Двигательными и речевыми расстройствами
В картине моносимптоматических форм невроза рас-стройства сна всегда занимают видное место. Под влия- нием острой или длительной психической травмы у ребен- ка отмечается бессонница или медленное засыпание. Сон становится тревожным и чутким, появляются устрашающие сновидения, ночные эпизоды в форме приступов испуга и сно-хождения.
Ночной испуг принадлежит к числу частных моносимпто-матических форм невроза у детей, особенно у детей младшего возраста. Под ночным испугом понимают своеобразные про-соночные состояния (переходные состояния между сном и бодрствованием). Ребенок, спокойно спавший в течение пер- вой половины ночи, вдруг просыпается, кричит, иногда пы-тается куда-то бежать, поднимается с кровати с очень испу-ганным выражением лица. Широко раскрытые глаза выража- ют состояние страха или ужаса. Иногда по отдельным выска-зываниям или мимике ребенка можно заключить, что он «видит» что-то страшное. Ребенок не полностью ориентирован в окружающей обстановке, не всегда узнает близких, состояние сознания колеблющееся. Ребенок просыпается, по-степенно успокаивается и обычно вновь засыпает. На следую-щий день амнезия, иногда остаются отрывочные воспомина- ния о приступе. Ночной испуг нередко сопровождается и слож-ными автоматизмами, ребенок встает с кровати, ходит по ком-нате (снохождение).
Причиной ночного испуга чаще всего является психи-ческая травма шокового или субшокового характера (укус собаки, пожар, устрашающие впечатления, скандалы, драки,
и др.). Психогенные факторы приобретают более патогенное значение (в смысле возможности возникновения ночных ис-пугов) в тех случаях, когда они имеют место в ночное время или перед засыпанием. Ночные испуги обычно повторяются в течение более или менее длительного промежутка времени. В высказываниях ребенка иногда удается уловить связь с со-держанием травмировавшей его ситуации. Нередко они воз-никают ночью приблизительно в одно и то же время.
Повторение ночного испуга чаще всего происходит по ме-ханизму патологически упрочившейся условной связи. Ниже приводимый случай с достаточной убедительностью иллюстри-рует это.
Мальчик 8 лет, младший в семье. Раннее развитие было нормальным. Рос слабым, робким, тихим, застенчивым, боязливым. Пошел в школу 7 лет, учится удовлетворительно. Воспитывался в тяжелой моральной об- становке. Отец — алкоголик, раздражительный, злой человек, часто возвра- щался домой пьяным, скандалил, кричал. Однажды в 11 часов вечера учи- нил дома скандал. Мальчик, который в это время спал, проснулся в силь- ном испуге, очень волновался за мать. С тех пор в1 течение 2 недель почти каждую ночь ночные страхи. Просыпается приблизительно в 11 часов ве- чера, кричит, зовет мать, дрожит всем телом, обливается потом, пульс частый. Голос испуганный, иногда не узнает мать. Через 15 минут успо- каивается и засыпает. На следующее утро с трудом просыпается, когда его будят. Бывает бледен, кажется очень усталым. О ночном страхе оста- ются отрывочные воспоминания. Ночные приступы повторяются 1 — 2 раза в неделю. В тех случаях, когда ночных страхов нет, мальчик также спит неспокойно, говорит во сне. Направлен в санаторий, где в течение месяца приступы не повторялись.
В этом случае первый приступ ночного страха у мальчика возник в связи с ночным скандалом. В дальнейшем приступы ночных страхов повторялись по механизму патологически за-крепившейся условной связи — ребенок просыпался всегда в тот же час, когда первый раз случился ночной испуг. При по-мещении ребенка в спокойную обстановку детского санатория ночные приступы исчезли.
Причиной расстройства сна и ночных эпизодов в форме ночных испугов и снохождения могут быть и ситуационные трудности. Для ребенка, воспитывавшегося без детского кол-лектива в условиях большой изнеженности, нередко трудной, патогенной ситуацией является поступление в школу или дет-ский сад. У детей с врожденной нервностью появление этих ночных эпизодов иногда принимает затяжной характер.
В следующем клиническом примере причиной ночных стра- хов и снохождения является волнение в связи с переменой обстановки — поступление девочки в детский сад.
