Реактивные депрессии и параноиды

Переходим к описанию другой большой группы психоген- но обусловленных реакций, которая была нами условно обозначена как подострые психогенные реакции. Эта разновидность рассматривается всеми авторами как «психогенные реактивные состояния» в истинном смысле слова.

Характер психической травмы, ее содержание, интенсив-ность, острота и темп воздействия в этой группе психогенно обусловленных реакций совершенно другие, чем при шоковых формах. Здесь нет такой остроты, внезапности и массивности действия психической травмы, поэтому нет и такого интенсив-ного и экстенсивного торможения, которое временно как бы выключает деятельность высших отделов центральной нерв- ной системы.

Поэтому реакция формируется обычно на фоне непомра-ченного сознания.

Выраженные формы подострых психогенных реакций у детей встречаются сравнительно нечасто. В этом отношении наши данные резко отличаются от наблюдений многих зару-бежных психиатров, отводящих психогенным факторам одно из ведущих мест в этиологии психических расстройств у детей.

Степень подверженности различным формам психической травматизации неодинакова у детей различного возраста. В то время как шоковым реакциям более подвержены дети младшего возраста, психогенные подострые реакции, хотя и свойственны всем возрастным группам, все же чаще встреча-ются у детей старшего возраста.

Однако совершенно неправильно полагать, что детской психике в силу большой поверхностности эмоций не свойст-венны переживания конфликта. В таких утверждениях не учитывается важный момент — большой удельный вес

эмоциональной жизни у маленьких детей. Понятно, что источ-ники конфликта различны у детей разного возраста. Чем моложе ребенок, тем большую роль в возникновении кон- фликта играют ошибки воспитания. В самом раннем возрасте реакция ребенка обусловлена лишь мотивами непосредствен-ного удовлетворения инстинктов. Отсюда понятно, что в этом периоде патогенным является лишь психическая травма, носящая характер угрозы инстинктивной жизни. Однако уже в дошкольном периоде у ребенка имеются и более сложные переживания, связанные с более полным познанием окружа-ющего, общественных взаимоотношений. Эти взаимоотноше- ния в раннем возрасте носят еще ограниченный характер и распространяются только на узкий круг родных.

В дальнейшем, по мере развития ребенка, накопления его жизненного опыта и большей дифференциации мышления, расширяется круг его взаимоотношений с окружающими, меняется характер его деятельности, возникают новые, более сложные задачи и цели, растет его самосознание. Чем старше ребенок, тем меньший удельный вес имеет неудовлетворен- ность узких эгоистических влечений и тем чаще в основе конфликтного переживания лежит неудовлетворенность собой, своим положением в семье и в школе, чувство ответственно- сти перед другими. Необходимо отметить, что развитие общественных связей ребенка определяется не только воз-растной фазой, но главным образом его воспитанием. К таким выводам приходит и В. Н. Мясищев в своей работе, посвящен- ной изучению неврозов детского возраста.

Наиболее частыми причинами психогенных реакций, связанных с жизненными трудностями, у детей младшего возраста являются семейные неполадки (разлад в семье, плохие взаимоотношения между ее членами, появление в семье мачехи или отчима, горе в связи с потерей близких или разлука с ними и др.). У детей старшего возраста очень частой причиной психогенных реакций являются неудачи, связанные со школьной неуспеваемостью.

Естественно, что школьные занятия сами по себе ни в коей мере не могут рассматриваться как причина психогенных реакций. Школа оказы- вает благоприятное влияние на ребенка, школьные занятия имеют большое воспитательное значение, а для детей, обнаруживающих те или другие трудности в воспитательном отношении, могут рассматриваться как важныи лечебно-педагогический фактор. Проводимая в школе воспитатель- ная работа с детьми — один из важнейших факторов, формирующих обще- ственное сознание ребенка и помогающих бороться со свойственными детям эгоцентрическими установками. Причиной невроза школьные занятия мо- гѵт быть только в том случае, когда предъявляемые к ребенку учебные требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость в школе для таких детей является наиболее частой причиной невроза.

