Ипохондрическое и истерическое развитие личности

При повторяющихся психических травмах и при наличии длительно действующих неблагоприятных психогенных фак-торов возникает особая разновидность реактивных состояний, характеризующаяся обычно медленным, постепенным нача- лом и длительным, затяжным течением. Для возникновения этой формы психогенных реакций большое значение имеют и преморбидные особенности личности: большая впечатлитель-ность, легкая эмоциональная возбудимость, наклонность к длительной задержке на неприятных переживаниях. Эти дети обычно полностью не забывают тяжелых переживаний, свя-занных с психической травмой, хотя обычно они не говорят о пережитом. Время от времени — чаще в соответствующей ситуации — «следы» психической травмы снова как бы всплы-вают на поверхность.

Затяжное течение невроза наблюдается и в случаях непол-ного выздоровления после острой или подострой психоген- ной реакции. Остаточные состояния после любой из описан- ных в предыдущих лекциях форм невроза представляют со- бой благоприятную почву для развития последующих пато-логических реакций, принимающих затяжное течение. Затяж- ному течению реактивных состояний способствуют: 1) на- личие дополнительных вредностей соматогенного характера; 2) длительность травмирующей ситуации, ее особая пато- генная значимость для детского возраста; 3) неблагоприят- ная социальная среда, в которой живет данный больной. Эти затяжные по течению, так называемые пролонгированные формы невроза характеризуются термином «невротическое развитие». В зависимости от клинических проявлений реак-тивного состояния выделяют различные типы невротического, развития.

У некоторых детей (внушаемых, инфантильных, сомати- чески ослабленных, задержанных в интеллектуальном раз-

витии) после перенесенной шоковой реакции еще долго остается наклонность к повторению тех же клинических про-явлений всякий раз, когда они попадают в трудную жизнен- ную ситуацию. В дальнейшем такая реакция часто приобре- тает целевой (истерический) характер.

Наиболее часто наклонность к повторению патологиче- ских реакций наблюдается у детей после перенесенных исте-рических реакций. При неблагоприятных условиях среды и воспитания нередко меняются и особенности характера ре- бенка. Он становится капризным, эгоцентричным, требует к себе особого внимания.

Таким образом, постепенно развиваются те особенности характера, которые именуются термином истерическое развитие.

После перенесенной тяжелой неврастенической реакции у детей, чрезмерно впечатлительных, соматически ослаблен- ных возможно в дальнейшем развитие личности астениче-ского типа. Дети надолго остаются легко утомляемыми, нерешительными, робкими, неуверенными в себе. У некото- рых из них отмечается повышенная пугливость, наклонность к испугу под влиянием незначительных причин. Такие дети и подростки часто плохо успевают в школе, несмотря на хоро- ший интеллект и старательность. Им мешает робость, неуве-ренность, они всегда отвечают урок хуже, чем знают.

У повышенно впечатлительных детей, перенесших патоло-гическую реакцию невроза страха за свою жизнь и здоровье, надолго остается готовность к возникновению подобных при-ступов страха. Факторами, предрасполагающими к их воз-никновению, являются неправильное воспитание, чрезмерная фиксация внимания ребенка на вопросах здоровья и болез- ни. Этот тип патологического развития можно назвать ипо-хондрическим. Ипохондрическому развитию способ- ствуют: 1) обилие патологических ощущений; 2) узость аффекта; 3) негибкость мышления.

У тревожно мнительных детей, склонных к постоянному самоанализу и сомнению, страх за здоровье, боязнь заразить- ся и заболеть могут в дальнейшем принять характер навяз-чивости — фобии — с различными ритуалами; возникает так называемое обсессивное развитие.

В группе затяжных невротических состояний централь- ное место принадлежит неврозу навязчивых состояний.

Невроз навязчивых состояний занимает особое место в группе невротических состояний. Его своеобразие опреде- ляется длительным течением и сложностью причинно-след-ственных отношений. Лишь в небольшой части случаев невроз навязчивых состояний начинается остро и непосредст-венно после психической травмы. Обычно начало невроза мед-ленное и постепенное. Между началом психической травмати-

зации и проявлением невроза проходит иногда длительное время.

Второй особенностью невроза навязчивых состояний яв-ляется еще более тесная связь с особенностями индивидуаль-ного склада, чем при других формах невроза. Синдром на-вязчивости настолько часто развивается у аномальной психа-стенической личности, что именно при этих формах провести резкую грань между пролонгированной формой невроза и психастенией представляется трудным, иногда даже невоз-можным.

