Синдром неодолимых влечений и импульсивных
Действий
К неодолимым влечениям С. С. Корсаков относит патоло-гические, чуждые данной личности влечения, «вызывающие побуждения, часто противоречащие основам нравственного строя данного субъекта». Действия, вызываемые этими вле-чениями, называются импульсивными и насильственными. К данному определению В. П. Сербский прибавляет, что эти влечения «сопровождаются обыкновенно тоскливым чувством и после выполнения вызывают чувство успокоения, удовле-творения».
Наличие этого тягостного переживания сближает импуль-сивные действия с навязчивыми. Они так же, как и навязчи- вые, являются немотивированными, непонятными как для данного лица, так и для окружающих. Однако наряду со сходством между навязчивым и импульсивным действием есть и глубокое различие. По мнению С. С. Корсакова, в им-пульсивных действиях влечение настолько быстро достигает степени высшего напряжения и переходит в двигательный акт, что человек хотя и сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике; только совершив то или иное действие, он может вполне ясно усвоить его значе- ние. Насильственное влечение носит иной характер; здесь отдельные мысли в течение более или менее длительного вре-мени преследуют сознание. В конечном счете возникает на-вязчивая потребность совершить то или иное действие. Боль- ной сознает, что его влечения совершенно нелепы, но не мо- жет преодолеть того мучения, которое он испытывает до удовлетворения своего безрассудного влечения. Между импульсивными и навязчивыми действиями, по мнению С. С. Корсакова, существует ряд постепенных переходов.
Клиническое положение болезненных состояний с синдромом неодолимого влечения и импульсивных действий
в настоящее время еще неясно. Французские авторы рассмат-ривали синдром неодолимых влечений как один из признаков вырождения, по Морелю. Крепелин описывает этот синдром как своеобразную болезнь под названием «импульсивное по-мешательство», П. Б. Ганнушкин — как «развитие импуль- сивных навыков».
В настоящее время большинство психиатров относит синд- ром неодолимых влечений к группе психопатий. В. А. Гиля-ровский и М. О. Гуревич выделяют специальную группу психопатов, которых они называют «импульсивными».
Такое решение вопроса, отождествляющее синдром неодо-лимых влечений с проявлениями психопатии, нам представ-ляется несколько упрощенным и не соответствующим клини-ческим наблюдениям. Оно приводит к необоснованному рас-ширению понятия психопатии, так как синдром неодолимых влечений наблюдается не только в клинике психопатий, но и при других болезненных состояниях. Неправомерность вы-деления особой формы психопатий с импульсивными дейст- виями более отчетливо выступает в наблюдениях детской клиники.
Наблюдения детской клиники, где синдром неодолимых влечений можно изучать в самом начале его становления, где легче проследить его дальнейшее развитие, представили ряд фактов, доказывающих различный генез синдромов при разнообразных болезненных состояниях. Изучение динамики данного синдрома у детей и подростков показало, что эле- менты неодолимости влечения и импульсивности действия в большинстве случаев возникают не сразу, а формируются постепенно в течение длительного промежутка времени. Вна-чале речь идет о вполне «одолимых» влечениях, возникающих реактивно, под влиянием ситуации или путем подражания, причем обычно в начальном периоде наблюдается не столько истинное повышение влечения, сколько неспособность к его подавлению, что для ребенка младшего возраста является еще физиологическим.
Примитивные эмоции и влечения у ребенка оказывают большее влияние на поведение, чем у взрослого. Это вполне понятно, если учесть, что высшие формы волевой деятельности у ребенка развиваются лишь постепенно, под влиянием воспитания. В поступках детей младшего воз- раста нет еще настоящей борьбы мотивов, и действие нередко носит импульсивный характер. Под влиянием различных патогенных агентов, понижающих корковый контроль, у них относительно легче, чем у взрослых, растормаживаются примитивные инстинкты и влечения. В пе- реходные возрастные периоды, когда взаимоотношения между корой и подкорковой областью становятся лабильными, повышение инстинктов и влечений наблюдается значительно чаще.
В дальнейшем влечение постепенно может приобрести патологический характер. При частом повторении действия возникают так называемые патологические привычные акты,
в основе которых лежит механизм патологически упрочи- вшейся условной связи. В конечном счете патологическое вле-чение становится действительно неодолимым, оно возникает независимо от ситуации; борьба с ним оказывается для ре- бенка непосильной.