При более тщательном изучении анамнестических данных у детей, страдающих психогенным реактивным состоянием,

очень часто можно установить, что наряду с непосредствен- ной причиной, обусловившей возникновение патологической реакции, существуют и отдаленные причины, действовавшие задолго до того, как возникла эта реакция. Эти отдаленные причины имеют свои корни чаще всего в неправильном воспи-тании ребенка.

Причиной психогенных реакций в форме невроза страха и ипохондрических состояний может быть не только психи-ческая травма (болезнь, смерть близких), но и неправильное воспитание — преувеличенная заботливость о физическом благополучии ребенка, излишнее внимание к его жалобам, так как постоянная тревога и страх окружающих за здоровье ребенка передаются и детям. В этом отношении неблагопри-ятное влияние оказывает воспитание ребенка среди взрослых, лишение его детского коллектива, соответствующих его воз-расту игр и забав.

В то же время отсутствие ласки и внимания к ребенку, постоянные запреты, непрерывные замечания и наказания рождают у ребенка длительный протест против старших, создают у него постоянное перенапряжение с патологически- ми реакциями в форме аффективных вспышек, приступов гнева. У этих детей чаще, чем у других, возникают патологи-ческие реакции с не свойственными этому ребенку действия- ми, стремлением все разрушать, наклонность к воровству, лживости. Важно отметить, что отреагирование обиды и озлобленности против родных может наступить значительно позднее, иногда через длительный срок после начала психи-ческой травматизации.

К числу патогенных факторов, повышающих готовность к психогенным патологическим реакциям, следует отнести и перенесенные соматические заболевания. Значение сомато-генной подготовки к возникновению психогенных реакции у детей более резко выражено, чем у взрослых.

Клиническая картина психогенных реакции у детей значительно проще и однообразнее, чем у взрослых. Психо-генные реакции в форме реактивного психоза (депрессивные, параноидные картины) встречаются у них очень редко, пре-обладают различные психогенные невротические состояния, в клинических проявлениях которых большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. У под-ростков клинические проявления психогенных реакций зна- чительно разнообразнее, реактивные психозы наблюдаются не так редко, как у детей. Клиническая картина близка к той, которая отмечается у взрослых.

В военные годы в связи с длительной психической трав-матизацией детей и подростков, ухудшением матоериально-бытовой обстановки и условий воспитания значительно уве-личилось число психогенных реакции у детей (не только

шоковых, но также истинных психогенных реакций). По дан- ным Е. А. Осиповой (Центральный психоневрологический диспансер Москвы), в военное время более часто, чем в мир- ное, психогенные реакции у детей протекали в форме реактив-ных психозов. По наблюдениям нашей клиники (Е. Е. Скана- ви), реактивные депрессии и реактивные параноиды в после-военные годы наблюдались относительно нередко. Наряду с реактивными депрессиями и реактивными параноидами у детей отмечались и психогенные реакции с кататоноподобны- ми явлениями.

Из отдельных форм реактивных психозов у детей и под-ростков относительно более часто наблюдается реактивная депрессия.