Уже в раннем детстве у этих детей отмечаются немотиви-рованные страхи, боязнь всего нового; обычные предметы ча- сто внушают им страх. В школьном возрасте может обнару- житься повышенная мнительность, боязнь заразиться, за- болеть, наклонность создавать себе запреты, «чтобы не случи-лось чего-нибудь плохого». Отмечается особый интерес к при-метам, суевериям, «угадываниям судьбы» путем своеобраз- ных подсчетов и ритуалов. Поэтому в отношении синдрома навязчивых состояний не всегда применим термин «патологи-ческая реакция». В том случае, когда навязчивое состояние начинается более медленно и постепенно и приводит к непра-вильному формированию характера, его правильнее называть «патологическое развитие личности» (обсессивное развитие).

Хотя невроз навязчивости часто развивается на фоне психастении, следует строго различать оба эти понятия, так как у психастенической личности отнюдь не всегда разви- вается синдром навязчивых состояний. С другой стороны, невроз навязчивости наблюдается не только у страдающих психастенией, но и у лиц другого индивидуального склада (см. лекцию 19).

Среди факторов, способствующих развитию невроза на-вязчивых состояний, большое место принадлежит неправиль-ному воспитанию: изнеживающее воспитание, тормозящее развитие самостоятельности и активности ребенка, религи- озное воспитание, суеверие и обряды, излишняя фиксация внимания на вопросах здоровья и болезни и др. В некоторых случаях можно отметить значение и ситуации в семье: поло- жение старшего в семье при тяжелых материальных и быто- вых условиях (чрезмерное для данного возраста чувство от-ветственности), неправильное отношение родителей, требую- щих от ребенка только отличных отметок. Все это развивает у ребенка излишнюю педантичность, боязнь не выполнить за-дания, боязнь наказания.

Что касается роли патологической наследственности в воз-никновении невроза навязчивых состояний, то она неодина- ково трактуется разными авторами. По нашим наблюдениям, эта форма невроза нередко встречается в семьях, где преоб-ладают люди психастенического склада, тревожные, мнитель-

ные, с наклонностью к развитию различных форм навязчи- вости. Однако и в этих случаях трудно решить, каково истин- ное значение наследственных данных, ибо тревожные и мни-тельные родители не могут дать своим детям правильного воспитания и нередко развивают у «их те черты, которые способствуют возникновению невроза навязчивости.

Непосредственной причиной невроза навязчивости может быть и острая психическая травма, приводящая к испугу. Однако гораздо чаще речь идет о длительной психической травматизации: неудовлетворенные желания, конфликты между личным интересом и общественным, боязнь не выпол- нить задание и др. В отдельных случаях развитию навязчивых состояний способствует повышенная сексуальная воз- будимость при большой застенчивости.

Среди клинических проявлений невроза навязчивости обычно выделяют три формы: навязчивые страхи, на-вязчивые движения и действия, навязчи- вые мысли, воспоминания и сомнения. Общим для всех этих форм является то, что эти состояния сопровож- даются субъективным чувством несвободы. Отношение к на-вязчивостям у больного более или менее критическое, они пы-таются им сопротивляться. Разграничение отдельных форм навязчивых состояний очень условно. Так, навязчивая идея часто питается навязчивым страхом и заканчивается стрем-лением что-нибудь сделать, т. е. навязчивым влечением. На-вязчивые действия чаще вытекают из навязчивых мыслей или навязчивых страхов.

Из отдельных форм навязчивых состояний наиболее часто встречаются навязчивые страхи — фобии. В преды-дущей лекции, посвященной неврозам страха, было указано, что у детей тревожно-мнительного склада невроз страха часто приобретает затяжной характер с переживанием навяз-чивости. Тогда самое возникновение состояния страха пережи-вается ребенком как нечто чуждое. Он пытается бороться со своим страхом, но оказывается бессильным в этой борьбе. Приступ страха всегда связан с состоянием большого эмо-ционального напряжения. При разнообразии содержания страха основным всегда является угроза своему благополу- чию. Для возникновения каждого приступа достаточно ни-чтожного повода, какого-то далекого напоминания о пред- мете своей боязни. В некоторых случаях состояние страха и эмоционального напряжения возникает как нечто не объяс- нимое для самого больного; вне приступа страха у больного всегда есть готовность к его возникновению.

