Острые психогенные реакции шокового

И СУБШОКОВОГО ХАРАКТЕРА

Клиника шоковых реакций на психическую травму в дет- ском возрасте была представлена в ряде исследований совет-ских авторов. А. И. Винокурова и Т. П. Симсон описали особенности шоковых реакций у детей при землетрясении в Крыму. А. И. Плотичер, А. М. Фурманов, Я. М. Езерский изучали динамику клинических проявлений шоковых реакций большой группы детей, получивших психическую травму в свя- зи с пожаром в кино.

Литература о шоковых реакциях у детей значительно обо-гатилась исследованиями в годы Великой Отечественной вой- ны. Этому вопросу были посвящены работы нескольких коллективов детских клиник и диспансеров (Т. П. Симсон, В. П. Кудрявцева, А. Г. Иванов-Смоленский, Р. А. Морген, И. Д. Косая, Е. А. Осипова, А. И. Голубева, Е. С. Гребельская, М. С. Певзнер, Е. Е. Сканави, Г. Е. Сухарева). Во всех иссле-дованиях подчеркивалось, что дети оказались менее выносли-выми к массивным психическим травмам военного времени, чем взрослые, причем шоковые реакции оказались наиболее частыми у детей дошкольного возраста.

И в мирное время шоковые реакции также встречаются у детей младшего детского возраста относительно чаще других форм психогенных реакций. Острые и внезапно действующие раздражители являются для детей наиболее патогенными; ре-бенок может считать угрожающим для себя только то, что он непосредственно видит и чувствует, будущая опасность еще им не учитывается в полной мере.

Относительную частоту шоковых реакций у детей младшего возраста можно объяснить функциональной незрелостью коры больших полушарий, несовершенством процесса активного торможения, повышенной иррадиацией как раздражительного, так и тормозного процессов. Под влиянием чрезвычайного для данной нервной системы раздражителя остро возникает тор-мозное состояние в коре больших полушарий, достигающее различной степени интенсивности и экстенсивности.

Патогенными раздражителями для маленького ребенка могут быть самые безобидные факты: вид собаки или других домашних животных, появление незнакомого человека, громкий крик, свисток паровоза, драка вврослых; иногда в этом же плане действует и устрашающий рассказ взрослого.

Причиной шоковой реакции у детей может служить и не-ожиданная перемена обстановки. Помещение ребенка в ясли или детский сад иногда вызывает патологическую реакцию в форме ступора, мутизма, заикания, отказа от еды, нарушения навыков опрятности.

Эти клинические факты находят свое патофизиологиче- ское обоснование в исследованиях И. П. Павлова об экспери-ментальных неврозах. Им было указано на большое патоген- ное значение внезапного нарушения прочно установленного динамического стереотипа. На большую роль внезапной смены динамического стереотипа в генезе невроза у животных указал и П. С. Купалов.

Физиологическими особенностями динамики нервных про-цессов в коре больших полушарий объясняется не только частота шоковых реакций, но и формирование их картины. В клинической картине шоковой реакции в начальной стадии основным симптомом является страх. Обычно это паниче- ский инстинктивный страх. При более массивном и остро дей-ствующем раздражителе всегда имеется нарушение сознания на более или менее длительный срок, чаще по типу сумереч-ного расстройства сознания, когда ребенок совершает ряд действий, о которых в дальнейшем не помнит или сохраняет лишь отрывочные воспоминания. Наблюдаются также сенсор- ная гиперестезия, иллюзорные и галлюцинаторные пережива-ния, сопровождающиеся иногда нестойкими бредовыми идеями. Страх является не только основным симптомом острой стадии шоковой реакции, но отмечается и в последующих стадиях в виде дневных или ночных приступов. Всякая ситуация, напоминающая травмирующее переживание, приводит по ме-ханизму патологически упрочившейся условной связи к обо-стрению приступов страха.

Наряду с эмоциональными нарушениями наблюдаются и психомоторные расстройства в форме двигательного возбуж-дения или торможения.