Таким образом, в большинстве случаев синдром неодоли- мых влечений у детей и подростков имеет другое происхожде-ние и иную патофизиологическую основу, чем при тех неодо-лимых влечениях, которые с самого начала представляют собой разряд какого-то смутного, непонятного для самого больного, тягостного напряжения.
Все сказанное свидетельствует о том, что в детской кли- нике синдром неодолимых влечений и импульсивных действий имеет еще меньшее значение для диагноза психопатий, чем в общей психиатрии. Диагноз психопатии не может быть по-ставлен на основании одного лишь синдрома неодолимых влечении. Необходимо учесть клиническую картину болезни в целом.
Если в каждом конкретном случае к оценке диагностиче- ской значимости синдрома неодолимых влечений подходить под таким углом зрения, то диагностика психопатии будет значительно сужена.
Дифференциация отдельных клинических разно-видностей синдрома неодолимых влечений проводится обыч- но в зависимости от содержания влечения.
Различают импульсивное, неодолимое стремление к само-убийству — суицидомания, к поджогам — пирома- ния, к похищению чужих вещей — клептомания, к бро-дяжничеству — дромомания, к запойному пьянству — дипсомания. К неодолимым влечениям относят и сек-суальные извращения.
Наиболее тяжелой формой является суицидома- ния — неодолимое импульсивное влечение к самоубийству. В. П. Сербский указывает, что это влечение иногда передает- ся по наследству и в некоторых случаях у потомков прояв- ляется в том же возрасте, что и у предков. К счастью, эта разновидность импульсивных действий встречается у детей очень редко. Лишь в отдельных редких случаях при изучении семейного анамнеза наших больных, проявлявших наклон- ность к суицидальным мыслям и попыткам, мы нахо- дили указания, что у родственников также были попытки к самоубийству в период полового созревания.
В литературе импульсивная попытка к самоубийству у ребенка описы- вается Штокертом. Десятилетний мальчик неоднократно убегал на несколь- ко дней из дому. По возвращении домой однажды рассказал, что хотел броситься под поезд, но не потому, что боялся наказания, а просто у него нет желания жить. Мальчик был направлен в клинику, где он охотно остал- ся; там со стороны психики грубых отклонений не проявлялось. Но однажды
все же убежал с прогулки, чтобы броситься под поезд. К счастью, это уда- лось предотвратить. Мальчик уверял, что эта мысль пришла ему в голову внезапно, и он должен был ее сейчас же осуществить. Депрессивного аффекта ни до этого поступка, ни после него не было.
Более часто отмечаются попытки к самоубийству в пубер-татном периоде. Однако эти попытки очень редко носят ха-рактер неодолимого, импульсивного влечения. В большинстве случаев они мотивированы и обусловлены какой-либо при- чиной психогенного характера. Фактором, предрасполагаю- щим к суицидальным попыткам, служат и особенности личности подростка (повышенная впечатлительность, эмоцио-нальная лабильность, внушаемость). Подростки, эгоцентрич- ные, жаждущие внимания, легко предпринимают театрали-зованные, инсценированные попытки к самоубийству. При- чиной суицидальной попытки у этих подростков обычно бы- вает отсутствие внимания в семье, неудача в школе. Иногда суицидальная попытка является выражением протеста про- тив родителей или педагогов (см. лекцию 10). Плохая успе-ваемость в школе, боязнь наказания за плохую отметку так- же нередко приводят ребенка к мыслям о самоубийстве. У детей младшего возраста попытки к самоубийству иногда возникают по типу поступков «короткого замыкания» (Креч- мер).
Мальчик 9 лет, страдающий резидуальной церебральной недостаточ- ностью после перенесенной черепно-мозговой травмы, во время пребыва- ния в психоневрологическом санатории совершил попытку к самоубийству через повешение, мотивировав это тем, что его не отпустили домой на воскресный день.
В некоторых случаях у детей с повышенной внушаемостью в возникновении попытки к самоубийству известную роль играет и подражание товарищам («школьные» самоубийства иногда совершаются именно по этому типу).
Значительно чаще суицидальные попытки обусловлены болезненным состоянием ребенка (тяжелым расстройством настроения). Они наблюдаются у психопатических личностей и у психически больных детей (циркулярный психоз, эпилеп- сия, шизофрения). Неодолимое импульсивное влечение к са-моубийству у подростков мы наблюдали главным образом при шизофрении.