Девочка 7 лет. В раннем детстве страдала спазмофилией и рахитом, в дальнейшем развивалась правильно. Всегда была боязливой, впечатли- тельной. В 3 года девочка упала со стула, коммоционных явлений не было. После падения девочки мать стала ее чрезмерно оберегать. Девочка стала еще более тревожной и боязливой. Первый ночной испуг возник у нее в 4-летнем возрасте при поступлении в детский сад. Девочка неохотно
посещала детский сад, стала подавленной, раздражительной, плохо спала, разговаривала во сне, называла по имени всех детей из детского сада, пла- кала, звала мать. В последующие ночи появилось снохождение, вставала с постели, ходила по комнате, при окликах просыпалась, была очень ис- пуганной. В течение месяца ночные страхи и снохождение постепенно стали реже и прекратились.
Предрасполагающим фактором в возникновении ночных испугов является состояние астении или соматического недо-могания в связи с инфекцией или интоксикацией, причем в дальнейшем ночной испуг может повторяться всякий раз при ухудшении соматического состояния ребенка. Клиническими примерами могут служить два наблюдения А. Ф. Мельнико- вой.
Мальчик 5 лет. Беременность и роды у матери без отклонений. В ран- нем возрасте развивался нормально. Перенес корь, часто болел ангинами. Носовое дыхание не затруднено. Миндалины нерезко увеличены, ото- ларингологи поставили диагноз хронического тонзиллита. Со стороны нев-рологического статуса органических симптомов нет. По словам матери, 3 года назад мальчику во время какого-то заболевания во сне сделали инъ- екцию пенициллина. Ребенок проснулся, очень испугался и громко заплакал. С тех пор по ночам при всяком заболевании с повышением тем- пературы мальчик вскакивает (причем во время не только ночного сна, но и дневного) и кричит: «ой, мама, ой, мамочка, миленькая». При этом он весь мокрый от пота, лицо гиперемировано, глаза широко открыты, взгляд остановившийся, не узнает мать, кашляет; отмечаются рвотные, дви- жения.
Девочка 5 лет. Беременность и роды у матери без особенностей. Ран- нее развитие нормальное. Из инфекций перенесла корь, пневмонию. В дет- ском саду девочка считалась очень робкой, боязливой, застенчивой. В 4 года появилось заикание, как будто без всякой внешней причины.
Летом 1956 г. девочка болела гриппом, во время высокой темпера- туры она вскакивала и с выражением страха на лице кричала: «мама, везде мусор, ой, грязь, мусор!». По окончании заболевания гриппом все эти явления прошли, но в дальнейшем при повышении температуры (се- зонный катар, катар верхних дыхательных путей) ночные испуги повто- рялись. Однако и при отсутствии повышенной температуры, в состоянии полного здоровья, она по нескольку раз в месяц (4 — 8 раз) тоже вскаки- вала во сне и с испуганным выражением лица кричала «мама». На сле- дующее утро о ночном эпизоде ничего не помнила.
Затяжной характер течения ночных эпизодов в данном случае находит свое объяснение в преморбидных особенностях девочки (врожденная нервность). Патогенное значение имеет и перенесенный грипп.
В тех случаях, когда ночной испуг возникает во время инфекции, его клиническая картина отличается большой одно-типностью и более строгой периодичностью возникновения, наличием полной амнезии. Такой «органический» характер клинических проявлений ночного испуга особенно часто наблю-дается у детей, перенесших черепно-мозговую травму, и дает основание предположить наличие остаточных явлений патоло-гического процесса в нервной системе (в форме сосудистых или ликвородинамических расстройств).
В начальном периоде эпилепсии также нередко наблюда- ются периодически повторяющиеся ночные страхи и снохо-ждение с однотипной клинической картиной. В отдельных
случаях отграничение такого рода моносимптоматического невроза в форме ночного испуга или снохождения может пред-ставить некоторые затруднения. Эти затруднения возрастают в тех случаях, когда ночные эпизоды протекают с однотипной клинической картиной и более грубо помраченным сознанием с последующей полной амнезией, что может вызвать подозре- ние относительно эпилепсии.
Однако диагноз эпилепсии, поставленный на основании одного лишь болезненного проявления (ночное снохождение), никогда не может считаться достоверным. Необходимо учесть особенности клинической картины в целом. Иллюстрацией сказанного может служить следующая история болезни.
Девочка 11 лет. Отец страдал хроническим алкоголизмом, 10 лет назад оставил семью. Мать в детстве страдала снохождением. Тетка со стороны матери 24 лет скоропостижно умерла во время судорожного при- падка; такие припадки бывали у нее в течение последних двух лет жиз- ни. Дядя матери страдал снохождением.
