда пальцы придут в соприкосновение с зубами, ты невольно вспомнишь, какой некрасивой в это время ты представляешься каждому, кто посмотрит на тебя!». Предложенные автором дополнительные приемы при суггестивной терапии нам представляются целесообразными.

Опыт психотерапии, проводившийся в нашей клинике Е. С. Гребельской, Ф. Я. Кацнельсон, Л. И. Гелиной и продол-жавшийся в дальнейшем в Центральном детском психонев-рологическом диспансере, доказал эффективность суггестив- ной терапии при некоторых затяжных формах реактивных со-стояний у детей и подростков (от 8 до 16 лет) с относитель- но стойкими невротическими проявлениями. В большинстве случаев внушение проводилось в бодрственном состоянии; гипнотическое внушениие применялось лишь в отдельных случаях.

Для целей суггестивной терапии чаще всего пользовались словесным и «чреспредметным» внушением, применением индифферентных медицинских средств и процедур (ингаля- ция, «электропроцедуры» без включения тока, но в сопровож-дении звуковых раздражителей). При приеме индифферентных лекарств внутрь ребенку внушали мысль об особой ценности и исключительной эффективности данного средства. Формули-ровка внушения давалась в категоричной, но очень простой и доступной пониманию ребенка форме.

Такой суггестивной психотерапии подвергались дети, стра-давшие моносимптоматическими формами неврозов и исте-рическими реакциями (анорексия, мутизм, гиперкинезы, паре- зы и параличи, частичная слепота). Лучший терапевтический эффект наблюдался у внушаемых детей, инфантильных в своем поведении. Приемы внушения приходилось варьировать в зависимости от клинических проявлений психогенной реак- ции, возраста, интеллектуального развития и характероло-гических особенностей ребенка. Терапевтический эффект

обычно наступал очень быстро, иногда и после первого сеан- са. После этого проводилась активизирующая психотерапия, целью которой было помочь ребенку включиться в интере-сующую его деятельность и привить ему новые общественно полезные навыки.

Физиотерапия занимает видное место в комплексе лечебных средств, применяемых при пограничных формах психических расстройств. Принимая во внимание, что в пато-генезе пограничных форм преобладают функционально-дина-мические нарушения высшей нервной деятельности, расстрой-ство функций вегетативной нервной системы, можно предпо-ложить, что именно физические методы лечения — электроте-рапия, светолечение и гидротерапия — являются вполне адекватными для терапии и профилактики этих форм. Данное предположение легло в основу физиотерапевтических иссле-дований А. Е. Щербака. Им был введен в практику физио-терапии ряд методик, направленных на раздражение вегета-тивной нервной системы в различных ее отделах. Такими методиками он предполагал изменить функциональное состоя-ние различных органов.

В настоящее время методы физиотерапии пограничных форм психических расстройств в детском возрасте еще недо-статочно разработаны. За последние годы только намечаются новые пути дифференцированного лечения детей физиотера-певтическими средствами.

В руководстве Е. Я. Гинзбург и Д. В. Мессель представле- ны особенности методик физиотерапевтического воздействия применительно к детскому возрасту. Учитывая возрастные особенности нервной системы ребенка, не закончившей еще своего онтогенетического развития, несовершенство регуля-торных механизмов, большую интенсивность и неустойчивость обменных процессов, эти авторы совершенно справедливо тре-буют большой осторожности при назначении различных фи-зиотерапевтических процедур, большой постепенности при увеличении дозировок. Особая осторожность требуется при лечении детей раннего возраста, так как кожа детей отли- чается богатой васкуляризацией, повышенной проницае- мостью сосудистых стенок. Всем этим можно объяснить, по- чему кожа у детей раннего возраста характеризуется большой электропроводимостью и большой проницаемостью в отноше- нии световых лучей и прежде всего ультрафиолетовых.

При выборе тех или других физических методов лечения и при назначении дозировки необходимо учитывать индиви-дуальные особенности психики ребенка и его соматическое состояние. У детей с повышенной эмоциональной возбуди- мостью и особенно у физически истощенных детей назначение физиотерапевтических процедур требует сугубой осторож- ности.

В клинике пограничных форм психических расстройств дет-ского возраста находят свое применение различные физиче- ские методы лечения: электротерапия, светолечение и гидро-терапия.