При описании синдромов неодолимых влечений в общей психиатрии одно из основных мест уделяется сексуальным извращениям. У детей и подростков об истинных сексуаль-ных извращениях говорить не приходится; половое влечение в данном возрасте существует в незавершенном виде. К па-тологии полового влечения у детей относят раннее пробужде- ние сексуальности.
Наиболее частой формой повышения полового влечения у детей раннего возраста является онанизм. Установить
онанизм у детей в раннем возрасте нелегко. Обычно грудные дети любят играть членами своего тела, в том числе и поло- вым. Кроме того, при повышенной рефлекторной возбуди- мости полового члена у детей под влиянием различных раздражителей наступает эрекция, что может имитировать проявление онанизма. Большинство авторов относит к она- низму лишь те формы полового возбуждения с напряжением всего тела, которые ребенок вызывает умышленно, испыты- вая при этом удовольствие. Переживания ребенка трудно поддаются учету, и установить, что ребенок испытывает удо-вольствие от этого акта, обычно не удается. Поэтому нет достоверных данных о степени распространенности онанизма у детей раннего возраста.
По литературным данным, начало онанизма у детей наблюдается иногда еще и до года жизни. С. Кожин отметил раннее начало мастурбации у 3-месячного ребенка. Обследуя Дом младенцев в отношении распространенности онанизма у детей, С. Кожин выявил его в 2,9% случаев (всего обсле- довано 484 ребенка). Б. М. Аврутис описывает 17 детей с явлениями мастурбации в первые 1½ года жизни. Автор устанавливает, что мастурбация протекала у этих детей па-роксизмально в виде приступов, сопровождающихся выражен-ными вегетативными явлениями, резким покраснением лица, усилением потоотделения; сознание остается сохраненным, дети реагируют на словесное обращение к ним, активно про-тестуют против попыток помешать им заниматься онанизмом. У некоторых детей приступы онанизма единичны, у других они повторяются несколько раз в течение суток. Дети более старшего возраста не онанируют в присутствии людей, ста- раются уединиться.
К факторам, предрасполагающим к проявлению онанизма у маленьких детей, относят фимоз у мальчиков, вульвоваги- ниты у девочек, глистную инвазию (острицы), раздражение половых органов при кожных заболеваниях и болезнях моче- вых путей. Большое значение приобретают индивидуальные особенности ребенка. С. Кожин наблюдал онанизм у малень- ких детей при упадке питания, рахите и эксудативном диа- тезе. Б. М. Аврутис на основании собственных наблюдений при-ходит к выводу, что онанизм в раннем детском возрасте наблю-дается главным образом у детей, страдающих церебральной неполноценностью, в связи с антенатальными и натальными повреждениями нервной системы. По наблюдениям нашей клиники, упорный онанизм чаще отмечается у детей с теми или другими отклонениями со стороны психики, у психопати-ческих личностей и у детей с врожденной нервностью. Одна- ко наличие одного лишь признака — онанизма — не говорит еще о патологии. В большей части случаев онанизм имелся и у здоровых детей, без резких отклонений со стороны пси-
хики. Гомбургер справедливо указывает, что граница между патологией и нормой в отношении сексуальных проявлений очень нечеткая.
Причиной онанизма в этих случаях часто является дур- ной пример и неправильное поведение родителей. Угрозы, запугивания еще более усиливают стремление к онанизму. Клиническим примером может служить следующая история болезни.
Девочка 7 лет живет в удовлетворительных материальных условиях. Семья малокультурная. Раннее развитие нормальное. В 3 года перенесла тяжелую дизентерию, на высоте температуры были судороги. В 4 года болела скарлатиной, в последующем отмечались частые ангины; подозре- вали ревмокардит. Росла чрезмерно подвижной, впечатлительной, смыш- ленной, очень внушаемой. С 7 лет стали замечать, что девочка занимает- ся онанизмом. Мать, узнав об этом, стала запугивать девочку помещением в психиатрическую больницу, лишала ее всех удовольствий, не пускала кататься на коньках. Девочка стала раздражительной, капризной, плакси- вой. Родители еще больше фиксировали внимание на этом вопросе, расска- зывали о последствиях онанизма. Девочка становилась все более раздра-жительной, появились страхи темноты, езды в автобусе. Родители обрати- лись за помощью в психоневрологический диспансер. Была проведена пси-хотерапевтическая беседа с девочкой и родителями. Был дан совет прекра- тить упреки и наказания, разрешить ей кататься на коньках. В течение месяца постепенно онанизм прекратился. Длительный катамнез отсутствует.
