Клиника врожденной нервности
Проблема отграничения психопатии от других сходных бо-лезненных состояний является в детской клинике еще значи-тельно более актуальной, чем в общей психиатрии. Клиниче- ские проявления патологического поведения, так называемые психопатоподобные состояния, в детской клинике относятся к числу «преимущественных» синдромов, наблюдающихся при разнообразных заболеваниях.
Четкое определение понятия психопатии является одним из важных условий для уточнения критериев распознавания пси-хопатий и тем самым сужения границ этой болезненной фор- мы (см. лекцию 13). Так, если твердо помнить о том, что пси-хопатия представляет собой своеобразную врожденную или рано приобретенную аномалию развития нервной системы, то сразу становится ясным, что из этой группы должны быть изъяты все те формы патологического поведе- ния, которые являются выражением развивающегося болез-ненного процесса. Существующая тенденция расширения ди-агностики психопатии за счет легко протекающих форм пси-хозов глубоко неправильна. Психоз — болезненный процесс, а психопатия — относительно стационарное патологическое со-стояние; динамика клинических проявлений здесь опреде- ляется другими закономерностями, чем при процессуальных формах.
Для сужения границ психопатии очень важно также учесть, что к психопатиям относятся только те формы патоло-гического поведения, которые возникают на фоне недоста-точности нервной системы (врожденной или рано приобретенной). Поэтому из группы психопатий выключаются все формы патологического поведения, обусловленные глав- ным образом неблагоприятными влияниями социальной сре- ды, неправильным воспитанием и длительно травмирующей ситуацией.
Если учесть, что к психопатиям относятся только тяже- лые аномалии развития нервной системы, то становится по-нятной необходимость исключить из группы психопатий бо- лее легкие формы аномалии развития, где нет характерной для психопатии тяжелой дисгармонии психических свойств и резко нарушенной приспособляемости к социальной среде.
К этим более легким аномалиям развития относятся следующие.
1. Различные проявления общего инфантилизма, характеризующиеся не соответствующей данному возрасту, но более или менее гармоничной детскостью психики, связанные с замедлением темпа развития, с временной задержкой развития нервной системы. Эти формы отличаются от психо-патий, так как в их клинической картине отсутствует харак-терная для психопатической личности резко выраженная дис-гармония психических свойств (см. лекцию 17). Только те особые, более тяжелые формы инфантилизма, при которых очень рано проявляется дисгармония психических свойств, служат патогенетической основой психопатии («дисгармони-ческий инфантилизм»).
2. Та форма аномалии развития нервной системы, кото- рая носит название врожденной нервности (невро- патии).
Из всех перечисленных клинических форм в настоящей лекции остановимся только на последней — врожденной нервности.
Вопрос о самостоятельности врожденной нервности и необходимости ее отграничения от психопатии не является еще решенным в общей психиат- рии. Одни психиатры рассматривают врожденную нервность как одну из форм психопатий (астенические психопатии), другие — подчеркивают своеобразие, ее клинической картины, ее особый патогенез с преоблада- нием вегетативно-соматических нарушений и считают более целесообразным выделить ее из группы психопатий [Рейхардт (Reichardt)]. В руководстве по общей психиатрии Крепелина врожденная нервность описывается не в главе о психопатиях, а в разделе особых «оригинарных», врожденных бо-лезненных состояний. Майер-Гросс, пользуясь определением психопатии К. Шнейдера, предлагает относить к нервным те аномальные личности, ко- торые сами страдают от своей недостаточности, а к психопатическим — те, от которых страдает и общество (о неудовлетворительности такого крите- рия деления было сказано в лекции 13).
Более определенной точки зрения по данному вопросу придерживаются психиатры, курирующие детей. Они утверждают, что врожденная нервность не только по клинической картине, но и по патогенетической основе глубо- ко отличается от психопатии.
Мы также считаем, что существующее смешение понятий, приводящее к чрезмерному расширению границ психопатии, вредно отражается на по-вседневной клинической работе. Отграничение врожденной нервности от психопатии необходимо и с целью более правильной организации лечебных и лечебно-педагогических мероприятий.