Беременность девочкой, роды и ее раннее развитие без отклонений. На 3-м году жизни перенесла легкую пневмонию, на 4-м году повторно пневмонию в тяжелой форме. Росла веселой, подвижной, общительной, ласковой, смелой. Учится средне, на уроках не всегда внимательна и усидчива, тяжело переживает плохие отметки, плачет. В текущем году училась в 4-м классе.
Два года назад при возвращении из школы через лес была напугана мальчиками, которые надели шубы мехом наверх и выползли из-за кустов. Спутницы девочки с криком «волки» убежали; она же от страха села на землю, дрожала, была приведена домой подругами. В первую же ночь в страхе вскочила, ходила по комнате. С этого времени каждую ночь отмечалось снохождение. Через 3 месяца переехала к матери в Москву, снохождения стали реже, бывают большей частью после какого-нибудь волнения днем. Однажды во время снохождения зашла в комнату со- седки. После занятий в школе отмечаются головные боли, усталость, побледнение.
Со стороны внутренних органов отклонений нет. Щитовидная железа диффузно увеличена, эластична. Реакция зрачков на свет удовлетворитель- ная. Конвергенция неполная. Асимметрический оскал зубов. Патологиче- ских рефлексов нет, глазное дно нормально. Сон не нарушен.
Психическое состояние: живая мимика, достаточный запас слов, интел-лектуально полноценна, интересуется чтением, выразительно читает стихи. Доступна, доверчива, настроение устойчивое, бодрое; в хорошем контакте с окружающими, нетребовательна, серьезно относится к школьным заня- тиям. Помнит, что 2 года назад «мальчишки напугали», что она от страха упала, была приведена домой девочками. В настоящее время страхи отрицает, о пережитом испуге говорит спокойно, знает только со слов матери, что ночью вскакивает, сама не помнит об этом, утром встает отдохнувшая.
Однотипность клинической картины снохождения и после-дующая амнезия дали основание заподозрить эпилептическую природу страдания. В пользу этого диагноза были данные семейного анамнеза (отягощение эпилепсией). Однако эти подозрения не подтвердились при наблюдении за девочкой в клинике. Не было других проявлений эпилептического стра-дания. Было предложено дальнейшее динамическое наблюде- ние и лечение в условиях психоневрологического диспансера.
Как видно из приведенного примера в диагностически трудных случаях решающую роль играют не только особен- ности клинических проявлений данного синдрома, но и вся клиническая картина болезни в целом. Для установления диагноза имеет значение и анамнез (наличие в анамнезе психической травмы). Надо принять во внимание предраспо-лагающие факторы — неудобное положение в кровати, за-трудняющее кровообращение и дыхание ребенка, наличие носовых разращений, увеличенные миндалины и др. Необхо-димо учесть также индивидуальные особенности ребенка, тип его нервной деятельности. Более предрасположены к ночному испугу дети слабого нервного типа, у которых чаще встреча- ются различные формы расстройства сна.
Возбудимые дети, характеризующиеся повышенной впечат-лительностью, также обнаруживают наклонность к дневным и ночным страхам.
Для предупреждения ночного испуга необходимо устранять болезненные состояния, затрудняющие дыхание ребенка. Особенно большое значение имеет правильное воспи-тание ребенка.
Большую роль в возникновении ночного испуга играют устрашающие рассказы и сказки перед сном. После этих впе-чатлений ребенок укладывается спать в тяжелом настроении, неспокойный, в ожидании чего-то страшного, и естественно, что в таком состоянии наклонность к возникновению ночных страхов у него повышается. Как суровое воспитание (нака-зания), так и чрезмерное внимание и заботы, постоянные разговоры о ночных страхах тормозят лечение уже развив-шегося невроза страха. Во время лечения важен правильный режим с точным чередованием часов занятий и отдыха и устранением всех впечатлений, возбуждающих ребенка (телевизор, кино). Лечебные мероприятия должны быть на-правлены прежде всего на упорядочение и углубление ноч- ного сна путем назначения снотворных средств (бромистые препараты, люминал за полчаса до сна). С этой целью при-меняется и гидротерапия, ванны перед сном, по утрам обти-рание всего тела водой комнатной температуры. Детям стар- шего возраста иногда показана гипнотерапия.