Из отдельных видов электротерапии наибольшее применение в детской практике имеет гальванизация. Больше всего пользуются ионогальванизацией (ионтофорезом). При этом комбинированном методе лечения в качестве раздражи- теля одновременно действуют постоянный ток и введенные в организм ионы лекарственных веществ. В качестве лекар-ственных веществ применяются: кальций, фосфор, йод, бром, новокаин и др. Ионогальванизация с кальцием применяется во всех тех случаях, когда требуется стимуляция симпатиче- ской нервной системы и общая десенсибилизация организма (при состояниях двигательного беспокойства различной при-роды, при неврозах и психопатических состояниях, сопровож-дающихся гиперкинезами, при тиках). Ионы брома приме- няются в качестве успокаивающего средства наряду с иона- ми кальция. Ионы фосфора более показаны при невротиче- ских и психопатических состояниях с явлениями раздражи-тельной слабости, вялости, апатии. Ионы новокаина рекомен-дуются как болеутоляющее средство.

Фарадический ток реже применяется для лечения нервно-психических расстройств. Наиболее показана фарадизация главным образом в виде ритмической фарадизации в тех случаях, когда имеется ослабление двигательной способности поперечнополосатой или гладкой мускулатуры, — при парезах и параличах. Ритмическая фарадизация применяется при ле-чении истерических симптомов и ночного недержания мочи.

Токи высокой частоты — токи д’Арсонваля, диатермия, то- ки ультравысокой частоты — в практике пограничной психи- атрии детского возраста применяются относительно нечасто.

Общую дарсонвализацию рекомендуют при пограничных формах с явлениями повышенной раздражительности. Тера-певтический эффект этой процедуры видят в усилении обмена веществ, укреплении мускулатуры и в болеутоляющем дей- ствии. Общая дарсонвализация применяется только у детей старшего возраста. Местная дарсонвализация рекомендуется при головной боли, ночном недержании мочи. По данным А. Ф. Мельниковой, местная дарсонвализация оказывает бла-гоприятное действие при лечении тика у детей (см. лекцию 9).

Терапевтическое действие диатермии связывается с тепло-вым эффектом, который вызывается током высокой частоты. Диатермия оказывает болеутоляющее действие при неврал- гии, уменьшаются спастические состояния мускулатуры.

Светолечение. Используется главным образом в виде ультрафиолетового облучения. У детей облучение начинают с малых доз, с ⅛ биодозы и, постепенно увеличивая, доводят

до 1½ — 2 биодоз. Во время проведения этой процедуры тре-буется тщательное наблюдение, особенно когда речь идет об эмоционально неустойчивых и двигательно-беспокойных де- тях, которые могут из любопытства снять очки. Этот вид ле- чения применяется при вялости, апатии, пониженной работо-способности, задержке умственного развития. Противопока-занием служит резкое соматическое истощение больного, особенно при затяжных инфекционных процессах и диа- тезах.

Гидротерапия. Применяется в форме ванн, душей, обтираний, укутываний, растираний. Терапевтический эффект при гидротерапии связан с различными факторами: темпера-турным, механическим раздражением (при растираниях и душах), химическим (прибавление к пресной воде поваренной соли, хвои, горчицы, в естественных источниках — сероводо- род, углекислота, радон). Реакция на термические раздраже- ния водой зависит не только от температуры воды, но и от степени внезапности, с какой она дается. Имеют значение и индивидуальные особенности организма. Как общее правило, ванна индифферентной температуры оказывает тонизирующее действие, более теплые ванны (36 — 37°) — успокаивающее. Сосновый экстракт прибавляется для усиления успокаиваю- щего действия. Имеет значение и продолжительность ванны. В среднем продолжительность ванны 5 — 15 минут.

Детям с повышенной эмоциональной и двигательной воз-будимостью рекомендуются теплые процедуры (ванны и ду- ши). У маленьких детей применяется только дождевой душ. При состояниях вялости и апатии рекомендуются водные про-цедуры индифферентной температуры. Углекислые и радоно- вые ванны оказывают более сильное тонизирующее действие. Показанием к данному виду гидротерапии является состоя- ние вялости и апатии, пониженный аппетит.