Само название «врожденная нервность» не является обще-принятым. Для обозначения этой группы употребляются и
другие термины: «конституциональная нервность», «невропа-тия», «нервозность» и др. Несмотря на различные названия этой клинической формы, сущность ее одинаково понимается разными авторами. Все они согласны с тем, что врожденная нервность не является болезнью в настоящем смысле слова. Это лишь почва, предрасполагающая к возникновению раз-личных невротических форм. Моносимптоматические формы неврозов у детей чаще всего возникают на основе врожденной нервности (см. лекции 8 и 9).
Истоки развития понятия «врожденная нервность» сле- дует искать не в психиатрии и невропатологии, а в клинике внутренних болезней и прежде всего в педиатрической. Про-явления врожденной нервности в своей наиболее отчетливой форме чаще всего наблюдаются педиатрами. Большинство крупных клиницистов-педиатров, как отечественных, так и за-рубежных, уделяло много внимания клинике и терапии вро-жденной нервности у ребенка. Клиника врожденной нервно- сти у детей младенческого возраста была описана главным образом педиатрами. Ими был установлен ряд клинических и лабораторных фактов, имеющих большое значение для по-нимания патогенетической сущности этой формы.
Часть педиатров рассматривала проявления детской нерв-ности как своеобразный диатез. Французские педиатры выде-лили специальную форму нервно-артритического диатеза. М. С. Маслов под названием нервно-артритической аномалии конституции также описывает ряд проявлений врожденной нервности. Автор указывает, что при этих формах имеется из-вращение обмена веществ, главным образом пуринового, и нарушение функции эндокринных желез. Видеманн (Wiede- mann) считает основным расстройством при врожденной нервности вегетативную дистонию, причину которой он видит в недостаточной регуляции вегетативных центров гипотала-мической области.
Патогенетическая основа врожденной нервности изучалась и в психоневрологических учреждениях. Большин- ство авторов считает, что кардинальным в патогенезе нервно- сти (врожденной или рано приобретенной) является наруше- ние функций вегетативной нервной системы и связанное с этим изменение ее порога раздражимости в отношении различных раздражителей (чаще речь идет о понижении порога возбу-димости).
Для объяснения патогенетической основы врожденной или рано приобретенной нервности большое значение имеют физиологические исследования отечественных уче- ных о роли парасимпатической и симпатической систем в ре-гуляции функций внутренних органов и об их адаптаци- онно-трофическом влиянии на процессы корковой деятель- ности.
В диссертации о центробежных нервах сердца И. П. Павлов рассмат- ривал влияние вегетативной нервной системы (функцию блуждающего и симпатического нервов) как трофическое воздействие на орган. Говоря о трофическом влиянии, он подчеркивал возможность восстановления балан- са обменных процессов. Изучение трофических влияний вегетативной нерв- ной системы продолжалось в исследованиях Л. А. Орбели. Центральное место занимает вопрос об адаптационно-трофической функции симпатиче- ской нервной системы. Для клиники нервно-психических заболеваний особое значение приобретают те исследования Л. А. Орбели и его учеников, ко- торые доказывают влияние симпатической нервной системы (во всех ее отделах, начиная с центральных подбугровых образований и кончая периферическими ветвями) на функциональное состояние коры головного мозга.
Э. А. Асратяну удалось показать, что в результате экстирпации шей- ных симпатических узлов у собаки наступает изменение высшей нервной деятельности, выражающееся в нарушении баланса возбудительного и тор- мозного процессов (понижение возбудительного процесса и перевес тор- мозного). Эти нарушения высшей нервной деятельности оказались отно- сительно стойкими, держались от нескольких месяцев до года и больше. В. С. Дерябин установил изменение условнорефлекторной деятельности у собак при разрушении подбугровой области. Это повреждение сопро- вождалось длительным многомесячным выпадением условнорефлекторной деятельности, безусловные рефлексы были снижены. Однако в результате введения кофеина условнорефлекторная деятельность восстанавливалась на некоторое время (1—2 дня).