В клинической картине моносимптоматических форм нев- роза расстройство речи занимает очень видное место. Это вполне понятно, если учесть, что наиболее молодая в эволю-ционном отношении функция речи является и наиболее хруп-кой. Под влиянием любого резкого раздражителя ребенок прежде всего теряет функцию речи. В картине психических шоковых реакций мутизм, афония, заикание наблю-даются очень часто (см. лекцию 2). Элективный мутизм наблю-дается и при других психогенных реакциях у детей младшего возраста.
Из отдельных форм невротических реакций с расстройством речи — так называемых логоневрозов — наибольшее значение приобретает заикание. Эта форма встречается наиболее часто и принимает наиболее длительное, затяжное течение. В основе заикания, являющегося особой формой функцио-нального расстройства речи, лежит судорога мышц речевого аппарата. Наряду с судорогами речевых мышц иногда отмечаются и судороги других мышечных групп. Такие сопут-ствующие и вспомогательные движения чаще возникают в затяжных случаях, когда не проводилось своевременного лечения; они наблюдаются и у больных, страдающих заика- нием и пытающихся компенсировать свой дефект.
Начало заикания может быть острым, чаще под влия- нием внезапной психической травмы, и более медленным при длительной психической травматизации. Острое начало чаще отмечается у детей, ослабленных под влиянием перенесенных инфекций и травм. При постепенном развитии заикания ведущую причину труднее определить. В этих случаях имеются длительная психическая травматизация, дефекты воспитания, перегрузка различными впечатлениями. У таких детей часто наблюдаются чрезмерно быстрое умственное развитие, не соответствующее возрасту, и легко наступает перенапряжение нервных процессов. Эти дети очень рано начинают читать, знают на память много стихов, обычно быстро говорят, и под влиянием такой перегрузки впечатлениями может возникнуть заикание.
Мальчик 2 лет 3 месяцев (история болезни А. С. Ремизовой). Проис- ходит из здоровой семьи, развитие правильное, отмечались явления ра- хита. На 2-м году жизни упал, после чего перестал на короткий срок ходить (явлений коммоции не наблюдалось). Умственно очень быстро развивался, с 2 лет говорит на память сложные стихи; живет среди взрослых людей, которые уделяют мальчику большое внимание. По ха- рактеру впечатлительный и легко возбудимый, пугливый. Питание пони- жено. С 2 лет стал постепенно растягивать в речи гласные буквы и добавлять букву «а» перед каждым словом. Одновременно стал позже засыпать, днем стал более молчаливым, обидчивым. В этом состоянии ребенка вечером повели в гости. Окружающие взрослые уделяли ему много внимания. Со следующего дня появилась клоническая форма заи- кания.
Клиническая картина заикания разнообразна, но имеет ряд типичных черт. Заикание может быть тоническим или клоническим, чаще отмечается смешанная клонико-тони-ческая форма. Наряду с основным синдромом заикания у де- тей наблюдается и ряд общих нарушений со стороны психики. Дети обычно легко возбудимы, неустойчивы, многие из них впечатлительны, пугливы, раздражительны. Отмечается на-клонность к страхам. У детей более старшего возраста осо- бенно часто наблюдается страх речи. В клинической картине этих детей часто трудно отграничить, что представляет собой проявление преморбидной врожденной нервности и что можно
отнести за счет длительного заикания. Длительное напряже- ние, связанное с тяжелым заиканием, приводит ко вторичным невротическим проявлениям. Дети становятся более угрюмы- ми, озлобленными, пугливыми, не уверенными в себе. У неко-торых появляется раздражительность, наклонность к аффек-тивным взрывам. Тяжелые формы заикания мешают детям приспособиться к жизни в коллективе, они становятся более замкнутыми.
Наряду с изменением со стороны психики у этих детей отмечается и ряд вегетативно-соматических расстройств, нарушение аппетита и сна.
В. С. Кочергина описывает две группы детей, страдающих заиканием. У детей первой группы заикание развивается на фоне резидуальной цере- бральной недостаточности. Такие дети уже в раннем возрасте отличались особенностями развития речи, моторики и форм поведения. Они позже других детей начинали произносить первые слова, речь их была косно- язычной. С раннего возраста у них наблюдалась общая моторная недо- статочность. Отмечалась также повышенная возбудимость, раздражи- тельность, эффективность, наклонность к агрессивным реакциям. При вра- чебном обследовании обнаружены явления гидроцефалии и остаточные неврологические симптомы.