Психомоторное возбуждение проявляется в по-вышенной суетливости, бесцельных движениях, напоминающих картину панического бегства (так называемой двигательной бури). Дети мечутся, громко кричат, не реагируют на задавае-мые им вопросы. Пароксизмы двигательного возбуждения с бессмысленными побегами («спасаться от опасности») не- редко отмечаются еще и в последующих фазах шоковой реак-ции. Эти пароксизмы чаще наблюдались у детей старшего воз-раста.

Двигательное возбуждение может проявляться и в более элементарных двигательных разрядах по типу истероформных или эпилептиформных припадков или в форме локализованных гиперкинезов (дрожание, тики, хореиформные движения).

Двигательная заторможенность также может достигнуть различной степени глубины и распространенности. Реакция торможения в ответ на неприятное, внушающее страх воздействие особенно характерна для детей раннего возраста. Торможение здесь носит тотальный характер — дети сразу «цепенеют», застывают в одной позе (реакция так называемой мнимой смерти).

У детей старшего возраста в патологической шоковой реак-ции на психическую травму торможение может проявиться в более сложных ступорозных и кататоноподобных состояниях с отказом от еды, с расстройствами аффективной сферы (страх, тревога, подавленность). При менее интенсивном шоковом воздействии чаще отмечается лишь парциальное торможение в форме временного выпадения отдельных двигательных функ-ций («отнялись ноги», «не подчиняется язык», «не действует рука» и т. д.). Характерно, что чаще торможению подвергаются филогенетически более молодые системы и функции и прежде всего функции речи. Мутизм после психической травмы являет-ся у маленького ребенка наиболее частой формой шоковой реакции. И у детей старшего возраста психогенная немота (а иногда и глухонемота) принадлежит к числу нередких симптомов. В зависимости от возраста ребенка, подвергшегося психической травматизации, клиническая картина реакции мо-жет быть более или менее сложной.

Приведем два клинических примера шоковой реакции у де- тей различного возраста. В первом примере реакция характери-зуется элементарностью, моносимптомностью; во втором — психопатологические симптомы значительно более разнооб-разны.

Ребенок 2½ лет, у которого ранее не было каких-либо отклонений от нормы в физическом и психическом развитии, однажды был случайно за- перт в комнате, так как дверь с английским замком нечаянно захлопнулась, а ключ остался в комнате. Поднялась суматоха и паника среди взрослых (по ту сторону закрытой двери). Ребенок стал громко кричать. Прошло около часа, пока слесарю удалось открыть дверь. Когда родные вошли в комнату, ребенок был бледен, дрожал, не мог выговорить ни одного слова. С тех пор прошло уже 3 месяца, но ребенок еще не говорит и объясняется только жестами. Обращенную к нему речь хорошо понимает и инструкции выполняет правильно. Одновременно с этим стал более пугливым, каприз- ным; нарушился аппетит, сон стал тревожным.

Второй больной — подросток 16 лет. Из его истории болезни известно, что он происходит из наследственно не отягощенной семьи; физическое раз- витие было нормально, из болезней перенес корь и коклюш без мозговых осложнений. По характеру спокойный, ласковый, заботливый. В школу пошел в возрасте 8 лет, учение давалось с трудом. В первом классе остал- ся на второй год. Окончил 4 класса, после чего был переведен в ремеслен- ное училище. Последнее время часто уставал после занятий, жаловался

на боль и шум в голове. За неделю до поступления в клинику мальчик подвергся нападению пьяных хулиганов, грозивших ему избиением Он испугался, убежал от них. Когда вернулся домой, не мог говорить, объ- яснялся с матерью только письменно, был плаксивым, раздражительным, отказывался ходить на работу, все время проводил в постели, ни с кем не общался, ничем не интересовался. К врачу пошел охотно, согласился на стационирование.

При поступлении в клинику психическое состояние мальчика было следующим: однообразная вялая мимика, страдальческое выражение лица, движения медленные, сидит на одном и том же месте, не меняя позы, взгляд устремлен вдаль, редко мигает, часто без внешней причины крас- неет. В контакт с врачом вступает легко, но на все вопросы дает ответы лишь в письменной форме. Считает себя больным: «болят голова, грудь, руки». Связывает свое заболевание с психической травмой: испугался ху- лиганов угрожавших избить. Подробности плохо помнит, знает лишь, что сразу убежал на чердак. Уже сидя на чердаке заметил, что не может говорить. Когда вернулся к матери, не мог ответить на ее вопросы. Маль- чик очень эмотивен, плаксив, особенно когда вспоминает о матери На- сколько можно судить по письменным ответам мальчика, интеллект его невысок, круг сведений узок, запас школьных знаний мал. Счет в пределах первой сотни замедлен, частые ошибки.