На основании экспериментальных исследований (как собственных, так и своих учеников) Л. А. Орбели выдвинул гипотезу о двух способах воздействия симпатической нервной системы на центральную нервную систему. Во-первых, прямое, непосредственное влияние симпатической нервной системы на возбудимые органы, во-вторых, посредственное, через эндокринные железы. Он полагает, что «...симпатическая система является нервным аппаратом, который управляет органами внутренней секреции и обусловливает во многих случаях усиление или ослабление выхода раз- личных гормонов в кровяной ток». Нарушение гормональной деятельности в свою очередь оказывает большое влияние на высшую нервную деятель- ность. Особенно резко изменяют процессы корковой деятельности гормоны надпочечника, мозгового придатка (его задней доли), щитовидной и около-щитовидной желез. В работе Д. М. Гзгязяна устанавливается, что при удалении свыше двух третей надпочечника меняется тип нервной деятель- ности животного. Нервная система, которая до операции могла быть охарактеризована как сильная (или во всяком случае средней силы), после экстирпации значительной части надпочечников характеризуется как сла- бая. В условиях эксперимента создается «адинамичная», «астеническая» нервная деятельность, которая так характерна для лиц с явлениями врож- денной нервности.
Для разрешения вопроса, каким путем происходит активизирующее, генерализованное влияние подкорковых образований на функциональное состояние коры и поддержание ее тонуса, большое значение приобретают и новейшие исследования о функциях ретикулярной субстанции стволовой части мозга (см. Введение).
П. К. Анохин указывает, что усиливающее и активизирующее действие со стороны «эмоционального» подкоркового аппарата является обязатель- ным условием для развития неврозов при встрече и конфликте двух воз- буждений. Он подчеркивает также, что «... большинство экспериментов в области таламуса, именно ретикулярной субстанции таламуса и стволовой ретикулярной субстанции, убеждают в том, что эта субстанция чрезвычай- но инертна в своей возбудимости. Достаточно ее некоторое время возбуж- дать электрическим током, как кора головного мозга оказывается на дли- тельные сроки в таком электрически возмущенном состоянии, т. е. в состоя- нии повышенной возбудимости и некоторой дезорганизации».
Понятно, что все эти экспериментальные данные, доказы-вающие активизирующее действие подкорковых импульсов на корковую деятельность, имеют большое значение для пони-мания патогенетических механизмов не только невротических состояний, но и той аномалии развития, которая предраспола-гает к их возникновению, т. е. врожденной нервности.
В исследованиях Л. А. Орбели и его учеников было пока- зано, что и паралич симпатической нервной системы, и ее чрез-мерное возбуждение могут привести к тому, что наступят силь-ные сдвиги в функциональных состояниях больших полуша- рий. Это может выразиться в том, что снизится предел рабо-тоспособности нервных элементов, изменится их реактивность в отношении внешних воздействий. Те раздражители, которые для нормальной центральной нервной системы не являются патогенными, в этих условиях могут оказаться патогенными.
Своеобразием патогенетической основы определяется и клиническая картина врожденной нервности. Ряд ав- торов (Н. И. Красногорский, М. И. Иогихес, Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, Т. П. Симсон и др.) устанавливает, что харак-терные признаки врожденной нервности наблюдаются уже у детей в грудном возрасте. В дальнейшем эти расстройства принимают различные формы выражения в зависимости от возрастной фазы развития: чем моложе ребенок, тем большее место в клинической картине врожденной нервности занимают вегетативно-соматические расстройства. У детей старшего возраста более резко выражены отклонения со стороны пси-хики, проявляющиеся в синдроме раздражительной сла- бости.
В грудном и ясельном возрасте признаки детской нервно- сти проявляются главным образом в расстройствах сна и на-рушениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмечает- ся замедленное засыпание, иногда очень раннее пробужде- ние. Ребенок долго не может уснуть, бывает капризным, дви-гательно беспокойным, отказывается лежать в кроватке, тре-бует, чтобы его взяли на руки, забавляли. Сон этих детей ха-рактеризуется чрезмерной чуткостью, ребенок просыпается при малейшем шуме, часто вздрагивает во сне в ответ на зри-тельные, слуховые или тактильные раздражители. Наблюдает- ся большая тревожность во сне, ребенок проявляет двигатель- ное беспокойство, совершает ряд движений, иногда ритмиче- ские покачивания, вскрикивает во сне. Для более старших де- тей характерны и кошмарные сновидения. Расстройства сна могут достигнуть и степени полной бессонницы; ребенок не спит всю ночь, беспрерывно кричит, плачет, требует внимания со стороны взрослых. Реже отмечается так называемая спо- койная бессонница: ребенок лежит спокойно всю ночь с откры-тыми глазами. У некоторых детей наблюдается и чрезмерно глубокий сон.