У некоторых повышенно возбудимых детей с задержкой развития привычка к онанизму может принять и более упор- ный характер. Начало онанизму может быть положено каким-нибудь случайным раздражителем, вызвавшим у ребенка сек-суальное возбуждение. Повторение раздражения вызывает онанистический акт по механизму патологически упрочившей- ся условной связи.
Повышенная сексуальность может проявляться у детей не только в онанизме, но и в других признаках. Эти проявле- ния патологически повышенной сексуальности у детей до-школьного и младшего школьного возрастов изучались Е. С. Гребельской и М. П. Чаплиной в Московской детской психоневрологической клинике.
На основании 20 наблюдений Е. С. Гребельская пришла к выводу, что чаще всего признаки повышенного полового вле-чения отмечаются у детей, ранее перенесших мозговое забо-левание.
Автор описывает девочку 7 лет с диагнозом органической психопатии, обусловленной врожденным сифилисом. Девочка непослушна, груба, об- наруживает усиленное половое влечение к мальчикам.
Другая девочка того же возраста с остаточными явлениями после пере-несенного менинго-энцефалита характеризуется автором как драчливая, агрессивная, двигательно-расторможенная. У девочки по утрам бывает сильное сексуальное возбуждение.
У детей страдающих шизофренией, автор наблюдал упорный она- низм и днем, и ночью. У этих детей особые фантазии и рисунки сексуаль- ного содержания, стремление все время говорить на эту тему с матерью, произносить циничные слова принимают нередко характер навязчивости.
Проявления повышенной сексуальности отмечались М. П. Чаплиной не только у психопатических личностей, но и у детей, не обнаруживавших отклонений со стороны пси- хики. Почти во всех случаях можно было установить влияние неблагоприятной среды (общение с безнадзорными сексуаль- но-распущенными подростками, неблагоприятная семейная ситуация, когда дети являются свидетелями сексуальной жизни взрослых, циничные разговоры в присутствии ребенка). Как показали наблюдения М. П. Чаплиной над сексуальными проявлениями у детей, дальнейшее течение их благоприятно. Перемена обстановки, пребывание ребенка в школе-санато- рии, в условиях правильного режима трудового и обществен- ного воспитания в большинстве случаев давали положитель- ный эффект.
Приведенные данные подтверждают, что отнюдь не всегда проявление патологически повышенной сексуальности у детей можно трактовать как неодолимое влечение, обусловленное врожденной неполноценностью. В большей части случаев речь идет о преждевременном усилении полового влечения под влиянием неправильных условий воспитания. К анало-гичным выводам приходит и Е. А. Попов. Описывая причины возникновения половых извращений у взрослых, он подчер-кивает, что извращение направления полового влечения не является прирожденной особенностью, а возникает при-жизненно под влиянием внешних условий. Большое значение автор придает механизму патологически упрочившейся услов- ной связи.
Для профилактики и лечения онанизма и других прояв- лений повышенной сексуальности у детей прежде всего требуется организация среды, в которой воспитывается ре- бенок. Он не должен быть предоставлен самому себе, необ- ходимо включить ребенка в деятельность, соответствующую его интересам и склонностям, связать его с детским коллек-тивом. Другими словами, необходимо сделать все возмож- ное, чтобы создать так называемый конкурирующий очаг возбуждения. Для того чтобы достигнуть успеха в профилак- тике и лечении ранних проявлений повышенной сексуальности у ребенка, очень важно провести разъяснительную беседу с родителями, указать им вред запугивания и мер стеснения, помочь им выработать правильную тактику поведения, более соответствующую данной ситуации. В упорных случаях необ-ходимо применить психотерапию в форме внушения, гидро-терапию (теплые ванны) и медикаментозное лечение. В те- чение последних лет для лечения онанизма с успехом приме-няется аминазин (см. лекцию 25).