Клиническая картина депрессии у детей стар- шего возраста и у подростков приближается к той, которая бывает у взрослых больных. Ведущим синдромом является расстройство настроения с выраженным аффектом тоски, до-стигающим иногда большой интенсивности. Об этом можно судить не только по высказываниям детей, но и по их внеш- нему виду: выражение лица грустное, речь тихая, движения замедлены. Двигательная заторможенность часто сменяется ажитацией, сопровождающейся тревожным ожиданием и страхом. Больные обычно малообщительны, предпочитают быть в стороне от детского коллектива и не принимают уча- стия в занятиях и играх. Со взрослыми вступают в контакт более охотно, жалуются на неприятные соматические ощуще-ния, боли в области сердца и в подложечной области (дети младшего возраста чаще жалуются на боли в животе). Бе- седа, напоминающая о травмировавшей больного ситуации, часто приводит к слезам. Самооценка этих больных обычно сниженная. Они считают себя хуже других, вспоминают о своих «прегрешениях». Дети старшего возраста иногда более определенно говорят о своем нежелании жить. У детей млад-шего возраста реактивная депрессия встречается редко, и клиническая картина ее атипична. Аффект тоски слабо выра-жен, часто затушевывается резкой вялостью, угнетением дви-гательной сферы. У многих детей картина депрессии выра-жается лишь в безотчетном страхе, расстройствах сна и ап-петита. В отдельных случаях у детей школьного возраста ре-активная депрессия проявляется в парадоксальных формах, ребенок становится возбужденным, грубым, непослушным (М. И. Лапидес).

Наряду с аффективными расстройствами и двигательны- ми нарушениями при депрессии у детей в большинстве слу- чаев отмечается снижение умственной и физической работо-способности и аппетита; в отдельных случаях наблюдаются полная анорексия, запоры. В случаях с более тяжелым тече- нием отмечается резкое похудание даже при нормальном пи-

тании. Расстройство сна имеется у всех больных (затруд- ненное засыпание, кошмарные сновидения, упорная бессон-ница).

В возникновении реактивной психогенной депрессии боль- шое значение придается наличию дополнительных вредностей соматогенного характера. В военные годы, когда наряду с длительной психической травмой чаще наблюдалась и сома-тогенная вредность, реактивная депрессия у детей отмечалась значительно чаще.

Приведем несколько примеров, показывающих особенно- сти возникновения клинической картины реактивной депрес- сии у детей и подростков.

Девочка 14 лет всегда была спокойной, тихой, старательной, аккурат- ной, очень впечатлительной, тяжело переживающей всякие неприятности. Росла в удовлетворительных материальных условиях. В 12-летнем возра- сте потеряла мать, за которой ухаживала на протяжении 2 лет. В течение месяца после смерти матери много плакала, не могла заниматься, перестала спать, ела только с принуждением, бегала по комнате, не могла найти себе места. Пыталась отравиться какой-то мазью, колола себе руки, говорила, что жить не будет, так как без мамы учиться не сможет. Была направлена в клинику, где в течение первых двух недель сохранялось тоскливое состо- яние; повторяла те же жалобы. Говорила, что не может жить без матери, что она никому не нужна, что она хуже других. Не общалась с детьми, не принимала никакого участия в жизни отделения. Плохо ела, сон был рас- строен, изредка жаловалась на головную боль. Постепенно стала более ровной, спокойной, включилась в жизнь отделения; наладился сон и аппе- тит. Через месяц была переведена в нейросоматический санаторий общего типа во вполне удовлетворительном состоянии.

Вторая девочка 12 лет поступила в клинику с жалобами на тоску, по- вышенную плаксивость, расстройство сна. Росла здоровой, тихой, сдержан- ной, общительной. В школе училась хорошо. Тяжелых инфекций и травм головы не было. Жила в хороших материальных условиях, была очень при- вязана к семье, особенно к старшей сестре, которая занималась ее воспита- нием. Старшая сестра была для девочки идеалом во всех отношениях. В начале Великой Отечественной войны, когда сестра как фельдшер была призвана в армию, девочка очень горевала, но старалась сдерживаться из-за боязни огорчить родных. После того как сестра больной была дважды ранена, девочка с тревогой и опасением ожидала известий, стала более тревожной, подавленной. Через год прибыло извещение о гибели сестры на фронте. Девочка 3 дня почти не ела, не спала, говорила о том, что не хочет жить без сестры, «лучше не жить... без Тани пропаду». Все время плакала и дома, и в школе, не могла учиться, не понимала объясне- ний, перестала общаться с подругами. Последние несколько дней до по- ступления в больницу отказывалась выходить на улицу, боясь встретить девушек в военном обмундировании, напоминающих ей сестру.