Функциональные расстройства со стороны желудочно-ки-шечного аппарата обнаруживаются уже в первые месяцы жиз- ни. У детей наблюдаются срыгивание, рвота, расстройства деятельности кишечника в форме поносов и запоров. Поносы часто зависят от повышенной возбудимости кишечной стенки (под влиянием ничтожных раздражителей усиливается пери-стальтика). У других детей перистальтика настолько вялая, что ребенок страдает непрекращающимися запорами.
В более старшем возрасте (дошкольном) отмечается на-рушение аппетита, вплоть до полной анорексии. Наряду с на-рушением аппетита обычно наблюдается и замедленное жева-ние. Дети с трудом пережевывают пищу; самый акт еды пред-ставляется для них трудным. Часто отмечается избиратель- ность в еде. Дети едят только жидкую пищу и отказываются от твердой. У некоторых детей наблюдается боязнь новых блюд, у других — стремление поглощать несъедобные вещи (известь, уголь, мел, глину).
У детей старшего возраста чаще встречаются функциональные сосудистые расстройства. У некоторых детей, «вазо- невротиков», функциональные сосудистые нарушения являют- ся ведущим синдромом в клинической картине. Обычно это бледные дети с очень быстрыми колебаниями сосудистого то-нуса. Резкая бледность сменяется живой окраской покровов; любая причина, даже небольшая, вызывает побледнение или покраснение. При возбуждении и волнении отмечается по-краснение пятнами. Лабильность вазомоторного аппарата на-ходит свое выражение также в наклонности к обморочным со-стояниям, которые возникают под влиянием разнообразных и часто незначительных причин (неприятные переживания, пло-хой запах, духота, холод, жара, вид крови). Головные боли и головокружение, нередко отмечающиеся у этих детей, также связаны и с лабильностью вазомоторного аппарата.
Характерные признаки можно отметить и в двигательной сфере. Наблюдается двигательное беспокойство, суетливость, наклонность к лишним движениям, гиперкинезам, тикам. Дви-гательное беспокойство иногда сочетается с замедленностью движений. Нередко у этих детей наблюдается ночное недер-жание мочи.
Расстройство речи в виде заикания также относится к чис- лу частых симптомов детской нервности. В ответ на трудную для ребенка жизненную ситуацию возникает и кратковремен- ный мутизм. Отмечается также повышенная сексуальность. У детей раннего возраста имеет место мастурбация: приступ-образно, по нескольку раз в течение дня и ночи, ребенок трет ножкой о ножку, обливается потом, краснеет.
Приспособляемость к метеорологическим условиям у этих детей значительно снижена. При перемене этих условий (из-менение барометрического давления, влажность воздуха, силь-
ные ветры) отмечается расстройство сна, головные боли. На-блюдается повышенная чувствительность вестибулярного ап-парата: недостаточное приспособление к переменам положе- ния тела в пространстве, невыносливость к различным видам транспорта; из-за головокружения дети не могут качаться на качелях.
Некоторые особенности можно отметить и в неврологиче- ском статусе этих детей. Сухожильные рефлексы (коленные) у них нередко бывают чрезмерно оживлены, реже подавлены, иногда наблюдается очень замедленная дорсальная флексия большого пальца. Байер (Bayer) назвал этот признак «псев-добабинским». Часто отмечается повышенная чувствитель- ность при дотрагивании, иногда имеются особые болевые точ- ки. При обследовании зрачковых реакций нередко обнаружи-вается расширение зрачков, неравномерность их реакции на свет. Иногда отмечается своеобразное беспокойство зрачков — «прыгающий мидриаз».
Исследование вегетативной нервной системы обнаруживает неустойчивость отдельных реакций, указывающую на вегета-тивную дистонию: резкие колебания пульса при изменении положения тела, дыхательная аритмия, неустойчивость арте-риального давления. При пробах на вазомоторную возбуди- мость устанавливается быстрая игра вазомоторов, резкое и длительно держащееся покраснение кожных покровов, вплоть до возникновения крапивницы.
Биохимическим обследованием иногда обнаруживается наклонность к глюкозурии, большая лабильность содержа- ния сахара в крови, фосфатурия, оксалурия.