Пиромания. У маленьких детей нередко отмечается особое влечение к играм с огнем. Радость при виде огня неко-торыми авторами [Геринг (Hering)] рассматривается как
возрастная особенность ребенка. Сохранение этого влечения у взрослых ими трактуется как «регресс» на раннюю стадию развития. С возрастом влечение к огню у ребенка постепенно ослабевает, и здоровых детей легко отучить от этой привычки. Но страсть к огню может быть и болезненной, ввиду неодоли-мого влечения — пиромании. В этих патологических случаях, несмотря на меры воздействия, импульсивное влечение к под-жогам остается. Таким образом, стойкость этого синдрома свидетельствует о патологическом состоянии.
Патологический механизм, лежащий в основе неодолимого стремления к поджогам, неодинаков в разных случаях. В од- них случаях речь идет об импульсивном, ничем не мотиви-рованном действии: неожиданно возникает такое интенсив- ное желание поджечь, что больной не в силах ему противиться.
К. Г. Рабинович и В. А. Турубинер приводят случай, когда мальчик 14 лет 2 раза совершил поджог импульсивного характера. В день под- жога резких изменений в настроении мальчика не наблюдалось.
Мысль о поджоге возникала внезапно; в течение нескольких часов мальчик безуспешно боролся с ней. В первый раз мальчик, совершив поджог, остался на месте происшествия и даже помогал тушить пожар. Второй раз после поджога побежал домой. После поджога мальчик не испытывал никакого облегчения; он поджигал потому, что не мог проти- виться непонятному для него самого влечению. Обещая врачу при выпис- ке, что он исправится в своем поведении, мальчик не ручался, что дей- ствительно не будет больше поджигать.
У других больных влечение к поджогам возникает на фоне дисфорического состояния. Л. С. Юсевич описывает подрост- ков, у которых исподволь, в течение нескольких дней, появля- лась повышенная раздражительность, плаксивость, беспри-чинная тоскливость, иногда тревога. Постепенно внутреннее беспокойство нарастало, становилось невыносимым и тре- бовало какого-то разрешения. Мысль о поджоге приходила внезапно, но, возникнув, становилась неотвязной и исчезала только после ее осуществления. Поведение подростков во время пожара было различным. Один из них стремился обя-зательно видеть горящее здание, ибо вид самого пламени приводил его в состояние возбуждения; у двух других под-ростков подобных переживаний не было. Они рассказывали только о чувстве облегчения и успокоения, наступавшего после поджога. По данным Л. С. Юсевич, все эти подростки с неодолимым влечением к поджогам были неполноценными; у них отмечались остаточные явления после мозгового забо-левания.
Стремление к поджогу может иметь и другие корни свое- го происхождения. Нередко аффективное напряжение об-условливается не эндогенными причинами, а трудной жизнен- ной ситуацией. Крепелин указывает, что из смутного стрем- ления к свободе и тоски по родине у молодых девушек,
работающих в качестве прислуг, возникает желание изба- виться от гнета службы путем уничтожения чужого жилища. Стремление к поджогу в этих случаях является разрядом гнетущего аффекта, служит иногда проявлением реакции протеста.
Прогноз больных с неодолимым влечением к поджогам всегда сомнителен. Ряд авторов [Бирнбаум, Вейнгардт, Ми- шель (Birnbaum, Weingardt, Michel)] подчеркивает, что среди поджигателей процент лиц с более грубой патологией отно-сительно более велик, чем при других импульсивных дейст- виях. Эти данные совпадают с наблюдениями детской кли- ники. Влечение к поджогам чаще наблюдается у больных детей, перенесших органические мозговые заболевания или при психических болезнях (эпилепсия, шизофрения).
Клептомания как неодолимая страсть к воровству неоднократно описывалась в старых руководствах по общей психиатрии. Некоторые авторы обратили внимание на значе- ние эндокринных факторов в возникновении этого болезнен- ного влечения (беременность, лактация, менструация, эндо-кринные сдвиги пубертатного возраста). Клемперер (Klem- perer) приводит случай, когда у женщины каждый раз во время беременности обнаруживались явления клептомании, тогда как вне этих периодов подобного никогда не было. П. Б. Ганнушкин отмечает, что клептомания чаще проявляет- ся у женщин в период полового цикла. Реннерт (Rennert) описывает девушку 15 лет, у которой наблюдалось стремле- ние к воровству только в периоды менструаций. В эго время она становилась раздражительной, злобной, малодоступной; вне этих периодов была спокойна, послушна, не представляла трудностей в воспитательном отношении, обнаруживала лишь небольшое снижение интеллекта.