При физическом обследовании отклонений от нормы обнаружено не было. Анализ мочи, крови без отклонений от нормы.

В беседе с врачом доступна, охотно остается в клинике, высказывает предположение, что с переменой обстановки ей станет легче, так как дома все напоминает сестру. В первые дни настроение тоскливое, много плачет, не включается в общие занятия, плохо спит. В дальнейшем более общи- тельна с детьми, идет навстречу их желаниям включить ее в общие заня- тия, чтобы отвлечь от тяжелых переживаний. Всему подчиняется пассивно, без живого интереса. В течение последующего месяца постепенно стано- вится все более спокойной и активной, меньше вспоминает о своем горе, включается в общие занятия. Выписана в хорошем состоянии.

Как видим, возникновению реактивной депрессии в этих 2 случаях способствовало длительное аффективное напря- жение.

Девочка 15 лет. Из семейного анамнеза известно, что отец ее злоупот- реблял спиртными напитками. Раннее развитие нормальное, была всегда тихая, ласковая, избирательно общительная. Училась в школе охотно. Незадолго до начала настоящего заболевания перенесла тяжелый грипп. Появились головные боли, стала хуже учиться, была переведена на счето- водные курсы. Испытывала большие трудности в учебе. Одновременно много волновалась, так как не было известий об отце и брате, находив- шихся на фронте. Постепенно стала более тосклива, жаловалась на чувство безнадежности, бессонницу, головные боли.

В клинике со стороны нервной системы и внутренних органов откло- нений от нормы не отмечается. Психическое состояние: двигательно затор- можена, вяла, медлительна, общий фон настроения тоскливый, часто пла- чет, отказывается от занятий и развлечений, беспокоится об отце и брате, часто повторяет: «Не стоит лечить, все равно не буду жить». Изредка жалуется на головные боли. В течение двухмесячного пребывания в кли- нике постепенно становится спокойнее, бодрее, общается с другими девоч- ками, много читает. Исчезают головные боли, просит о выписке домой. Была выписана в удовлетворительном состоянии. Катамнез через год: состояние хорошее, работает в качестве счетовода.

Течение реактивной депрессии находится в тесной за-висимости от ситуации. При устранении психической травмы депрессия быстрее исчезает. Однако и это правило имеет исключение. В определенных условиях, при дополнительных соматогенных вредностях, реактивная депрессия принимает затяжное течение, и клиническая картина развивается по закономерностям, не вполне зависящим от травмирующей си-туации.

Реактивная депрессия у детей протекает значительно бо- лее благоприятно, чем у взрослых. Особенности детского воз-раста — физиологическая лабильность эмоций — не предрас-полагают к тяжелым, длительным депрессивным состояниям. Депрессивные состояния у детей не только более кратковре-менны, но и легче поддаются отвлекающим психотерапевти-ческим мероприятиям. Перемена обстановки, включение ре-бенка в новую, жизнерадостную детскую среду иногда уже достаточны для купирования депрессии. При более длитель- но протекающих формах необходимо применить успокаиваю- щую и стимулирующую терапию (седативные средства, гид-ротерапия, теплые ванны, укутывания, препараты брома, кальция, люминала и др.). Препараты опия, дающие неплохой результат при депрессии у взрослых, у детей младшего воз- раста противопоказаны.

Следующая форма реактивных психозов, еще более редко встречающаяся в детском возрасте, это реактивные параноиды.

В нашей клинике реактивные параноиды наблюдались главным образом в военные годы; в мирное время реактив- ные параноиды у детей встречаются исключительно редко.