Соматическое состояние: рост соответствует возрасту, кожа сухая, дряблая. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. В нев-рологическом состоянии (со стороны анимальной нервной системы), кроме повышения сухожильных рефлексов, отклонений от нормы не отмечается. Обращают на себя внимание усиленные вегетативные реакции: бледное, с небольшой сальностью лицо, потливость рук, цианоз конечностей, тремор век и языка. При исследовании крови, спинномозговой жидкости и мочи отклонении от нормы не обнаружено.

Мальчику была назначена растормаживающая терапия (внутривенное вливание 33% спирта по 20—30 мл ежедневно). После второй инъекции мальчик ответил старшей сестре громким голосом. После этого стал гово- рить свободно. В первый день после восстановления речи был несколько эйфоричен, многоречив, проявляя повышенную самооценку, уверял врача, что он учится хорошо, сдал все экзамены. На следующий день более спокоен, состояние хорошее. Через 2 недели был выписан из клиники в хорошем состоянии.

В приведенных двух клинических примерах объединяющим признаком является торможение функции речи под влиянием внезапного психического воздействия. У маленького ребенка эта функция еще более хрупка, и торможение носит более стой-кий характер. Что касается реакции личности на психическую травму, то у подростка она значительно сложнее (подавленное настроение, эмоциогенное субступорозное состояние).

Наряду с расстройством речи (мутизм, афония, заикание) к числу более частых проявлений шоковой реакции у детей можно отнести астазию-абазию (неумение стоять и ходить при сохранности двигательных функции). Нередко встречаются также изолированные гиперкинезы тикообразного и хореи-формного характера, энурез. Нарушение сенсорных функций (зрение, слух) встречается относительно редко.

Явления астазии-абазии у ребенка часто оказываются не-стойкими и поддаются психотерапевтическому воздействию.

Девочка 7 лет была доставлена на носилках, так как она не могла ни ходить, ни стоять, лежала с закрытыми глазами, говорила едва слышным

шепотом Девочка живет с матерью в удовлетворительных условиях; часто подолгу остается одна, так как мать уходит на работу. До настоящего заболевания девочка была здоровой. Из детских инфекции перенесла лишь корь, осложненную пневмонией. Раннее развитие было нормальным. Начало заболевание описывается следующим образом. В отсутствии матери в комнату вбежала психически больная соседка, ударила и толкнула ногой игравшую на полу девочку. Когда пришла мать, девочка «вся тряслась», была бледна, не могла говорить, повторяла лишь «мама». Мать взяла девочку на руки, стараясь ее успокоить. В это время снова вбежала со- седка, стала царапать лицо матери. Когда соседку увели, девочку уложили в постель; она была бледна, дрожала, сознание было помрачено. Ночь спала тревожно, вскрикивала, упустила мочу. Утром температура была 39° девочка лежала с закрытыми глазами, боялась их открыть, так как ей казалось, что ее бьет соседка. К вечеру температура упала, но девочка продолжала лежать, отказывалась вставать и ходить, повторяя: «она меня убьет». Речь была беззвучной, девочка плакала, отказывалась от еды. В течение 2 недель у девочки оставалась боязнь соседки, она не вставала с постели говорила шепотом, отказывалась открывать глаза.

В момент поступления в клинику не может ходить и стоять, глаза закрыты, на вопросы не отвечает, на повторное предложение назвать свое имя отвечает беззвучно, на предложение открыть глаза возражает: «боюсь, меня тетенька будет бить». В беседе с врачом постепенно успокаивается, по его предложению становится на ноги и открывает глаза. При его помощи входит в отделение, робко отвечает беззвучным голосом. После одноднев- ного пребывания в детском коллективе стала неузнаваемой. Мимика жи- вая и выразительная, часто улыбается, суетлива. Доступна, знает, что при- ехала в санаторий лечиться. Объясняет, что дома не ходила, так как боя- лась соседки. Считает себя веселой, любит плясать, петь. Речь в пределах конкретного, правильная. Общий запас сведений мал, внушаема. В детском коллективе общительна, жизнерадостна, участвует в общих играх детей. Пребыванием в клинике довольна, боится возвращения домой.