Во вторую группу включены дети с тяжелыми неврозами, с большим трудом приспособляющиеся к детскому коллективу. В клинической кар- тине детей этой группы отмечаются: страхи, жалобы на головные боли, утомляемость, страх за свое здоровье, иногда навязчивые состояния, на- клонность к истерическим реакциям.
Клиническая картина заикания в большей степени зависит и от преморбидных особенностей ребенка; по данным В. С. Ко-чергиной, наибольшая тяжесть и длительность течения заика- ния наблюдались у детей с явлениями органического пораже- ния центральной нервной системы и симптомами тяжелой нервности. Данные катамнестического обследования, собран- ные Н. А. Власовой, показали, что рецидивы заикания также наиболее часты у детей этих двух групп.
Заикание может принять и периодическое течение: после периода хорошего состояния возникают обострения.
Заикание может возникнуть под влиянием различных вредоносных факторов. Нередко оно является одним из по-следствий черепно-мозговой травмы (сотрясение мозга). От-носительно реже заикание наблюдается после инфекции. За-икание может возникнуть в результате подражания в том слу-чае, когда ребенок в период еще не законченного формирова-ния речи живет в семье, где есть заикающиеся взрослые или дети (следует указать, что инстинкт подражания в этом воз- расте очень силен).
Однако чаще всего заикание является своеобразной фор- мой моносимптоматического невроза с веду- щим синдромом речевых расстройств. Невроз в форме заикания может развиться у любого ребенка под влиянием чрезмерно сильных раздражителей. Однако
в большинстве случаев при тщательном анализе анамнестиче-ских данных можно найти указания на те или иные моменты, предрасполагающие к развитию этого логоневроза.
Причиной заикания как моносимптоматической фор- мы невроза могут быть как остро действующие психические травмы, вызывающие испуг, так и длительные, травмирующие психику воздействия, постоянное запугивание ребенка и устра-шающие рассказы. В огромном числе случаев большое значе- ние имеет и соматогенный фактор: перенесенная инфекция или черепно-мозговая травма снижает функциональную актив- ность коры больших полушарий, и на этом фоне незначитель- ные раздражители психогенного характера могут стать сверх-сильными для нервной системы ребенка. Важным моментом, способствующим развитию заикания, является косноязычие ребенка.
К предрасполагающим факторам относятся также состоя- ния повышенной впечатлительности, малой выносливости, явления врожденной нервности. Развитие таких детей, забо-левающих в дальнейшем логоневрозом, в большинстве слу- чаев правильное: эти дети часто начинают ходить и говорить еще до года, у них достаточный запас слов, но темп речи иног- да непомерно быстрый. В поведении этих детей часто можно отметить проявления двигательного беспокойства, ненужную торопливость, повышенную чувствительность ко всему новому, неожиданному, пугливость, легкую тормозимость. В семейном анамнезе этих детей нередко удается установить, что родители (или другие члены семьи) в молодом возрасте страдали заиканием.
К числу факторов, предрасполагающих к развитию заика- ния, можно отнести и возрастные особенности. Заикание на-чинается чаще всего в дошкольном периоде, когда у ребенка окончательно формируется сложная система речевого аппа- рата и потребность общения с окружающими становится более сильной. Всем этим объясняется тот факт, что у детей млад- шего возраста причиной заикания часто являются очень не-значительные психогенные факторы. К числу частых патоген- ных агентов у детей младшего возраста относится неожидан- ный раздражитель (сверхсильный для нервной системы дан- ного ребенка) — резкий звук.
Мальчик 3½ лет. Происходит из здоровой семьи, развивался нор- мально. К 2 годам — фразовая речь; общительный, веселый, но очень впе-чатлительный и пугливый. Стал заикаться после того, как кто-то громко закричал. Мальчик сильно испугался, в течение 3 дней не говорил, потом стал заикаться. Заикание резко выраженное, инспираторно-клоническое, со спазмами губ, напряжением мышц лица, сопутствующими движениями.
На маленьких детей патогенное влияние оказывает также внезапная перемена обстановки (появление незнакомого чело-века).
У девочки 3 лет заикание началось в возрасте 2½ лет после того, как ее поместили в больницу. По выписке из больницы заикание про- шло, но вновь возвратилось после испуга (упала с окна); каммоцио- нальных явлений не было.