Наряду с описанными выше вегетативно-соматическими расстройствами у этих детей очень рано отмечаются харак-терные отклонения со стороны психики. Они проявляются главным образом в синдроме раздражительной слабости, по- вышенной впечатлительности, легкой возбудимости и бы- строй истощаемости.
В зависимости от того, какой из двух полюсов синдрома раздражительной слабости преобладает — повышенная воз-будимость или повышенная истощаемость, отмечаются два различных клинических варианта детской нервности. В тех случаях, когда преобладают явления истощаемости, неспо-собность к усилию, невыносливость к некоторым раздражи-телям, поведение детей характеризуется робостью, застенчи-востью. Быстрая истощаемость тормозит их возможность приспособиться к меняющимся жизненным условиям и неред- ко приводит их к состоянию пассивности. Легкая ранимость заставляет этих детей оберегать себя от столкновения с дей-ствительностью, поэтому они иногда держатся в стороне от коллектива. Неуверенность в себе, боязнь оказаться несо-стоятельным часто являются причиной депрессивной окраски
настроения. Однако при более близком знакомстве с этими детьми обнаруживается, что они жизнерадостны и общитель- ны, их малая доступность отнюдь не связана с аутистическими тенденциями. Они ищут контакта, легко привязываются к лю-дям, стараются найти в них опору.
В тех случаях, когда в клинической картине преобладает полюс повышенной раздражительности, дети двигательно бес-покойны, при всяком недовольстве окружающим они могут быть грубыми, непослушными. На уроках они непоседливы, внимание легко отвлекается, неустойчиво. Дети также быстро утомляются, в связи с чем работоспособность их снижена. На-строение характеризуется большой лабильностью. Спокойное настроение под влиянием незначительных причин, иногда и без видимых внешних поводов, легко сменяется раздражи-тельностью. В эти периоды дети более вспыльчивы и гневли- вы. В дошкольном и младшем школьном возрасте отмечается двигательное беспокойство, суетливость. С годами эта чрез-мерная подвижность сглаживается. При повышенной раздра-жительности всякий аффект нестоек, легко спадает, аффектив-ная вспышка всегда кончается стадией истощения. По суще- ству это эмотивные, доброжелательные дети и подростки. Да- же в их гневных вспышках нет настоящей злобы; после про-явления грубости они раскаиваются. Контакту с другими детьми им мешает лишь повышенная раздражительность.
Школьная успеваемость этих детей в большинстве случаев не страдает. Отставание отмечается лишь у небольшой части детей, очень не уверенных в себе, легко волнующихся при вы-зове педагога, неспособных к длительному напряжению в свя- зи с повышенной утомляемостью или легкой отвлекаемостью.
Снижение успеваемости при достаточном интеллекте часто зависит от неравномерной интеллектуальной деятельности этих детей. В педагогической характеристике нередко встре-чаются такие замечания: «Учится неравномерно, иногда бы- вает очень сообразительным, а в другой раз туго соображает». Некоторая неравномерность наблюдается и в отношении успе-ваемости по отдельным предметам. Они хуже успевают по тем предметам, где требуется длительное напряжение логиче-ской деятельности (математика). Там, где для усвоения пред-мета требуется участие эмоционального компонента, они успевают лучше других. Среди детей с признаками нервности относительно часто встречаются одаренные в художественном отношении.
Клиническая картина врожденной нервности типична не только в своей статике, но и в динамике. Наиболее харак-терным для этих детей является повышенная реактивность в отношении различных раздражителей, главным образом отри-цательного характера. Поэтому на фоне врожденной нервно- сти нередко возникают новые симптомы реактивного невроти-
ческого характера. Подверженность патологическим реакциям возрастает в переходные возрастные периоды.
Клинические проявления патологических реак- ций, наблюдающихся при врожденной нервности, также ха-рактеризуются относительной типичностью. В большинстве случаев речь идет о вегетативно-соматических или двигатель-ных расстройствах. Что касается формы невротической реак- ции, то она в значительной степени зависит и от возрастной фазы развития ребенка. В ясельном периоде невротические проявления более однообразны. Преобладают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (нервная диспепсия, анорексия), двигательное беспокойство или заторможен- ность, расстройство сна. У детей, отличающихся повышенной впечатлительностью и пугливостью, часто возникают страхи. Дети боятся темноты, одиночества, не отпускают от себя взро-слых. У некоторых наблюдаются особые страхи перед мелки- ми животными, насекомыми. Нередко страх имеет тенденцию к патологической фиксации по механизмам условнорефлек-торной связи.