Физическое состояние: гидроцефалическая форма черепа, питание пони- женное, внутренние органы без отклонений. Неврологическое состояние, со стороны анимальной нервной системы отклонений нет. При исследовании вегетативной нервной системы обнаружен местный гипергидроз в области носа, яркая игра вазомоторов, извращенный рефлекс Чермака, резкая тахи- кардия. Отсутствует адаптация к боли с обеих сторон. Резко удлинено время вызванного белого дермографизма и значительно укорочено время красного. Усиленная реакция на адреналин. Понижен вкус на соленое и сладкое. Резко пониженная резистентность капиллярной стенки.

Из приведенного примера видно, что в клинической картине шоковой реакции наряду с психопатологическими симптомами (помраченное сознание, страхи, астазия-абазия) большое место занимают и вегетативно-соматические расстройства (повыше- ние температуры до 39°, энурез). Нарушения со стороны вазо-моторного аппарата, понижение резистентности капиллярной стенки, местный гипергидроз наблюдались у больной даже тогда, когда ее психическое состояние значительно улучшилось.

Преобладание в картине шоковой реакции двигательных и вегетативно-соматических расстройств в детском возрасте является закономерным.

В клинической картине данной больной обращает внимание и динамичность болезненных проявлений, их быстрая обрати-мость при поступлении девочки в клинику.

Течение психической шоковой реакции у детей в боль-шинстве случаев характеризуется благоприятным исходом. Острая реакция на психическую травму продолжается в тече- ние нескольких дней, реже недель и после более или менее длительного последовательного периода (с картиной астении и эмоциональной или сенсорной гиперестезии) заканчивается выздоровлением.

Однако в отдельных случаях течение патологической реак-ции может принять и более длительный характер. При анализе клинической картины этих случаев с более затяжным течением отчетливо выступает тот факт, что порядок смены отдельных симптомов в клинической картине психической шоковой реак-ции не случаен, а закономерен. В клинической картине можно отметить определенную фазность, причем каждая фаза имеет свою характерную психопатологическую и соматиче- скую симптоматику. Схематически можно выделить три фазы.

Первая, острая, фаза, обусловленная быстро развивающим- ся торможением кортикальной активности, клинически выра-жается расстройством сознания, эмоциональным перевозбуж-дением, страхами и явлениями психомоторного торможения или возбуждения. Наряду с психопатологическими симптомами в каждом отдельном случае отмечаются вегетативно-соматиче-ские нарушения, двигательные и речевые расстройства. В зави-симости от интенсивности и остроты воздействия психического фактора эти нарушения могут привести к более или менее серьезным расстройствам иннервационных соотношений, осо-бенно у детей младшего возраста. Характерен внешний вид этих детей: бледное лицо, широкие зрачки, замедленный пульс, потливость, цианоз конечностей, зябкость, озноб, повышение температуры. В некоторых случаях отмечаются расстройства желудочно-кишечных функций и мочеотделения.

Для того чтобы более наглядно представить картину острой, непосредственной, реакции на психический шок у детей, приве-дем примеры из работы А. И. Плотичера.

После острой психической травмы (пожар в кино с последующей пани- кой) мальчик 7 лет прибежал домой в слезах, тяжело дыша и плача. На расспросы о случившемся в первое время не мог вымолвить ни слова. Затем рассказал о случившемся крайне путанно и заикаясь. Температура тела оказалась 38°, был озноб; всю ночь спал беспокойно, вздрагивал, вска- кивал с постели, обливался холодным потом, кричал; «где мама?». Дважды ночью было недержание мочи. На следующий день заикание, рвота, понос. Бледен, жалуется на головную боль, много пьет, отказывается от еды, силь- но потеет, тревожен и вял, боится оставаться один в комнате, часто вздра- гивает.

Неврологический статус: общее двигательное беспокойство, тремор языка, феномен Ашнера 96/8; ортостатическая тахикардия: 96/120; клино-статическая брадикардия: 120/92. Стойкий разлитой розовый дермографизм. В дальнейшем в течение нескольких дней все симптомы постепенно сходят на нет.