Мальчик 5½ лет. Отец и тетка заикались. Мальчик начал заикаться после того, как сильно испугался другого незнакомого мальчика. С тех пор заикание периодически исчезает; появляется вновь, когда ребенок чем-либо обеспокоен. Мальчик впечатлителен, пуглив, обидчив.
Для впечатлительных детей серьезной психической травмой, обусловливающей заикание, является наказание.
Девочка 4 лет с хорошим умственным развитием, повышенной эмо- циональной и двигательной возбудимостью. Заикание началось в возра- сте 3 лет после того, как ее наказали ремнем. Девочка после этого долго плакала, сон был беспокойным. Раннее развитие девочки было правиль- ное, ходить и говорить стала к 11 месяцам. В 9-месячном возрасте болела коклюшем.
Причиной заикания может быть также разлука с родными или их смерть.
Девочка 5½ лет. Обстановка в семье спокойная. Беременность и роды у матери без отклонений. Развилась быстро, ходить и говорить стала до- года. В возрасте 2 лет перенесла полиомиелит. Росла послушной, впечат- лительной, легко возбудимой, была обидчива, часто плакала. В семье умерла младшая сестренка. Девочка стала капризной, раздражительной; появилось заикание. Вскоре после этого появились страхи, кажется, что «что-то лежит». Была боязлива, не оставалась одна в комнате. Боялась микробов (сестра умерла от инфекции). Закрывала глаза, чтобы никого не видеть. Постепенно, в течение 2 месяцев, все прошло.
Как видно из приведенных примеров, начало заикания чаще всего относится к дошкольному возрасту. В отдельных случаях заикание начинается и раньше, в двухлетнем возра- сте. Если заикание возникает в подростковом или юношеском возрасте, то оно обычно является не первично возникшей фор-мой, а обострением или рецидивом дефекта, бывшего в до-школьном возрасте.
Течение данной формы моносимптоматического невроза в значительной степени зависит от своевременности лечения и от влияния окружающей ребенка среды и условий воспита- ния. Необходимо бороться с неправильными и ошибочными мероприятиями родителей в отношении заикающихся детей. В связи с чрезмерным вниманием, которое родители уделяют самому моменту заикания, у ребенка возникают новые отри-цательные эмоции, еще более нарушающие координацию ре-чевых движений. Неправильное поведение родителей влияет и на ребенка: он становится более робким, стеснительным, менее общительным.
Ухудшение заикания часто имеет место в школьном пери- оде, при поступлении в школу в связи с тем, что в этом возра- сте к речевой деятельности предъявляются более высокие тре-бования. Большое значение в возникновении гнетущего аф-фекта у ребенка имеют и насмешки товарищей, и постоянное волнение, что он не сможет ответить уроки. В связи с этим
может возникнуть и вторая невротическая реакция — страх речи. Эта реакция усиливается в юношеском возрасте, в период полового развития.
В то же время в юношеском возрасте заикающиеся легче находят пути излечения в форме различных приемов, кото- рыми они пользуются, чтобы скрыть свое заикание. По мере того как страдающие заиканием привыкают пользоваться этими приемами, они постепенно могут освобождаться от су-дорожных вспомогательных и сопутствующих движений.
Н. П. Тяпугин приводит статистические данные, относя- щиеся к 80-м годам прошлого столетия, охватившие около 30 000 заикающихся; половина из них в возрасте 20 — 21 года без всякого специального лечения полностью излечилась от своего недуга. Это можно объяснить и тем, что нервно-психи-ческая сфера заикающегося в связи с созреванием организма и возмужалостью становится более устойчивой.
Лечение заикания у ребенка должно начинаться воз- можно раньше, так как заикающаяся речь может закреплять- ся по механизму патологических условных связей (как изве- стно, у детей с невротическими явлениями патологические условные связи угашаются с большим трудом). В первое вре- мя основным лечебным мероприятием должен быть полный покой, а иногда и постельный режим. Чтобы предоставить ре-бенку полный отдых и не заставлять его говорить, не следует давать ему каких-либо речевых заданий, надо ограничить его общение с другими детьми, исключить шумные игры. Важно также отменить всякие развлечения, требующие напряжения нервной системы ребенка. Учитывая, что некоторые дети бо-лезненно реагируют на патологию своей речи, не следует в их присутствии говорить об этом. Очень важно, чтобы взрослые в присутствии ребенка говорили медленно, четко и спокойно.