Содержание навязчивого страха может быть очень раз-нообразным, однако у детей оно более однотипно, чем у взрос-лых. Наиболее часто содержанием навязчивого страха яв- ляется боязнь загрязнения и заразы, боязнь закрытой двери,

острых предметов. У школьников отмечается навязчивый страх покраснения, навязчивые задержки устной речи.

Приведем несколько кратких выдержек из историй бо- лезни.

Мальчик О., 13 лет, живет в неблагоприятных условиях — постоянные конфликты между родителями. По характеру тихий, послушный, боязливый, застенчивый. Умственное развитие невысокое, учеба дается с трудом.

Настоящее заболевание описывается следующим образом. Мальчики в школе, желая напугать нашего больного, натерли ему шею чем-то жест- ким, сказав затем, что это опасно, что это «стеклянная» вата. Мальчик прибежал домой растерянный, жаловался, что шею жжет, колет, как иголками, требовал смены белья и верхнего платья. В течение 3 дней был подавлен, но страха не высказывал. Через 3 дня, сидя на деревянном та- бурете, то чувствовал укол маленькой щепки, отколовшейся от табурета. С тех пор стал тревожен, боялся сесть, все делал стоя. Начал бояться ре- бят, перестал посещать школу. Страх стал распространяться на все колю- щие предметы: гвозди, кнопки, проволоку. Был направлен в клинику.

В клинике охотно рассказывает о болезни, критически относится к ней, борется со страхом. Глотая слезы, заставляет себя сесть. В отделении пер- вое время тревожен, часто плачет, не может отвлечься от страха. Было проведено лечение медикаментозным сном в течение 10 дней и последую- щая психотерапия; настроение стало устойчивым, страх исчез. Был выписан через месяц в хорошем состоянии.

Катамнестические данные: мальчик чувствует себя хорошо, жалоб на страх нет.

В данном случае речь идет о фобии острых предметов, возникшей под влиянием психической травмы у мальчика с невысоким интеллектуальным развитием, всегда боязливо- го, робкого и застенчивого. Течение благоприятное в усло- виях стационара; после лечения сном страхи исчезли.

У следующей больной навязчивый характер страха (за- пертой двери) выступает еще более отчетливо.

Девочка Ш.; 10 лет, была принята в клинику с жалобами на страх закрытой двери, появившейся у нее после опрометчивой угрозы малоопыт- ной учительницы оставить плохо ведущих себя детей в школе на вечер и на ночь. Девочка боялась, что учительница, выполнив эту угрозу, забудет от- переть дверь класса и им придется прыгать с третьего этажа. Появился навязчивый страх запертой двери.

Девочка родилась в срок, развивалась правильно, но с грудного воз- раста была крикливой; в дальнейшем росла робкой, боязливой, неуверен- ной в себе. Была единственным ребенком в семье. За год до поступления в клинику семья переехала из деревни в Москву. Девочка тяжело реагиро- вала на перемену обстановки, на новую школу. Болезненно относилась к занятиям в школе, где плохо успевала. Возвращалась часто из школы домой со страхом, боялась шумной мальчишеской среды. В этот период стала еще более тревожной, появились непроизвольные движения в руках. В домашней обстановке был также страх одиночества, темноты.

При поступлении в клинику отмечался навязчиво возникающий страх перед закрытой дверью при ясном сознании нелепости этого страха. На вы- соте приступа страха девочка подавлена, тревожна. Критическое отноше- ние к своим болезненным переживаниям в это время отсутствует, но по окончании приступа девочка отдает себе отчет в необоснованности страха, старается с ним бороться. Постепенно в клинике приступы страха исче- зают, остается лишь лабильность эмоциональной сферы с тенденцией к депрессивным состояниям (но при заболевании ангиной, когда девочка была помещена в инфекционный изолятор, вновь появился страх).

При психологическом обследовании девочки обнаруживается полно- ценный интеллект; в ассоциативном эксперименте отмечаются явления персеверации. В физическом состоянии симптомы нерезкого гипертире- оидизма. Отмечаются усиленные вегетативные реакции, указывающие на нарушение центральной регуляции вегетативной нервной системы (лабиль- ность пульса, усиленная потливость, дрожание пальцев вытянутых рук).