В течение последних десятилетий все чаще подчеркивает- ся необходимость сузить понятие клептомании [Бинсвангер (Binswanger), Бирнбаум, Бумке (Bumke), Ганнушкин, Гру- ле и др.].
Вопрос о возможности клептомании у детей вызывает еще большее сомнение. У детей младшего возраста понятие «мое» и «твое» вообще недостаточно отчетливо. Оно возникает лишь параллельно с воспитанием запретов и моральных уста-новок. Реннерт, посвятивший специальное исследование во-просу клептомании, также приходит к выводу, что неодоли- мое влечение к воровству наблюдается очень редко (1 на 4000 больных, поступивших в больницу). На основании собст-венных наблюдений автор выделяет лишь 4 случая, когда можно было предположить истинную клептоманию, и 4 дру- гих случая, которые рассматривал как переходные, подозри-тельные в отношении клептомании. Трамер считает, что диагноз клептомании должен ставиться лишь тогда, когда
речь идет о болезненном явлении с элементами насильствен-ности.
Советские психиатры Н. И. Озерецкий и Л. С. Юсевич, работавшие в течение многих лет в психоневрологических учреждениях для трудновоспитуемых подростков, утвер- ждают, что не существует клептомании как неодолимого влечения к воровству. Нам также не удалось выявить ни в одном случае неодолимого влечения, которое можно было бы расценить как клептоманию в истинном смысле этого слова. Даже у детей, обнаруживавших признаки психопатии, мы не установили клептомании. Импульсивное бессмысленное воров-ство отмечается главным образом при психопатоподобных состояниях, обусловленных органическим мозговым заболе-ванием. В этих случаях речь идет о грубом распаде личности с расторможением различных примитивных инстинктов. На- ряду с бессмысленным воровством у этих больных отме- чаются и другие проявления импульсивных действий.
В большинстве наших наблюдений те проступки, которые называют воровством, были обусловлены неправильным воспитанием ребенка, отсутствием навыков к организованной деятельности, неудовлетворенной потребностью развлечений.
При отсутствии надзора и правильного трудового воспи- тания привычка к воровству постепенно закрепляется по механизму условной связи.
Из отдельных клинических вариантов синдрома неодоли- мых влечений и импульсивных действий наиболее частым в детской клинике является дромомания. В детские психоневрологические учреждения часто направляются дети, родители которых жалуются на то, что у ребенка появилось стремление к частым побегам из дому. Дети уходят из дому, бродят целыми днями, иногда засыпают где-нибудь от уста-лости, возвращаются домой оборванные, грязные, голодные; часто приводятся обратно милиционером. Такие побеги чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Соотношение мальчи-ков к девочкам, по Зейге (Seige), 7:2 (цит. по Гомбургеру). Возраст детей, совершающих побеги, чаще всего от 13 до 17 лет. Трамер отмечает, что 75% импульсивного бродяжни-чества у взрослых начинается в подростковом возрасте. Преимущественное начало побегов в пубертатном периоде автор объясняет типичными для данного возраста особен-ностями психики: стремление к самостоятельности, желание освободиться от опеки семьи, страсть к новым впечатлениям и др.
В отдельных случаях отмечается и более раннее начало побегов (в возрасте 3 — 4 лет). Гомбургер указывает, что у детей дошкольного возраста часто наблюдается стремление убежать От матери. Автор справедливо обращает внимание на то, что отнюдь не всегда в основе побега лежит чувство
тягостного напряжения. Гораздо чаще ребенок убегает из до- му с чувством радости, жажды свободы. Самая возможность удовлетворить потребность в движении создает ребенку чув- ство удовольствия.
Все авторы, изучавшие клинические проявления бродяж-ничества у детей и подростков [Гомбургер, Реннерт, Трамер, Штир (Stier) ], приходят к общему выводу, что причины по- бегов и механизм развития неодолимого влечения к бродяж-ничеству очень разнообразны. Различают побеги, имеющие определенную цель, и немотивированное импульсивное бро-дяжничество.
Л. С. Юсевич подчеркивает роль дисфорических состояний в возникновении немотивированного бродяжничества. У под-ростков появлялось чувство неопределенного напряжения, внутреннего беспокойства, которое приводило к уходу из дому, после чего наступало облегчение.