Морские купания — мощный тонизирующий фактор. Од- нако для детей младшего и старшего возраста с явлениями повышенной возбудимости и двигательным беспокойством, расстройством сна более показаны морские теплые ванны. В отдельных случаях курс лечебных морских ванн служит подготовкой для последующих морских купаний. Продолжи-тельность морских купаний для детей с невротическими явле-ниями должна быть небольшой (от одной до 3 — 5 минут). При слишком длительном купании нарушается сон, повыша- ются эмоциональная возбудимость и двигательное беспокой- ство.

Гидротерапия — важное средство для закаливания не только сердечно-сосудистой, но и нервной системы ребенка. В этом отношении большое значение имеют систематические обтирания по утрам водой комнатной температуры, души с постепенным понижением температуры.

Из медикаментозных средств, применяемых в кли- нике пограничных форм психических расстройств, мы остано-вимся только на нейролептических, применение которых в детской практике началось сравнительно недавно. К нейро-лептическим средствам относятся производные фенатиазино- вого ряда, получившие в разных странах различные названия (ларгактил, мегафен, хлорпромазин, 4560RP, торацин, ами- назин).

Первоначальное представление о механизме действия аминазина как фактора, вызывающего блокаду вегетативных узлов (ганглиоблокирующие факторы), в настоящее время значительно усложнилось. Путем эксперимен- тальных исследований на животных было установлено, что аминазин является не только ганглиоблокирующим средством, но имеет большое зна- чение как ценное средство, влияющее на различные звенья нейрорефлектор- ной регуляции (М. Д. Машковский). Было доказано, что фенатиазиновые производные могут быть использованы для регулирования функциональ- ного состояния центральной и вегетативной нервной системы. Путем экспе- римента на животных было показано седативное действие аминазина. Под влиянием аминазина наступает общее успокоение животного, сопровожда- ющееся уменьшением его двигательной активности и расслаблением скелет- ной мускулатуры.

Что касается влияния аминазина на вегетативный отдел нервной систе- мы, то здесь следует отметить его адренолитическое действие. Аминазин ослабляет влияние симпатола, эфедрина, фенамина и первитина. Некоторые авторы предполагают, что аминазин подавляет возбуждающее влияние ретикулярной формации на кору больших полушарий (П. К. Анохин, В. Г. Агафонов).

Применение препаратов фенатиазина в клинике психиче- ских заболеваний оказалось наиболее эффективным при ле-чении больных с синдромом двигательного возбуждения, ма-ниакальными и галлюцинаторно-бредовыми состояниями. Положительное влияние нейролептических средств отмечено и при пограничных формах психических расстройств — при неврозах страха, фобиях, навязчивых состояниях. В детской клинике лечение аминазином имеет особенно большое значе- ние: именно те клинические синдромы, на которые лучше все- го действует аминазин, являются преимущественными в кли- нике психических расстройств у детей. Так, известно, что раз-личные проявления двигательного возбуждения, состояния страха у детей в допубертатном периоде наблюдаются зна-чительно чаще, чем у взрослых, и при самых различных забо-леваниях.

В настоящее время препараты фенатиазина для лечения детей с пато-логическим поведением применяются в различных странах. В 1953 г. фран- цузские психиатры Эйе, Жиро и Гальбер (Giraud, Galibert) применили лече- ние препаратом 4560RP у 7 детей. У всех детей был хороший эффект, но недостаточно стойкий. Мейер, Кинрос, Райт (Mayer, Kinross, Wright) полу- чили хороший эффект у 8 детей в возрасте от 2 до 12 лет при лечении в условиях амбулатории. Фридман, Эфрон и Бендер (Friedman, Efron, Bender) лечили торацином 195 мальчиков в возрасте 7 — 12 лет. Они отме- чали терапевтический эффект в отношении детей с чрезмерно повышенной активностью. Фрид и Пейфер (Freed, Peifer) лечили 25 детей с патологиче-

ским «гиперкинетическим» поведением; улучшение в различной степени наблюдалось у 21 ребенка. Однако, несмотря на улучшение поведения, основная структура личности осталась неизмененной. Аналогичные данные о благоприятном действии хлорпромазина на трудновоспитуемых детей приводят и другие авторы.