В годы Великой Отечественной войны, когда параноидный тип реагирования стал одним из наиболее частых у взрослых, реактивные параноиды стали сравнительно чаще отмечаться и у подростков. Обобщая наблюдения нашей клиники за годы Отечественной войны, Е. Е. Сканави приводит 15 случаев ре-активных параноидов у детей и подростков. Перечисляя фак-торы, способствующие учащению реактивных параноидов у детей в военное время, автор в качестве наиболее важных вы-деляет следующие.

1. Особая ситуация военного времени (бомбардировка городов, близость к фронту, пребывание в оккупированных областях), питающая настороженность, недоверие — черты, не свойственные нормальной детской психике. Это постоянное перевозбуждение создает готовность к страху, который сни- жает критику, повышает наклонность к паранойяльному тол-кованию окружающего. К этому нередко присоединяются не-благоприятные факторы личной ситуации больного.

2. Наличие травматизирующих переживаний определен- ного характера. В историях болезни этих детей встречаются такие указания, как взыскание за плохое поведение в школе, нарушение установленного порядка на работе и выговор на-чальника, насмешки товарищей и др. Во многих случаях па-раноид возникает при наличии борьбы личных интересов и долга перед коллективом.

3. Дополнительные вредности, предшествующие началу патологической реакции (вынужденная бессонница в течение нескольких суток, перенесенные соматические заболевания, недостаточное питание и др.). У многих больных, страдаю- щих реактивным параноидом, соматогенный фактор играет такую большую роль, что часто трудно решить, что является решающим в возникновении реакции: психогенный или сома-тогенный момент.

4. Индивидуальные особенности преморбидного психиче- ского склада больного. К возникновению реактивных пара-ноидов более предрасположены дети с недостаточной подвиж-ностью нервных процессов при повышенной внушаемости и самовнушаемости.

Клиническая картина реактивного параноида раз-вивается обычно остро или после кратковременного продро-мального периода, характеризующегося растерянностью, тре-вогой, бессонницей, иногда двигательной ажитацией. В остром периоде доминирующим является аффект страха с бредовым толкованием всего окружающего. Все принимает для больно- го особое значение: на него «смотрят», за ним «следят», о нем «говорят».

В качестве клинического примера остро развившегося ре-активного параноида приведем следующую историю болезни (из работы Е. Е. Сканави).

Мальчик 14 лет. Находился под наблюдением в первые годы войны. Отмечается плохая успеваемость и недостаточная дисциплинированность в школе. За неделю до настоящего заболевания перенес грипп, после кото- рого осталось астеническое состояние, утомляемость, головные боли, сонли- вость днем. День заболевания провел на вокзале (куда был послан отцом по делу). Вечером к нему подошел гражданин с просьбой объяснить ему, как проехать в какую-то подмосковную местность. Получив указание от мальчика, гражданин пошел не в ту сторону. Это показалось мальчику странным. Когда он снова заметил того же гражданина около себя, то это показалось уже подозрительным. Милиционер, которому мальчик заявил о своих подозрениях, поручил ему проследить за гражданином. Во время наблюдения мальчика вдруг охватил острый страх, он побежал домой, все ему казалось странным, собравшиеся у палатки люди его пугали. Не найдя матери дома, он пошел к ней на работу, где рабочие также вызвали страх и подозрение. Сообщил о своих подозрениях главному мастеру. Дома мать застала мальчика напряженным, тревожным, ему казалось, что кругом ди- версанты, высказывал идеи преследования и отравления, не пил воду, при-несенную соседкой, боясь быть отравленным.

Физическое состояние отстает в развитии от возраста, истощен. Со сто- роны внутренних органов и нервной системы отклонений от нормы нет.

Первые 3—4 дня и в больнице отмечаются те же бредовые высказыва- ния. Доступен, примитивен, мышление конкретное, вербальная память ослаблена; повышенная внушаемость. Практическая ориентировка доста- точная.

В последующие дни — нерезкие явления двигательной расторможен- ности, слегка эйфоричен, критически относится к своему бреду.

Катамнез через 2 года: здоров, работает, изменений личности не отме- чается.