В дошкольном периоде формы патологических реак- ций уже более разнообразны; к описанным выше синдромам прибавляются расстройства речи, мутизм, заикание, энурез. В конце дошкольного периода и в начале школьного не- редко наблюдаются тики.
На изменившуюся жизненную ситуацию, связанную с по-ступлением в школу, ребенок с признаками врожденной нерв-ности иногда дает неадекватную реакцию в форме привычной рвоты, энуреза, бессонницы, сопровождающихся немотивиро-ванными страхами. По мере приближения к пубертатному пе-риоду эти вторичные невротические реакции становятся бо- лее сложными и разнообразными. Под влиянием трудной си-туации в школе у этих детей усиливается неуверенность в се- бе, нерешительность, возникает боязнь не справиться со школьными заданиями, страх устного ответа. Постоянное вол-нение снижает продуктивность ребенка в школьных занятиях, а сниженная успеваемость и плохие отметки тяжело пережи-ваются им. Повышенная ранимость заставляет ребенка отго-раживаться от коллектива, что в свою очередь приводит к воз-никновению различных невротических образований.
В пубертатном периоде нередко возникают ипохондри-ческие состояния, страх за свою жизнь и здоровье, жалобы на сердечно-сосудистую недостаточность или неполадки со стороны желудочно-кишечного тракта.
Следующая история болезни может служить примером динамики клинической картины врожденной (или рано при-обретенной) нервности ребенка, постепенного ее усложнения новыми и реактивно-невротическими образованиями, возникши-ми под влиянием психогенных факторов.
Девушка 16 лет. Матери 45 лет, считает себя нервной, несколько мни- тельной; отец — уравновешенный человек. Патологическое отягощение в семье отрицается. Живет в хороших условиях, окружена чрезмерной за- ботой и вниманием.
У матери за несколько часов до родов началось обильное маточное кровотечение. Роды за месяц до срока; вес девочки при рождении 2,4 кг, родилась без ногтей, 2 дня плохо брала грудь, 2 недели держали в грелках. Раннее развитие своевременное. На втором году жизни перенесла брон- хоаденит с температурой до 39°, в 2 года — диспепсию, в 9 лет — корь и коклюш. В школьном возрасте отмечались частые ангины с высокой темпе- ратурой. Девочка росла впечатлительной, пугливой. Менструации с 15 лет, нерегулярные, с задержками в 2 — 3 месяца. В возрасте 2½ лет после сильного испуга не могла говорить в течение дня, в дальнейшем выявилось резкое заикание. В дошкольном возрасте боялась ветра (после услышан- ного рассказа о том, что сильный ветер уносит маленьких детей). В школу поступила 7½ лет. Плохо приспосабливалась к новой обстановке. Волно- валась, когда вызывали к доске отвечать урок. При волнении склонность к рвоте. Окончила 10 классов, хорошо успевала, но тратила очень много времени на приготовление уроков. Была травмирована тем, что в связи с заиканием не может выступать на собраниях, вести общественную работу.
В 15-летнем возрасте, после того как обследовавший врач в ее присут- ствии сказал, что у нее небольшая тахикардия, у девочки появился страх за свое здоровье. С этого времени ежедневные приступы сердцебиения, «колет и сжимает сердце», «затрудненное дыхание», общая дрожь. Пере- стала выходить на улицу, боялась, что будет обморок, находилась в состоя- нии постоянной тревоги. Была помещена в нашу клинику.
Физическое состояние: питание удовлетворительное. Щитовидная же- леза несколько увеличена, хорошо прощупывается, эластична. Сердце — границы в норме, тоны несколько приглушены, пульс 88 ударов в минуту.
Неврологически: экзофтальм, легкое расходящееся косоглазие, зрачко- вые реакции живые, сухожильные рефлексы высокие. Стойкий красный дермографизм. Потливость, тремор век, пальцев вытянутых рук, повышен- ная механическая возбудимость мышц. Заикание. Глазное дно в норме. Реакция Вассермана отрицательная.