После двухмесячного пребывания в клинике (психотерапия, бром, теп- лые ванны) девочка была выписана в хорошем состоянии. По катамне- стическим данным, страх запертой двери больше не отмечался.

В отличие от предыдущего случая у этой больной причи- ной невроза страха является не столько острая психическая травма, сколько предшествовавшая ей длительная психиче- ская травматизация. По своему характеру эта девочка может быть отнесена к тревожно-мнительному складу.

У детей старшего возраста и у подростков клиническая картина невроза страха более сложна. Каждый приступ стра- ха сопровождается более выраженным депрессивным, тре-вожным настроением. Анализ содержания страхов показы- вает, что у детей старшего возраста (значительно чаще, чем у детей младшего возраста) в возникновении фобии большую роль играют сложные конфликтные переживания.

Длительное эмоциональное напряжение в связи со школь-ными неудачами при соответствующих условиях у впечатли-тельных и астенических детей и подростков может привести к навязчивым задержкам, к навязчивым страхам деятельности. Одной из частых форм такой навязчивой боязни перед деятельностью является страх устного ответа.

К. В., 16 лет, жалуется на навязчивый страх при устных ответах в школе: «тормозится речь». Наследственная отягощенность в семье отрицает- ся. Беременность и роды матери протекали нормально. Раннее развитие девочки нормальное. В возрасте 2½ лет болела тяжело колитом, в 3 года — ревматизмом, периодически обостряющимся. Из других инфекций перенесла корь, коклюш, скарлатину, паратиф (с высокой температурой и бессознательным состоянием). Росла впечатлительной, пугливой, очень самолюбивой, легко раздражающейся и обидчивой. С 6 до 10 лет было заикание. В школе учится с 8 лет, успеваемость хорошая. Общественница, успешно выполняет задания. С 8-го класса успеваемость несколько снизи- лась. Тяжело переживала свои школьные неудачи. Приходила домой огор- ченная, в слезах из-за того, что не могла хорошо ответить.

Навязчивый страх перед устными ответами появился после того, как получила двойку по литературе и преподаватель сказал ей, что «нужно работать над речью». Появился страх, что не сможет говорить, перестала отвечать по устным предметам, не могла обратиться с вопросом. Отвечала уроки письменно. В 9-м классе эти неудачи стали повторяться еще чаще. Иногда не ходила по нескольку дней в школу, боялась, что ничего не сможет сказать, когда вызовут. Охотно отвечала письменно. Девочка стала более раздражительной, плаксивой, расстроился сон. Была направлена в клинику.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Несколько отстает в росте. Нервная система: высокие коленные рефлексы с расширенной зоной. Нерезко выраженный страбизм. Анализ мочи, крови без отклонений от нормы. В кале яйца глистов — аскарид.

Психическое состояние при поступлении: больная охотно отвечает на задаваемые вопросы, но самостоятельно не обращается, не может начать

говорить. Очень травмирована своей болезнью, плачет, ищет помощи врача. Первое время пребывания в клинике держится в стороне от других девочек, очень тревожна, подавлена, часто плачет. В беседе с врачам успо-каивается, умоляет избавить ее от этой «пытки» — невозможности отвечать. Вспоминает, что в детском саду она заикалась, и заикание постепенно про- шло после того, как окружающие перестали обращать внимание на ее заикание. Все же иногда у нее бывали, как она говорит, какие-то «заторы» речи, но она с этим справлялась.

Однако после того, как в 8-м классе, когда ей трудно было говорить, учитель поставил ей за это двойку, она потеряла способность отвечать устно из страха, что она не сможет говорить. «Эта мысль сидит в голове, а когда забываю об этом, все идет прекрасно». Самое тяжелое для нее — начать говорить. Поддерживать разговор, когда ей задают вопросы, она может. Головные боли и расстройство сна отрицает. Головокружение бы- вает только при мысли, что она окажется несостоятельной во время устного ответа.

Несколько лет назад она испытывала страх смерти после того, как врач сказал ей, что у нее порок сердца. Это быстро прошло после рентге- нограммы, отвергнувшей диагноз врача.