Если мероприятия не дали лечебного эффекта, необходимо приступить к систематическим логопедическим занятиям. Для детей дошкольного возраста эти занятия должны строиться на игровом материале. С детьми более старшего возраста про-водятся беседы в замедленном темпе, рассказывают им сказ- ки, которые потом дети повторяют за взрослыми. Детям пред-лагается говорить отдельные фразы, стихотворения, называть изображения на картинках.
Лечение заикания является всегда комплексным и направ-лено не только на устранение неправильного произношения слов и выработку навыков правильной речи, но и на пере-воспитание всей личности больного, устранение патологиче- ских условных связей и выработку новых условных рефлексов, нормализующих речь.
Ю. А. Флоренской были предложены для лечения заика- ния специальные групповые занятия, продолжающиеся 2 — 3 месяца. На этих занятиях устанавливаются индивидуальные
речевые особенности каждого из больных, после чего объяс- няется основная установка речевой ортопедии — техника слитной и медленной речи, которая смягчает судорожность. Предпосылкой медленного темпа автор считает «режим мол-чания», который рекомендуется больным в течение всей пер- вой декады. Со 2-й недели начинается освоение медленного темпа речи путем громкого чтения. Постепенна начинает вво-диться самостоятельная речь.
Н. П. Тяпугин также кладет в основу лечения заикания активирующую психотерапию для перевоспитания заикаю-щегося, выработки у него спокойного, уверенного поведения и устранения болезненного страха речи. Он рекомендует груп-повые занятия, когда заикающиеся попадают в среду, где у них нет повода стесняться своего недостатка. Это позволяет им быть более уверенными в своей речи и облегчает ее. Так же как и Ю. А. Флоренская, он считает основным способом обу-чения заикающихся медленную, плавную и слитную речь.
Е. Ф. Рау рекомендует установить специальный речевой режим в семье, где имеется заикающийся ребенок. Члены семьи должны следить за тем, чтобы их речь была неторопли-вой, плавной и внятной. В занятиях взрослых с заикающимся ребенком Е. Ф. Рау выделяет три периода. В первом периоде взрослый приучает ребенка произносить одновременно с ним отдельные слова и маленькие фразы; затем ребенок должен повторять произнесенное взрослым слово или предложение, как эхо («отраженно»). Во втором периоде проводится упраж-нение в составлении рассказов по картинкам, в вопросах и ответах, в беседе на различные темы. В третьем периоде ве-дутся указанные выше речевые занятия с целью закрепления приобретенных навыков плавной речи.
В. А. Гринер применяла для исправления заикания и дру- гих речевых нарушений особую форму лечебной ритмики,— логопедическую ритмику. Автор справедливо указывает, что в дошкольном возрасте, когда выработка спокойной и плав- ной речи затруднена, музыкальное воспитание приобретает чрезвычайно большое значение. Легкость, с которой ребенок воспринимает музыку, облегчает задачу оздоровления речи. Преимущество лечебной ритмики автор видит в том, что путем музыкального ритма легче растормозить перенапряженный мышечный тонус многих детей, страдающих заиканием.
Из медикаментов рекомендуется раствор хлористого каль- ция и бромиды в малых дозах, общеукрепляющая и витамин- ная терапия.
Для борьбы с заиканием у детей требуется правильная организация логопедической помощи. Заикание детей преддо-школьного и дошкольного возраста следует лечить в группах при детских поликлиниках и в отделениях диспансеров. Важ- но также создавать специальные логопедические площадки и
стационары. Занятия проводятся ежедневно или через день по одному часу. В детских амбулаторных группах и на логопеди-ческих площадках работа с детьми проводится логопедом в тесном контакте с врачом-психоневрологом.
Для школьников имеются логопедические пункты в школе. В этих условиях лечение не отрывает детей от школьных за-нятий. В особо трудных случаях логопедическая помощь ока-зывается в специальных логопедических стационарах и каби-нетах при детских психоневрологических диспансерах.
К функциональным тикам относят непроизвольные движе- ния в отдельных группах мышц, по своей картине напоминаю-щие защитную реакцию, направленную на освобождение от неприятных ощущений экстеро- или проприоцептивного харак-тера (мигательные движения, имеющие целью освободиться от яркого света, от соринки в глазу, движения шеи как реакция на тесный воротник, движения головой как отрицательный от- вет и др.). Иногда дети жалуются, что им «что-то мешает». Однако не всегда удается доказать защитный характер тикоз-ного движения. Функциональные тики, возникающие после психической травмы, часто носят иной характер.