Подростки так описывают свои переживания в момент ухода из дому: «Становится легко, весело так, что смеяться хочется». Это ощущение облегчения и подъема продолжается различное время: от нескольких часов до суток и более. Затем появляется озабоченность, страх перед упреками родителей и наказанием.
При анализе наблюдений нашей клиники мы также могли отметить, что побеги у детей и подростков разнообразны как по причинам их возникновения, так и по клиническим прояв-лениям. Первые уходы ребенка из дому чаще всего были причинно связаны с определенными психогенными факто- рами: неудача в школе, плохие отметки, боязнь наказания, жажда новых впечатлений при отсутствии определенной целенаправленной деятельности. Нередко причиной побега была тяжелая моральная обстановка в семье, алкоголизм отца, постоянные скандалы и побои, чрезмерно суровое воспитание, отсутствие внимания и ласки к ребенку, появле- ние в семье мачехи или отчима. Уход из дому в подобных случаях является для ребенка разрешением конфликтной для него жизненной ситуации и отнюдь не представляет собой выражения неодолимого влечения.
Мальчик 12 лет. Раннее развитие было правильным. Тяжелых заболеваний не переносил. В школе учился удовлетворительно только первые два класса, с третьего класса стал манкировать школой, уходил из дому, пропадал по неделям, ночевал на чердаках. С каждым годом уходы из дому становились более частыми и длитель- ными. При поступлении в клинику у мальчика не обнаружено отклонений со стороны нервной системы и внутренних органов; интеллект также сохра- нен. Поведение неустойчивое: чрезмерно раздражителен, часто плачет. Жалуется, что отец всегда пьет и избивает мать. Неоднократно избивал и мальчика. Свои побеги из дому мальчик объяснял тем, что боялся отца, он не убегал бы, если бы жил только с матерью. Отмечались ночные страхи, видел во сне, как его избивает отец. За время пребывания в больнице ни разу не пытался убежать.
Причиной побегов в данном случае является небла- гоприятная моральная обстановка в семье, боязнь побоев отца.
Причину учащения побега у детей иногда следует искать в изменениях общей обстановки.
В годы Великой Отечественной войны, когда многие семьи переживали большие моральные и материальные трудности, а дети были лишены внимания и надзора, побеги из дому зна-чительно участились.
Клинические наблюдения о побегах у детей в военные и послевоенные годы были обобщены в работе Л. И. Гелиной. Автор отмечает, что побеги из дому чаще всего наблюдались у мальчиков школьного возраста, неустойчивых, с повышенной эмоциональной возбудимостью, с чертами не свойственной данному возрасту инфантильности. Родители характеризовали этих детей как «бесстрашных», с повышенной жаждой при-ключений, внушаемых, склонных к необдуманным действиям по первому побуждению. Побеги из дому, наклонность к бро-дяжничеству у этих детей нередко возникают впервые в связи с переездом семьи на новые места во время эвакуации. Пер- вые уходы из дому иногда бывали мотивированными. Дети уходили из детских интернатов, объясняя свой уход тоской по родным, уходили «на войну» искать отца. В отдельных случаях уход из дому в первый раз был вызван страхом в связи с опасной военной ситуацией. В дальнейшем уход по-вторялся, несмотря на то, что вызвавшая его причина уже давно исчезла.
Так, мальчик 9 лет во время войны неоднократно убегал с дедом в лес, спасаясь от бомбардировки. В дальнейшем, по возвращении в Москву, живя в спокойной обстановке, мальчик время от времени опять убегает из дому «спасаться». Первый раз убежал из дому во время салюта. В дальнейшем побеги совершались без внешней причины. Мальчик объяснял свои побеги таким образом: «Иду по улице. Вдруг как толкнет- ся что-то в голову — надо спасаться. Не хочу бежать, а надо». Влечение к побегам было настолько неодолимым, что мальчик просил родителей запирать его в квартире, чтобы он не мог убежать. Так, привычные во время вражеской оккупации целевые защитные реакции в дальнейшем фиксируются по механизму условной связи и трансформируются посте- пенно в бесцельное импульсивное бродяжничество (история болезни К. А. Новлянской).
Быстрой трансформации целевых побегов в импульсивное бродяжни- чество способствовали также индивидуальные особенности мальчика. Это был инфантильный, физически ослабленный ребенок с признаками цере- бральной недостаточности после перенесенной травмы головы. В боль- ничной обстановке патологически закрепленный условный механизм удалось разрушить. Мальчик ни разу не обнаружил тенденции к побегам.