В отделении больная охотно общается с детьми, принимает участие в школьных занятиях, старательна, усидчива, эмоциональна. Временами становится более напряженной, хмурой, плачет, недовольна тем, что про- пускает занятия в школе. После беседы с врачом всегда становится мягче, спокойнее. Охотно лечится гипнозом и лечебной ритмикой. После 10 сеан- сов гипноза и лечения ритмикой настроение устойчивое, хорошее, при- нимает участие в занятиях, усиленно готовится к выступлению на детском утреннике, где она будет выступать в роли конферансье. После этого была выбрана вожатым в отделении, читала детям вслух, уверена в своих зна- ниях, без особого страха думает о школе. Была выписана из клиники в хо- рошем состоянии.

Вторая форма навязчивых состояний — навязчивые движения и действия — также нередко встречается у детей. В своей рудиментарной форме такие движения с эле-ментами насильственности наблюдаются и у здорового ребен- ка. Их называют обычно «патологическими привычками» и не расценивают как болезнь в собственном смысле этого сло- ва (ребенок сосет палец, ковыряет в носу, грызет ногти). Лишь в том случае, когда эти движения сопровождаются тя-гостным чувством неотвязности действия, переживанием чуждости, когда все эти патологические движения тормозят деятельность больного, мешают ему работать, можно предпо-ложить наличие болезненного состояния в форме невроза на-вязчивых движений, или навязчивых влечений.

У детей, страдающих неврозом навязчивых движений и действий, можно встретить различные клинические варианты, причем два из них отмечаются наиболее часто. Первый, чаще наблюдающийся у детей дошкольного и младшего школьного возраста, характеризуется обилием сравнительно элементарных и однотипных движений. По однотипности на-вязчивых движений и по бедности других клинических симп-томов эти формы нерезкой гранью отделяются от той группы насильственных движений, которые известны как «болезнь тиков». Так же как и у детей, болеющих тиком, в анамнезе

этих больных нередко можно установить перенесенные в прошлом мозговые инфекции и травмы.

Для доказательства близости между навязчивыми дви-жениями и тиками можно привести ряд случаев, когда тик, начинающийся обычно в дошкольном возрасте, в дальней- шем заменяется более сложными движениями с характером ритуалов, приобретающих черты навязчивости.

Девочка А., 13 лет (из работы А. М. Фурманова). Подергивания по- явились в возрасте 6 лет зимой, в то время, когда девочка носила вяза- ный платок. На вопрос матери, почему она «дергает» головой, ответила, что платок колет шею и лицо. Платок был снят, но движения не исчезли. К весне подергивания стали менее часты. Летом перенесла дифтерию. В это время мать заметила, что у девочки появились новые подергивани я рта и лба. В дальнейшем эти движения то стихали, то усиливались. С эти- ми явлениями девочка поступила в клинику. Общеукрепляющее лечение не дало эффекта, в возрасте 9 лет движения усилились, распространились на мышцы лица (глаза, лоб, нос, рот). К 12 годам у девочки были отме- чены новые явления в форме навязчивых действий: за едой перед тем как зачерпнуть суп, она несколько раз постукивает ложкой о край стола. По- нимает бессмысленность этих движений, но не может справиться с собой, не в силах преодолеть желание выполнить указанное движение.

Из прошлого девочки известно, что она развивалась правильно, всегда была робкой и тихой, плохо сближалась с подругами; были частые жало- бы на головные боли и повышенную утомляемость. Среди родственников девочки много слабовольных, впечатлительных людей. Сама мать робкая и застенчивая женщина. Сестра больной страдает тиком. В соматическом состоянии девочки и со стороны нервной системы, кроме резко повышен- ных вегетативных реакций, отклонений нет.

В приведенной истории болезни можно проследить, как постепенно меняется характер непроизвольных движений. В 6-летнем возрасте у девочки появляются насильственные движения тикозного типа, возникающие по механизму пато-логически упрочившейся условной реакции. Можно предпо-ложить, что в происхождении насильственных движений боль-шую роль играют патологические проприоцептивные раз-дражения.

В дальнейшем течение волнообразное, с тенденцией к ге-нерализации непроизвольных движений, охватывающих все новые группы мышц. В начале пубертатного периода ме- няется характер непроизвольных движений. Они приобретают новые качества, сопровождаются неприятным аффектом и переживанием собственной несвободы, навязанностью извне; другими словами, речь идет уже не о насильственных, а о на-вязчивых движениях. Так же как и у детей, страдающих ти- ком, у больных с навязчивыми движениями нередко можно установить роль патологической проприоцепции в их воз-никновении.