Как объяснить причину возникновения острого реактив- ного параноида в данном случае? Психоз возник в особой об-становке вокзала, в военное время, когда настороженность населения против вражеских шпионов была особенно велика. Следовательно, психогенный фактор, несомненно, играет боль-шую роль в возникновении данной патологической реакции. В то же время нельзя исключить роль соматогенного фактора, ибо в тот день, когда возник острый параноид, мальчик нахо-дился в состоянии постинфекционной слабости после перене-сенного гриппа (имелось резкое снижение функциональной активности коры больших полушарий).

Эти сомнения об этиологии острого параноида в отноше- нии преимущественной роли соматогенных и психогенных фак-торов возникали у многих авторов, изучавших эти формы еще в довоенное время. Некоторые из них (И. В. Лысаковский, П. Ф. Малкин) рассматривали данную болезненную картину как выражение симптоматического психоза, связанного с со-матогенным фактором. Е. А. Попов придает большое значе- ние длительной бессоннице. Другие считали, что ведущую роль играют психогенные вредности.

Наиболее правильное разрешение данного спора, по на- шему мнению, представлено в концепции С. Г. Жислина об острых реактивных параноидах. Подчеркивая специфичность психогенного фактора в смысле особенностей ситуации (обста-новка железнодорожного вокзала), автор в то же время ука-

зывает, что реакция не имела бы места при отсутствии сома-тогенного фактора.

Реактивный параноид может возникнуть не только при наличии остро возникшей патогенной ситуации, но и при бо- лее протрагированной психической травматизации. И в этих случаях большую роль в их возникновении играют дополни-тельные соматогенные вредности, действующие задолго до на-чала реактивного параноида. Эти соматогенные факторы при-водят к патологическому изменению реактивности высших отделов нервной системы, и при наличии психической травмы (иногда даже незначительных по своему масштабу жизненно ситуационных трудностей) возникают затяжные формы реактивных психозов с клинической картиной бредового состояния.

Иллюстрацией сказанного может служить следующая история болезни.

Девочка 15 лет, интеллектуально отсталая, несамостоятельная, бес- помощная, робкая, боязливая. Была напугана соседкой, которая сообщила ей об аресте матери. Девочка остается дома одна, в тревоге за свою мать много плачет, не ест, почти не спит в течение 3 дней. Ей кажется, что все на нее смотрят, знают о ее «позоре». На 4-й день у девочки появляются признаки выраженного психоза; она растеряна, тревожна, тосклива, вы- сказывает бредовые идеи отношения: все о ней говорят, над ней смеются. Такое состояние с небольшими колебаниями отмечается и в клинике, хотя патогенная ситуация разрешилась для девочки благоприятно. В физиче- ском состоянии ее отмечаются явления истощения и гиповитаминоза; со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Признаков органи- ческого поражения головного мозга также не отмечается. В течение 3-ме- сячного пребывания в клинике девочка постепенно становится спокойнее, критически относится к своим болезненным высказываниям. Выписана в хорошем состоянии.

И в данном случае психогенно возникшего реактивного параноида патогенные соотношения являются сложными. Со- матогенный фактор (истощение, гиповитаминоз), создавший патологически измененную реактивность высших отделов нервной системы и тем самым способствовавший возникнове- нию готовности к бредовым психогенным реакциям, бесспор- но, имел большое значение.

У следующего больного причиной параноидной реакции явился внутренний конфликт, возникший в связи со столкно-вением двух мотивов: чувства долга и боязни выдать това- рища.

Мальчик 15 лет учится в ремесленном училище. До 12 лет жил в дерев- не с матерью. Тяжелых инфекционных заболеваний и травм головы не было. Был веселым, общительным ребенком, имел много товарищей. С 12 лет живет в семье отца и мачехи, которая относится к мальчику недруже- любно, наказывает за ночной энурез, которым мальчик страдает с детства. В ремесленном училище ему учиться трудно, несмотря на исполнительность и аккуратность.