В другом случае в связи с тем же психическим шоком (пожар) девочка 8 лет прибежала домой бледная, руки и ноги дрожали. Отмечалось

непроизвольное отделение мочи и кала, температура 38,5° в течение суток, сон тревожный, гипнагогические галлюцинации. В течение нескольких дней сильная диарея, в дальнейшем сменившаяся запорами. Сухость во рту, от- сутствие аппетита, афония. Первое время после этого девочка эмоционально лабильна, капризна, негативистична. Неврологический статус: дрожание пальцев вытянутых рук, диффузная кожная гиперестезия, разлитой нестой- кий дермографизм.

В клинической картине реакции на психический шок у этих двух детей обращает на себя внимание массивность расстройств висцеральных и двигательных функций, обусловленных нару-шением центральных регуляторных механизмов, тогда как психопатологические симптомы были нерезко выражены.

Наиболее часто под влиянием острого эмоциогенного воз-действия нарушается регуляция сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта; у детей младшего возраста чаще наблюдаются рвота, понос, запоры, анорексия. Нередко встречается ослабление сфинктеров. У детей старшего возраста чаще отмечается расстройство сердечно-сосудистой деятель-ности (тахикардия, брадикардия, обмороки, похолодание ко-нечностей, цианоз). Независимо от возраста больного частым симптомом является нарушение сна (бессонница, сонливость, ночные страхи, снохождение). У многих детей наблюдаются также резкая потливость, зябкость, повышенная жажда, сыпи, повышенная температура и другие признаки нарушения функ-ции вегетативной нервной системы.

В отличие от первой фазы шоковой реакции, в которой чаще доминируют явления возбуждения, для клинической картины второй фазы более характерны явления угнетения. У детей старшего возраста на фоне общей астении с нарушением умственной и физической работоспособности во второй фазе отмечается состояние депрессии с суицидальными попытками, немотивированные страхи, ипохондрические высказывания, по-дозрительность, идеи отношения. У детей младшего возраста уже и в этом периоде нередко наблюдаются явления двигатель-ного и аффективного расторможения с картиной психопатопо-добного поведения. Дети становятся грубыми, импульсивными, раздражительными. У некоторых из них отмечается наклон- ность к побегам и бродяжничеству. Все эти психопатические явления не следует рассматривать как более или менее стойкое патологическое развитие личности, так как они преходящи. Возникшие в острой фазе речевые и двигательные расстройства продолжаются и в подострой фазе и нередко являются причи- ной вторичной, психогенной реакции личности на свою неполно-ценность. В этом периоде дети и подростки тяжело пережива- ют отмечающееся у них снижение школьной успеваемости, ослабление памяти, неустойчивость внимания, повышенную утомляемость, частые головные боли.

С картиной второй фазы психогенной шоковой реакции можно познакомиться на следующем примере.

Девочка 14 лет поступила в стационар в 1945 г. Всегда росла здоро- вой, веселой; происходит из наследственно не отягощенной семьи.

В годы Великой Отечественной войны жила в оккупированной немцами области. Перед отступлением немцев вместе с другими односельчанами была загнана в избу, которую фашисты потом подожгли. Девочка была выброшена из окна в бессознательном состоянии. Придя в себя, бежала под пулеметным огнем, видела трупы расстрелянных односельчан. О состо- янии девочки в первое время после всего пережитого сведений нет. Через 3 месяца после приезда в Москву к родным девочка была еще растеряна, тосклива, много плакала, особенно при воспоминании о пережитом. Была раздражительна, капризна, испытывала постоянный страх за мать и бра- тьев. Появились затруднения в учебе, тогда как до этого девочка училась хорошо. В связи со всем этим девочка была направлена для лечения в клинику.