В следующем клиническом примере ясна тесная связь на-вязчивых движений с патологическими ощущениями.

Девочка 14 лет (из работы Е. Е. Сканави). Бытовые условия хорошие. Раннее развитие нормальное. Рождена на VII месяце в состоянии ас-

фиксии; роды быстрые. Долго не брала грудь. В возрасте 3 лет перенесла детский паралич, в 10 лет — перелом бедра после падения в погреб; был наложен гипс. В 1948 г. пластическая операция — удлинение ноги под общим наркозом.

Девочка диспластична, со стороны внутренних органов отклонений нет. Нервная система — вяловатая реакция зрачков на свет, асимметрия лице- вой иннервации. Сухожильные коленные рефлексы справа повышены. Патологических рефлексов нет.

В беседе приветлива, доступна. Рассказывает, что после наложения гипса она стала «трогать бок и плечо на стороне перелома», так как здесь появились неприятные ощущения, она «не чувствовала щипка», в ноге бы- ло ощущение холода. В дальнейшем, когда не думала об этом, никаких ощущений холода не было, но если вспомнит, возникает стремление щи- пать себя. Пыталась бороться с этим, много читала без передышки, по- явилось покашливание при чтении про себя и вслух, ощущение спазма в горле. В момент засыпания кажется, что она уже не дышит, начинает волноваться, кажется, что кто-то стоит за спиной. Считает себя впечатли- тельной, тревожной, мнительной. Всегда ярко воспринимала все страшное, тревожилась за мать, боялась отпускать ее от себя. Не уверена в себе, стоя у доски в школе все забывает, хотя и знает урок.

В детском коллективе вначале малоактивна, с трудом привыкает к но- вой обстановке, в дальнейшем постепенно привыкает, становится бодрее, радостнее, дружит с детьми. Навязчивое покашливание реже, оно воз- никает лишь при напоминании. Страхов нет. Занимается охотно, но нет выдержки. Психологическое обследование обнаружило недостаточность абстрактного мышления, замедленность ассоциативных процессов, медлен- ную переключаемость с одной работы на другую.

И в данном случае в возникновении навязчивых движений немалая роль принадлежит патологическим проприоцептив- ным раздражениям. Эти формы навязчивых движений были предметом специального исследования Е. Е. Сканави. На ряде клинических примеров автор доказывает, что в возникновении этих патологических движений большую роль играет наруше- ние интеро- и проприоцепции.

Клинические проявления второго варианта навязчивых действий более разнообразны, и корни их происхождения бо- лее сложны. Эти движения обычно носят характер защитных ритуалов, интимно связанных в своем происхождении с на-вязчивыми страхами — фобиями. При более тщательном изу-чении анамнестических данных в большей части случаев удается установить, что навязчивые действия у этих детей возникают вторично, они служат как бы защитой от возмож- ного несчастья. Дети говорят: «Делаю это для того, чтобы не случилось плохого», и навязчивые действия приобретают ха-рактер ритуалов.

Мальчик 12 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Роды у матери были длительные. Развивался правильно, но говорить стал с опозданием — в 2 года. Перенес токсическую диспепсию, перестал хо- дить, был вял, речь развивалась с затруднениями. В детском саду был раздражителен, непослушен, ссорился с детьми. В школе учился удовле-творительно. Был добросовестен, аккуратен, но всегда утомлялся к 4-му уроку, при утомлении замедлялся темп мышления и движений. С детства был обидчив, пуглив, недоверчив, мнителен, всегда испытывал страх оди- ночества, боялся собак, дрожал от резких звуков. В 8 лет появился страх

заражения, в 11-летнем возрасте появились навязчивые действия: облизы- вал губы, плевал; дома, когда не разрешали плевать, размазывал слюну по губам. В дальнейшем появились особые ритуалы при ходьбе; обходит определенные места на полу, улицу переходит только тогда, когда даже далеко нет никакого транспорта. Стоит только в простенке между окнами. Должен дотрагиваться несколько раз до какого-нибудь предмета.

При приеме в клинику со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Нервная система без отклонений.