В клинику был доставлен в состоянии растерянности, тревоги, боль- шого аффективного напряжения. Речь замедлена, так же как и все психи-

ческие реакции. Сам отмечает, что «в голове что-то путается, все забыл...» Высказывает идеи самоуничижения: «заболел... потому что глуп... не инте-ресовался книгами». Постепенно, в течение нескольких дней, стал спокой- нее и рассказал о причине заболевания, которую он описывает следующим образом: был дежурным, видел в проходной будке, как мальчик взял без спроса ключи от кладовой, за которую отвечает дежурный. Мальчик, взяв- ший ключи, пригрозил избить его, если он выдаст. В течение нескольких дней мучился, не знал, что делать. Когда рассказал администрации обо всем случившемся, сразу заболел, стало страшно, чувствовал себя вино- ватым, боялся, что его изобьют.

Физическое состояние мальчика отстает от возраста. Питание пони- жено, глуховатые тоны сердца. Другие внутренние органы без отклонений от нормы. Со стороны нервной системы недостаточность зрачковой реакции на конвергенцию, тремор пальцев рук и век. Ярко-красный дермографизм, акроцианоз. Исследование крови и спинномозговой жидкости не показало отклонений от нормы.

Мальчик находился в клинике 2 месяца, в течение которых перенес два однотипных и кратковременных приступа психоза. В течение нескольких дней растерян, тревожен, высказывает идеи самообвинения. После первого приступа, длившегося неделю, наступило состояние астении и повышенной утомляемости, плаксивости. Последние 3 недели перед выпиской спокоен, бодр, критичен к прежним болезненным высказываниям. Проявляет себя как общительный, спокойный, хороший товарищ, добросовестный, уживчи- вый. Интеллектуальное развитие значительно ниже его возраста. Мышле- ние конкретное, обнаруживает большую внушаемость.

Катамнез через год: здоров, работает, никаких изменений личности нет.

Течение острого реактивного параноида обычно крат-ковременное. Длительность исчисляется днями (от 5 до 10 дней). До полного выздоровления нередко в течение несколь- ких дней наблюдается астеническое состояние с тревогой и подавленностью либо психомоторная расторможенность с эйфорической окраской настроения.

Наряду с кратковременными наблюдались и затяжные формы реактивных параноидов длительностью от одного до 2—3 месяцев. Затяжной характер реактивного параноида отмечается обычно лишь при наличии определенных условий: дополнительных соматогенных факторов и определенных пре-морбидных особенностей больного, как низкий интеллект, ту-гоподвижность нервных процессов, повышенная сензитивность, впечатлительность, внушаемость и самовнушаемость.

Больные, страдающие реактивным параноидом, обычно нуждаются в стационировании в специальное психиатриче- ское учреждение. В домашней обстановке они могут быть оставлены лишь в тех случаях, когда удается установить пси-хиатрический надзор. Необходимо учесть, что на высоте аффекта страха при наличии идей преследования и винов- ности у этих больных возможны импульсивные акты и суици-дальные попытки. При затяжном течении психоза показана инсулинотерапия, переливание крови. Большое значение имеет трудовая терапия.

Наиболее положительный эффект мы получали от трудо- вой терапии на свежем воздухе.

О кататоноподобных реакциях психогенного происхожде- ния было уже упомянуто. Как указывалось, у детей в связи с повышенной иррадиацией нервных процессов (тормозного) легко возникают состояния ступора под влиянием различных раздражителей, сверхсильных для нервной системы данного ребенка. При шоковых формах они наблюдаются сравнитель- но чаще, чем при подострых психогенных реакциях. При опре-деленных условиях реактивный ступор принимает кататонопо-добную окраску. Реактивные психозы с кататоноподобными явлениями чаще встречаются тогда, когда психическая трав- ма падает на предварительно измененную патологическую почву.

Л е к ц и я 4