По своей локализации наиболее частыми являются тики в различных мышцах лица. Наряду с тиками мышц лица наблю-даются и тики мышц конечностей, а также различные респира-торные тики: покашливание, кряхтение, придыхание.
Начало тиков относится к дошкольному или младшему школьному возрасту. Единичные случаи наблюдались и в воз-расте 2 — 3 лет (Т. П. Симсон и М. М. Модель). У мальчиков тики наблюдаются чаще, чем у девочек [Цаусмер (Zausmer), Лайон (Lyon)]. Наиболее часто тики возникают в переходные возрастные периоды: в возрасте 7 — 8 лет и в пубертатном пе-риоде.
Причины функциональных тиков многообразны. А. Ф. Фурманов, изучавший функциональные тики у детей (детская клиника и диспансер Психоневрологического института в Харькове), на основании 120 клинических наблюдений описы-вает следующие патогенные факторы и механизмы.
1. Подражание (15,6%). Ребенок подражает тикам взрослого или товарища, и подражательные действия посте-пенно становятся привычными.
Мальчик 10 лет. Подергивания впервые появились у больного в воз- расте 8 лет, когда он очень увлекался кроликами; его особенно развле- кали движения, которые кролики производят носом. Он подражал этому движению и неоднократно производил его перед зеркалом. Когда роди- тели обратили на это внимание и стали бранить мальчика, он уже не мог преодолеть этого движения носом, оно стало для него привычным. Маль- чик тяжело переживал свою патологическую привычку, плакал, боялся насмешек товарищей. Был направлен в психоневрологический детский кабинет для лечения. После 10 сеансов психотерапии (внушением) тик был ликвидирован.
2. Закрепление реакции, имевшей ранее защитный характер (37,6%).
У мальчика 9 лет тик появился после того, как он носил блузу с узким воротником. (Причинный момент был устранен, но движения не прекратились.
Иногда тик в форме мигания впервые возникает в связи с напряженным рассматриванием картин в телевизоре. Такие причины происхождения тика наиболее часты у детей псих-астенического склада либо у детей, внушаемых, не по воз- расту инфантильных и интеллектуально отсталых.
3. Острая психическая травма (17%) (испугала собака, напали хулиганы, пожар и др.). В этих случаях харак- тер тика часто отображает то защитное движение, к которо- му прибегнул ребенок в момент психической травмы (откиды-вание головы, поднимание руки и др.).
Мальчик 10½ лет. Тикозные подергивания мышцы лица появились в возрасте 10 лет после того, как больной был избит хулиганами. Наряду с различными сомато-вегетативными расстройствами (нарушение сна, ухудшение аппетита, плаксивость) у мальчика появилось учащенное мига- ние. В последующем к мигательному тику присоединились подергивания правого угла рта и крыла носа.
Мальчик 5½ лет. В возрасте 4½ лет был сильно напуган сорвав- шейся с цепи сторожевой собакой. У него появились тики лица, головы и рук (мигание, отбрасывание головы, выбрасывание рук вперед); тогда же мальчик стал заикаться.
4. Длительная психическая травматизация в связи с конфликтными переживаниями (29,8%).
Мальчик 9 лет очень тяжело переживал свою неуспеваемость в школе. Однажды учительница сделала в особо резкой форме замечание мальчику за то, что он забыл дома тетрадь. На следующий день у него появились частые тикозные подергивания головы.
В подобных случаях предрасполагающим моментом являет- ся неправильное воспитание. Тики нередко наблюдаются у из-балованных, эгоистичных детей, желающих всегда быть на пер-вом месте, требующих исполнения своих желаний и особого внимания со стороны родных. При неисполнении желания ти-козные подергивания у них усиливаются.
В небольшой части случаев можно установить врожденное унаследованное предрасположение к возникновению тиков. Среди родственников детей, страдающих тиком, нередко на-блюдаются тикозные подергивания.
Мальчик 11 лет. Отец — неуравновешенный человек, вспыльчивый, несдержанный. Мать легко возбудимая, заикается, страдает тиками. Дед и дядя со стороны матери также страдали заиканием. Мать на V меся- це беременности упала, после чего появилось кровотечение. Роды были затяжные, ребенок долго стоял в родовых путях, родился с большой головой. Физическое развитие своевременное. Был беспокойным, плохо спал. Перенес ветряную ослу, коклюш, корь. Инфекции протекали легко и без осложнений. В школу пост<