Такой же механизм постепенной трансформации характера целевых побегов и становления импульсивного бродяжниче- ства наблюдался и в мирное время. Первые побеги из дому обычно возникают реактивно. С течением времени побеги ста-
новятся все чаще, и постепенно теряется целевой характер ухода из дому.
Иллюстрацией к сказанному может служить следующая история болезни.
Мальчик 12 лет с резидуальной церебральной недостаточностью после перенесенной черепно-мозговой травмы и тяжелой диспепсии в грудном возрасте. Не исключается и наличие внутриутробных вредностей (паде- ние матери во время беременности). Ребенок родился в асфиксии. В груд- ном возрасте был вялым, малоподвижным, пугливым. Фразовая речь по- явилась только к 3 годам. Побеги из дому начались у мальчика в 7 лет, вскоре после поступления в школу. В школе учился с трудом, плохо под- чинялся школьной дисциплине. Первый раз убежал из дому в 7-летнем возрасте после ссоры с братом. Вскоре после этого было еще несколько побегов в связи с неприятностями. В течение последнего года побеги участились. Уходил из дому без всякой причины, бродил в течение не- скольких дней, пока не возвращали через органы милиции.
Был направлен в клинику. Со стороны внутренних органов отмечают- ся нерезко выраженные явления туберкулезной интоксикации. Со сторо- ны нервной системы органических симптомов нет. В беседе легко всту- пает в контакт. Жалуется на головные боли, иногда страхи по вечерам, гипнагогические галлюцинации. Свои уходы из дому объясняет как не- преодолимое желание уйти: «Стукнет в голову — и должен уйти». Отме- чается расстройство настроения. Временами без видимой причины ста- новится хмурым, злобным, раздражительным, обидчивым. Наблюдаются аффективные вспышки. Вне этих периодов поведение правильное, охотно занимается, но быстро утомляется. За время пребывания в клинике не было желания или попытки убежать. Проводилось лечение аминазином.
В данном случае также можно отметить постепенное изме-нение характера и причины побегов из дому. Первые побеги всегда возникали под влиянием неприятностей, последую- щие — без видимой внешней причины, импульсивно, как не-преодолимое желание. Учащение побегов в последний год можно объяснить наличием периодических дисфорических со-стояний, которые нередко предшествовали побегу мальчика из дому.
В других случаях импульсивное бродяжничество возни- кает сразу, без предварительной стадии психогенно обуслов-ленных уходов из дому. В таких случаях прогноз более-серьезен.
Мальчик 13 лет. Происходит из здоровой семьи. Раннее развитие пра- вильное. Рос спокойным ребенком. В 5-летнем возрасте был ушиб, головы, в 12-летнем возрасте — повторная травма головы с коммоциональными явлениями. В том же возрасте впервые начались отъезды из дому на не- сколько дней. Всегда возвращался домой милицией. Объяснял свои отъезды тем, что у него «появляется мысль уехать надолго», и он не может ей противостоять. Из поездки возвращается утомленным, рассеянным, мало-разговорчивым. Одновременно с этими поездками появилось и ночное снохождение. При поступлении в клинику в соматическом статусе мальчика отмечаются признаки гидроцефалии. Органических очаговых симптомов со стороны нервной системы не наблюдается. Внутренние органы без откло- нений. По характеру мальчик общительный, уступчивый, неспособен к дли-тельному напряжению. Свое влечение к отъездам из дому он считает болезненным. Просит дежурный персонал во время прогулки держать его за руку, так как он может убежать. Поведение в клинике правильное.
Временами жалуется на подавленное настроение, появляются мысли о по- беге, но борется с ними. После лечения аминазином стал более спокоен, участвовал в прогулках, мысли о побеге стали появляться реже, он легче с ними боролся.
В данном случае речь идет об импульсивном бродяжниче- стве в истинном смысле слова.
Приведенные клинические примеры подтверждают сказан- ное о различном генезе неодолимых влечений у детей. Истин- ная дромомания как импульсивное влечение к бродяжниче- ству наблюдается относительно редко. Гораздо чаще встре-чается реактивно возникшее стремление убежать из дому в связи с трудной жизненной ситуацией. Между двумя крайними вариантами побегов у детей (импульсивное бродяжничество и целевые уходы) существует ряд переходных форм, в картине которых отмечаются только отдельные элементы импульсив-