Дозировка аминазина или других аналогичных препаратов фенатиа- зина, применяемых у детей школьного возраста разными авторами, колеб- лется в широких пределах. Большинство авторов считает средней суточной дозой 75 — 100 мг (Эйе, Жиро, Гальбер, Фрид, Пейфер, Бланк, Лолан). Для детей в возрасте до 5 лет назначается 10 мг препарата 3 раза в день. В от- ношении грудных детей большинство авторов приводит суточную дозу 1 — 2 мг на 1 кг веса (Шапталь, Жан Кампо, Оливье). Эффективность дозы колеблется от способа введения: 0,5 мг на 1 кг веса при внутримышечном введении, 1 мг на 1 кг при даче внутрь, 2 мг на 1 кг в свечах. В отношении способов введения большинство авторов предпочитает дачу лекарства внутрь. Назначается в виде таблеток или в цитрусовом сиропе. Наибольшая эффективность отмечается при внутримышечном введении препарата. Поэтому препарат иногда вначале назначают внутримышечно, а затем про- должают давать внутрь. Маленьким детям препарат можно вводить в свечах.

Лечение аминазином в нашей клинике было начато толь- ко в конце 1956 г. Методика терапии в основном та же, что и у взрослых. Аминазин применялся внутрь в виде таблеток по 25 мг или в виде внутримышечных инъекций. У детей в возра- сте 7 — 10 лет суточная доза была 50 — 75 мг, 10 — 14 лет — 100 — 150 мг, 14 — 17 лет — 100 — 200 мг.Длительность лечения от 2 до 3 месяцев; в отдельных случаях до 6 месяцев и более.

Дети относительно хорошо переносили лечение. Серьезных соматических осложнений мы не наблюдали. Ортостатические коллапсы отмечались лишь в отдельных случаях, главным образом в течение первой недели лечения при нарушении по-стельного режима. У некоторых больных были длительные жалобы на головные боли и головокружение, ухудшался ап-петит, появлялись неприятные ощущения в подложечной об-ласти. Однако в большинстве случаев аппетит повышался в процессе лечения. Сон, как правило, улучшался. Экстрапира-мидные расстройства в виде легкой скованности отмечались сравнительно редко и проходили под влиянием лечения пре-паратами белладонны. Часто отмечалось нестойкое повыше- ние температуры до 38 — 39°, лейкоцитоз, ускорение РОЭ.

Лечение аминазином применялось нами не только при вы-раженных формах психических заболеваний, но и при погра-ничных состояниях; при неврозах страха, навязчивых состоя-ниях, фобиях, при неодолимых влечениях, в частности к бро-дяжничеству, при повышенной сексуальности (мастурбации), при психопатии и психопатоподобных состояниях. Лечение аминазином оказалось наиболее эффективным в тех случаях, когда в клинической картине преобладали явления двигатель-ного возбуждения, напряженной злобности и агрессии, синд-ромы неодолимых влечений и импульсивных действий (дан- ные М. С. Вроно).

Улучшение психического состояния детей можно было на-блюдать обычно уже к концу первой или в начале 2-й недели лечения. Прежде всего уменьшалось двигательное беспокой- ство ребенка; в дальнейшем ослабевала напряженность аф-фекта, озлобленные, с агрессивными тенденциями дети посте-пенно становились более доступными контакту со взрослыми и лучше уживались в детском коллективе. В большинстве слу-чаев исчезали или ослабевали признаки повышенной сексу-альности, стремление к онанизму; дети становились более сдержанными, спокойными. В связи с этим их работоспособ- ность и школьная успеваемость возрастали. У некоторых из них в дальнейшем по ходу лечения (в конце 2-й или 3-й неде- ли) отмечались обострения: дети вновь становились дви- гательно-беспокойными, раздражительными, плаксивыми, капризными. Такое состояние продолжалось несколько дней; в дальнейшем обычно вновь наступало успокоение. Однако стойкость полученного терапевтического эффекта была не во всех случаях одинаковой. При благоприятной обстановке в семье, при возможности продолжать лечение «поддерживаю-щими» дозами в домашних условиях дети продолжали школь- ные занятия и относительно более правильно вели себя дома и в школе. При неблагоприятных условиях, при отсутствии ус-ловий для продолжения лечения дома очень быстро наступа- ли рецидивы.