В отделении незаметен, спокоен, организован. Интересуется книгами, лепкой, рисованием. Постоянно ощущает какую-то тревогу, внутреннее беспокойство за мать, за свои занятия в школе. В беседе легко смущается, краснеет до слез. Общий фон настроения несколько подавленный. Расска- зывает, что раньше была боязнь заражения. Теперь больше всего волнует- ся за мать; у него появились «какие-то привычки»: должен перепрыгнуть через коврик, чтобы ничего плохого не случилось с мамой; чтобы не полу- чить двойки, должен несколько раз стукнуть ногой. Когда волнуется, все делается хуже.

К концу пребывания после проведенного лечения сном и психотера- пии становится спокойнее, жизнерадостнее, быстрее соображает. Исчезли все «привычки». Улучшился сон и аппетит.

Катамнез через 2 года: мальчик учится в школе, хорошо успевает. Настроение бодрое, жизнерадостен, общается с товарищами. В состоянии утомления после занятий вновь возникает тревога: что-то случится плохое.

Течение невроза навязчивых действий имеет более длительный, менее благоприятный характер, чем течение фобий. При втором варианте навязчивых движений и дей- ствий сравнительно чаще встречаются случаи затяжного течения с постепенным усложнением клинической карти- ны. Навязчивые движения постепенно становятся все более разнообразными (навязчивое дотрагивание, постукивание, особые ритуалы при ходьбе). К ним в дальнейшем присоеди-няются навязчивые повторения отдельных слов, ругательства. Такое затяжное течение бывает чаще всего в тех случаях, когда невроз навязчивого состояния возникает у детей и под-ростков психастенического склада. В этих случаях часто от-мечается волнообразность течения. После периода относи-тельного благополучия под влиянием незначительных причин явления навязчивости вновь обостряются.

Клиническим примером затяжного течения, переходящего в обсессивное развитие, может служить следующая история болезни.

Девочка 14 лет поступила в клинику с жалобами на навязчивые стра- хи и навязчивые действия. Раннее развитие нормальное. Росла в деревне и лишь последний год живет в городе. Всегда была очень робкой, пугли- вой, тревожной, мнительной. С ранних лет отмечаются страхи: темноты, одиночества, грозы. Семья девочки малокультурная, суеверная. В 5-летнем возрасте девочка увидала женщину с накинутым на голову тулупом и ре- шила, что это колдунья. С тех пор каждый раз вечером страхи, боязнь оставаться одной. В 12-летнем возрасте однажды сказала в подкрепление своего обещания: «Лопни моя утроба, если я не сделаю». После этого возник навязчивый страх, что ее живот может лопнуть, так как обещания не смогла выполнить. Боялась есть и ходить в уборную. В последние го- ды после переезда в Москву девочке стало труднее заниматься в школе, так как требования превысили ее знания. Девочка стала более тревожной,

усилились страхи, отказывалась ходить в школу, мотивируя тем, что мальчики могут ее убить.

В связи с этим была направлена в клинику. Как выяснилось из бесе- ды с врачом, девочка испытывает страх, что с матерью произойдет не- счастье. Чтобы избежать несчастья, должна делать и производить ряд движений, произносить несколько раз фразы, моргать глазами и т. д. Все время мучительно переживает необоснованность своего страха, его неле- пость. Тяготится тем, что принуждена производить навязчивые движения, но делает это, так как расценивает движения как защитные для матери. Девочка не уверена в себе, сензитивна, внушаема, находится в постоянной тревоге. Доверчива, старается сама себя уверить в том, что ей лучше; что- бы скорее выздороветь, нагружает себя работой. Настроение подавленное, тревожное, очень неустойчивое. Легко поддается психотерапевтическому воздействию, успокаивается, но быстро переходит от надежды на выздо- ровление к сомнениям. Интеллектуально полноценная, но медлительна, в ассоциативном эксперименте много повторений и персевераций. Движения замедлены, как будто связаны. Со стороны внутренних органов и нервной системы отклонений от нормы нет. За время пребывания в клинике — по- степенное исчезновение навязчивых действий и страха. Вошла в детский коллектив, но по-прежнему часто тревожна, пуглива, иногда подавлена, не уверена в себе.

Катамнез через 2 года: живет в спокойной обстановке за городом, на- вязчивых страхов и движений нет. Через год после выписки под влиянием жизненных трудностей вновь ухудшение, те же навязчивые страхи и на- вязчивые движения.