Психическое состояние: охотно вступает в контакт, подробно расска- зывает о своем болезненном состоянии, большая установка на лечение. Быстро освоилась в отделении. Первые 3 дня была спокойна, не высказы- вала никаких жалоб. В дальнейшем угнетенный вид, ипохондрична, тре- вожна, плаксива. Жалуется на неприятные ощущения в сердце, «волнение внутри», «все дрожит», «слабость в сердце», плохой сон. Признается: «Я так привыкла к плохому настроению, что даже когда у меня хорошее настроение, я не чувствую его». Обидчива, застревает на неприятных пере-живаниях, сосредоточена на своих ощущениях.
После месячного пребывания в клинике более спокойна, все реже жалуется на неприятные ощущения. Общительна, всегда в кругу друзей, но очень впечатлительна, легко ранима. В отделении ведет себя правильно, по- могает персоналу в уходе за другими больными, проявляет интерес к за- нятиям, принимает участие в детском празднике. По-прежнему легко вол- нуется, когда к ней обращается кто-нибудь из незнакомых ей врачей, но к своему лечащему врачу очень привязана. Тяготится пребыванием в клинике, очень скучает по матери. Была выписана из клиники в хорошем состоянии.
Катамнез через год: девушка поступила в планово-экономический тех- никум, хорошо учится, приступы сердечных болей больше не повторяются.
В приведенном примере речь идет о девушке, у которой проявлялись признаки нервности с самого раннего детства. В возникновении нервности в данном случае играл роль ряд факторов: патология внутриутробного периода, недоношен-
ность, инфекции в раннем детстве. Нельзя исключить и роль наследственного фактора (мать нервная, тревожная женщи- на) и значение неправильного воспитания (чрезмерная опека и преувеличенные заботы о здоровье девочки).
Интерес данной истории болезни в том, что здесь отче- тливо видно, как постепенно меняются клинические проявления в связи с тем, что на фоне врожденной нервности под влия- нием психогенных факторов возникает ряд патологиче- ских реакций. Клинические проявления патологической реакции различны. В 2½ года под влиянием испуга имеет ме- сто мутизм в течение дня, а затем резкое заикание; в дошколь-ном возрасте возникают страхи (боится ветра); при посту- плении в школу появляется наклонность к рвоте при волне- нии. В 15-летнем возрасте под влиянием неосторожного замечания врача по поводу ее сердца возникает уже более выраженная форма невроза: приступы сердечно-сосудистых рас-стройств, сопровождающихся страхом за свою жизнь. В па-тогенезе этой формы невроза большое значение приобретают и характерные для пубертатного периода возрастные особен-ности (так называемое юношеское сердце и явления базедо-визма; см. лекцию 12).
Клиническая картина последней невротической реакции, протекавшей в форме невроза страха за свое здоровье с тен-денцией ипохондрической фиксации на своих болезненных ощущениях, является более сложной, чем предыдущие. Вслед-ствие этого может возникнуть подозрение на начало шизофре-нии с ипохондрическим синдромом. Однако данных в пользу такого предположения нет. Против шизофрении в этом слу- чае говорит психическая живость, яркая эмоциональность у девочки, достаточная направленность ее интересов на реаль- ное. Несмотря на тревожность, мнительность и чрезмерную фиксацию на вопросах своего здоровья, она не теряет интере- са к окружающему. Вне приступов страха она живо всем ин-тересуется. Работоспособность ее также не нарушена. Против шизофрении говорит и течение болезни. Под влиянием пере-мены обстановки страх за здоровье относительно быстро исчез. Катамнестические данные свидетельствуют о хорошем состоя- нии девушки в настоящее время.
В тех случаях, когда клиническая картина не осложняет- ся тяжелыми патологическими реакциями, течение и прог-ноз врожденной нервности обычно благоприятны. С возра- стом, по мере функционального совершенствования высших отделов нервной системы, регуляция вегетативных функций делается более устойчивой, клинические проявления детской нервности постепенно сглаживаются. При этом разные про-явления детской нервности имеют различную динамику. Дви-гательное беспокойство к концу дошкольного периода обычно стихает. Уменьшается и повышенная возбудимость, сглажи-
ваются вегетативно-соматические расстройства. Неустойчи- вость настроения обычно выравнивается после пубертатного периода. У некоторых больных длительно остается повышен- ная впечатлительность и недостаточная выносливость в отно-шении различных жизненных трудностей, наклонность к аллергическим реакциям.