Из полученных данных о терапевтическом эффекте можно сделать предварительный вывод, что лечение аминазином обо-гащает детскую клинику. Ряд болезненных невротических и психопатических состояний, плохо поддававшихся другим ме-дикаментозным средствам, уступает лечению аминазином. Та-ковыми являются прежде всего состояния чрезмерной подвиж-ности, страха, навязчивых состояний, неодолимых импульсив-ных влечений. Однако важно подчеркнуть, что при лечении пограничных форм аминазинотерапия является лишь одним из звеньев в комплексе лечебных средств. Это подготовитель- ная фаза для последующей психотерапии и лечебно-педагоги-ческого воздействия на ребенка.

Лечебная педагогика

Лечебная педагогика является сравнительно моло- дой дисциплиной. До настоящего времени в этой области очень мало обобщающих исследований. Наиболее подробно разработана та часть лечебной педагогики, где излагаются ор-топедические приемы обучения детей, страдающих врожден- ной умственной отсталостью.

Несмотря на то, что в области коррекции неправильного поведения так называемых трудных детей работало много талантливых педагогов, добив- шихся больших успехов в своей работе, научное обобщение этого опыта

еще отсутствует. Имеются лишь отдельные положения в различных руко- водствах по детской психопатологии (Гомбургер, Гелер, Шольц, Штромай- ер, Трамер и др.).

В отечественной литературе также имеются отдельные высказывания по вопросам лечебной педагогики психопатии (О. Б. Фельцман, В. П. Кащен- ко и др.). Более систематическое исследование в области лечебной педаго- гики психопатий принадлежит Л. С. Юсевич. Эти исследования, проведен- ные в Московской психоневрологической школе-санатории (при участии педагогов М. В. Орловой, А. И. Травиновой, А. Ф. Воронецкой), и были положены в основу настоящей лекции по лечебной педагогике психопатии.

Цель лечебной педагогики — корригировать ос-новные недочеты аномальной дисгармонически развивающей- ся личности путем систематической учебно-воспитательной, работы с ребенком. Приемы лечебно-педагогического воздей-ствия на ребенка очень разнообразны, так же как различны те болезненные механизмы, которые лежат в основе дефек- тов личности, ее недостаточной работоспособности и неуме- нии приспособиться к окружающей среде. В зависимости от типа психопатии, степени выраженности патологических про-явлений пути лечебно-педагогического воздействия неодина-ковы. Поэтому в каждом конкретном случае педагог и врач должны выявить основные индивидуальные особенности ре-бенка. Однако наряду с этим имеется и ряд общих принципи-альных положений, необходимых для всякой лечебно-педаго-гической работы.

Таким образом, содержание раздела лечебной педагогики психопатических личностей состоит из двух частей. Первая, общая, часть рассматривает основные принципы построе- ния и организации лечебно-педагогической работы; вторая, специальная, часть указывает пути и методы коррекции отдельных форм психопатии.

Общие принципы, лежащие в основе лечебной педа-гогики, одинаковы с теми, на которых строится и общая пе-дагогика. Разница лишь в том, что у нормальных детей ну- жно воспитывать правильную социальную и трудовую установку, сообщать им определенные знания и навыки, а у психопатических детей нужно корригировать патологи-ческие особенности, связанные с неполноценностью их нерв- ной системы, и переделывать их неправильные установки и формы поведения, созданные неблагоприятными условиями, в которых протекало их развитие.

Несмотря на большое разнообразие клинических картин психопатии у детей при сравнительном их изучении можно выявить некоторые наиболее частые и свойственные большин-ству психопатических форм особенности: 1) психомоторная перевозбужденность и повышенная возбудимость; 2) эгоистич-ность и слабость навыков, необходимых для жизни в коллек-тиве; 3) пониженная работоспособность, а иногда и отрица-тельное отношение к систематическому труду и учению.

Эти особенности определяют целевую установку лечебно-педагогического процесса и указывают основные линии кор-ригирующих мероприятий.

Основным фактором, ведущим к снижению психомотор- ного перевозбуждения и повышенной нервно-психической воз-будимости, наряду с чисто медицинскими мероприятиями (физиотерапия, медикаментозное лечение) является четкий и неуклонно соблюдаемый режим, построенный на правильном чередовании труда и отдыха. Точное, ритмическое повторение одних и тех же процессов организует условнорефлекторную деятельность нервной системы, способствует выработке опре-деленного динамического стереотипа, что в свою очередь важ- но