Из данных историй болезни видно, что возникновение на-вязчивых состояний у этой больной обусловлено комплексом факторов: неправильное воспитание в малокультурной семье, жизненные трудности, возникшие в связи с переездом в Москву, начало пубертатного периода. В связи с необходи-мостью приспособиться к новой обстановке и новым людям состояние девочки ухудшилось. Однако затяжной характер навязчивых состояний определяется не только неправильным воспитанием и трудностями жизненной ситуации, но и особен-ностями психастенического склада девочки. С ранних лет девочка была пугливой, мнительной, тревожной и проявляла большую наклонность к страхам.

В возрасте 12 лет с наступлением пубертатного периода и изменением жизненных условий страхи приняли навязчи- вый характер. Течение болезни колеблющееся, всякие жиз-ненные трудности усиливают болезненное состояние, переме- на обстановки в благоприятную сторону их снимает. Несмотря на длительное течение болезни, здесь нет оснований предпо-лагать шизофрению. Диагноз невроза навязчивости у псих-астенической личности не встречает сомнений: при большой давности болезни личность остается неизмененной, эмоцио-нальной, нет никаких признаков прогрессивного развития болезненных явлений.

Затяжной характер течения невроза навязчивости дал основание некоторым авторам ошибочно причислить данную форму к вяло протекающей шизофрении. Эта точка зрения неправильна и не соответствует клиническим фактам. Дли-тельность течения не может служить критерием для диф-

ференциального диагноза шизофрении от невроза навязчиво- сти. Решающим для дифференциального диагноза является сохранность личности больной, несмотря на длительность болезненного состояния, отсутствие каких-либо других болез-ненных симптомов, типичных для шизофрении, и положи-тельная кривая развития личности с сохранной эмоцио-нальностью и активностью. Несмотря на упорство навяз- чивых состояний, девочка полностью сохраняет интерес к реальной жизни, общительна, находится всегда среди дру- гих детей. Ее интересы направлены на реальные и всегда адекватные ситуации.

Более подозрительны в отношении шизофрении те формы навязчивых состояний, в картине которых преобладают на-вязчивые мысли с наклонностью к болезненному мудрство-ванию. Однако, как показывают наблюдения детской кли- ники, если явления навязчивого бесплодного мудрствования возникли только с началом пубертатного периода, если они не оказывают большого влияния на деятельность больного, не следует торопиться с диагнозом шизофрении.

Обобщая наблюдения нашей клиники, посвященные проб-леме навязчивых состояний у детей (основные исследования были проведены Е. Е. Сканави), можно сказать, что они под-тверждают взгляды тех авторов, которые считали основным синдромом данной болезненной формы своеобразные эмо-циональные расстройства (d́elire ́emotive французских авто- ров). У всех наблюдавшихся нами больных доминировала боязнь, опасение чего-то тяжелого, неприятного в будущем, развивавшееся чаще всего на фоне недостаточного чувства реального с большой наклонностью к автоматизму. Вместе с тем вся эта группа навязчивых состояний неоднородна по сво- им клиническим проявлениям и патофизиологическим меха-низмам. У детей наблюдаются самые разнообразные формы навязчивых состояний, начиная от элементарных навязчивых движений, которые требуется дифференцировать от насиль-ственных движений, и кончая сложными образованиями (со-четание навязчивых страхов с навязчивыми действиями), очень похожими на вяло протекающую шизофрению.

Патофизиологическая основа навязчивых со-стояний изучалась И. П. Павловым и его учениками путем экспериментальных и клинических исследований. И. П. Пав- лов предполагал, что в основе навязчивых состояний лежат те же патофизиологические явления, что и в синдромах сте-реотипии, итерации, персеверации, а именно патологическая инертность раздражительного процесса. Он считал, что в навязчивом неврозе имеется «чрезмерно незаконно устой- чивое представление, чувство, затем действия, не отвечаю- щие правильным общеприродным и специально социальным отношениям человека» .

И. П. Павлов также отмечал различие патофизиологи- ческой основы фобии — навязчивых страхов — и других форм навязчивых состояний (навязчивых движений, навяз- чивых мыслей и поступков). При фобии имеются явления патологической подвижности тормозного процесса, тогда как при других формах навязчивости основное — это инертность раздражительного процесса.

Дальнейшее изучение патофизиологической основы психастении и навязчивых состояний было проведено А. Г. Ивановым-Смоленским, Е. А. Поповым, М. И. Серединой и Л. Б. Гаккель. Е. А. Попов считает, что в основе патологической нереш