Течение двух клинических вариантов детской нервно- сти — астенического и возбудимого — неодинаковое. Астениче-ские дети при поступлении в новую обстановку вначале труд- но к ней привыкают. В санатории освоение новой ситуации для этих робких, не уверенных в себе детей очень затруднено, они тяжело переживают переход из одной группы в дру- гую, смену педагогов. Но обычно к концу пребывания дети успокаиваются, становятся более бодрыми, самостоятельны- ми. При более длительном лечении они становятся увереннее в себе, жизнерадостнее и работоспособнее.
Возбудимые дети требуют более длительной оздоровляю- щей работы в отношении как коррекции их поведения, так и укрепления их соматического состояния. Эти дети менее рабо-тоспособны в силу своей неусидчивости и неустойчивости ин-тересов, повышенной возбудимости и взрывчатости. Они чаще вступают в конфликты с окружающими детьми и педагогами. Коррекция психических особенностей этих детей требует большей индивидуализации и длительной лечебно-педагоги-ческой работы. В конце концов большинство детей и подрост-ков, страдающих детской нервностью (как астенические, так и возбудимые), становится социально полезными и приспо-собленными к жизни людьми. Однако в каждом случае воз- можно ухудшение в связи с характерной для этих детей сни-женной приспособляемостью.
Распознавание врожденной нервности при типично- сти ее клинических проявлений обычно не представляет боль-ших затруднений. Подозрение о врожденной нервности может возникнуть в тех случаях, когда уже в младенческом возрасте появляются признаки повышенной впечатлительности ребен- ка, функциональные расстройства желудочно-кишечного ап-парата, нарушения сна и др.
Диагноз становится более достоверным в последующие возрастные периоды (дошкольный и школьный), когда кли-ническая картина усложняется появлением новых симптомов со стороны психики (повышенная эмотивность, наклонность к страхам, неустойчивость настроения, двигательное беспо-койство и др.). Однако ведущими остаются признаки веге-тативно-соматической недостаточности (расстройство сна, ано-рексия, привычная рвота, функциональные сердечно-сосуди-стые расстройства, энурез, заикание и др.).
Во многих случаях, особенно при отсутствии анамнестиче- ских данных о развитии клинической картины, дифферен-
циальный диагноз врожденной нервности с различны- ми формами приобретенных астенических состояний может представить большие трудности. Эти затруднения вполне по-нятны, если учесть следующее: 1) в клинической картине лю- бого астенического состояния всегда более или менее резко выражен тот же синдром раздражительной слабости, который является кардинальным признаком врожденной нервности; 2) астенические состояния встречаются сравнительно часто при самых разнообразных болезненных формах соматогенного и психогенного характера. Поэтому для отграничения вро-жденной нервности от других болезненных состояний, сходных по клинической картине, необходимо обратить внимание не только на основные синдромы клинической картины, но и на отдельные детали, в которых отражается этиологическая при-рода астении.
Так, в картине астенических состояний после тяжелых ин-фекций и травм головы чаще отмечается следующее: а) се-нсорные нарушения — расстройство восприятий величины и формы предметов, их пространственных отношений; б) ум-ственная работоспособность этих детей более резко наруше- на, резче выражены явления истощаемости, при последствиях черепно-мозговой травмы часты расстройства памяти; в) на- ряду с раздражительной слабостью у этих детей нередко на-блюдаются явления апатии и адинамии; в то же время вспыш- ки раздражительности и гнева у этих больных носят более резко выраженный характер; г) расстройства настроения бо- лее очерчены, протекают по типу дистимических или дисфо-рических состояний.
В то же время при врожденной нервности отмечается ряд особенностей, отсутствующих при астенических состояниях инфекционного или травматического характера, а именно: 1) большая живость и дифференцированность эмоций, тогда как для астенических состояний инфекционного и травматиче-ского характера более характерна монотонность эмоциональ- ной жизни, иногда наличие элементов слабодушия; 2) рабо-тоспособность при врожденной нервности менее резко нару- шена и быстрее восстанавливается под влиянием эмоциональ- ных факторов (при интересной работе).
Для дифференциального диагноза важно учесть, что в за-висимости от нозологической природы заболевания меняет- ся характер соч<