При поступлении девочка обращает на себя внимание подавленностью настроения. Когда рассказывает о прошлом, сразу начинает плакать. Ей ка- жется, что мать непременно погибнет, братья не вернутся с фронта, а ма- ленькая сестренка упадет в колодец. Отмечает, что стала рассеянной, плохо соображает, кажется, что дети над ней смеются, считают ее дурочкой, отчего еще больше робеет и теряется. По физическому развитию девочка отстает от возраста, вторичные половые признаки едва намечаются, мен- струации отсутствуют, питание пониженное, кожа бледная, аппетит плохой. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Со стороны нервной системы отмечаются лишь усиленные вазомоторные реакции. Через месяц после проведенной гидротерапии (теплые ванны) и применения об-щеукрепляющих средств (рыбий жир, железо, фосфор) самочувствие девочки значительно улучшилось, она охотно общалась с подругами, уча- ствовала в классных занятиях, стала менее плаксивой, тревожность и подо-зрительность исчезли. Выписана в хорошем состоянии.

Как явствует из приведенного примера, последняя, третья, фаза характеризуется постепенным улучшением и переходом к здоровому состоянию. Однако в течение более или менее длительного времени у ребенка еще отмечаются явления раз-дражительной слабости, астении, лабильности настроения и повышенной чувствительности ко всяким внешним раздражи-телям. Ребенок вздрагивает от всякого шума, всего боится, нередко наблюдаются и более выраженные приступы дневного и ночного страха. Последние особенно резко выражены тогда, когда окружающая обстановка напоминает ребенку травмиро-вавшую ситуацию. В содержании приступов ночного страха находит свое отражение событие, бывшее источником психиче-ской травмы.

В третьей фазе нередко отмечается нарушение поведения, которое при неблагоприятной обстановке и при недостаточном внимании взрослых может послужить началом для патологиче-ского развития личности. Ребенок становится капризным, раздражительным, грубым, двигательно беспокойным. Реже наблюдается изменение характера противоположного типа: вялость, апатия, потеря жизнерадостности, робость, застенчи-вость; ребенок уходит в себя, замыкается от окружающего мира, неохотно говорит о травмирующих его переживаниях. Некоторые из этих детей производят впечатление «маленьких старичков», вялых, апатичных резонеров. Отмечается также

снижение успеваемости. Дети становятся невнимательными, медленно соображают, хуже запоминают прочитанное, с тру- дом фиксируют внимание. Изредка еще и в этом периоде наблюдаются сомато-вегетативные расстройства — нарушение сна, аппетита и двигательные нарушения — тик, дрожание, энурез, заикание. Энурез и заикание — наиболее стойкие оста-точные явления.

Обследование вегетативной нервной системы у этих детей (произведенное в клинике В. Я. Деяновым) обнаруживает ряд симптомов, указывающих на нарушение центральной регуляции функций вегетативной нервной системы, характеризующееся извращением сердечно-сосудистых рефлексов, их асимметрией, альгическими симптомами, различными кожно-вегетативными и вегетативно-сенсорными проявлениями.

В период выздоровления у подростков и у детей старшего возраста нередко наблюдаются конфликтные переживания в связи с сознанием своей неполноценности. В отдельных случаях можно отметить желание использовать болезненные симптомы в целях защиты как средство уйти от неприятной для них жизненной ситуации. Иначе говоря, психогенная шоковая реак-ция приводит к изменению адаптационных механизмов, к повы-шению чувствительности в отношении различных психических травм. При наличии определенных неблагоприятных условий, плохой обстановке, неправильном поведении окружающих взрослых перенесенная шоковая травма приводит в дальнейшем к новым патологическим реакциям, носящим уже целевой ха-рактер, к известной «истеризации» психики.

Наглядным примером может служить следующая история болезни.

Девочка 12 лет. За 2 года до поступления в клинику перенесла психо- генную реакцию субшокового характера. В конце 1941 г. девочка находи- лась в тяжелых условиях немецкой оккупации 4 месяца, в течение кото- рых неоднократно подвергалась тяжелой психической травматизации. Де- вочка панически боялась фашистов, целыми днями сидела, уткнувшись лицом в стену, дрожа всем телом. Ей неоднократно приходилось присутствовать при расстрелах и видеть трупы повешенных. При отступлении фашисты грабили имущество, все сожгли, в том числе избу, в которой жила де- вочка. В течение года жили в землянке, голодали. В начале 1943 г. девочка вместе с односельчанами пошла пешком в Москву; 270 км шли полторы недели. Была плохо одета и обута, отморозила пальцы на ногах, кормилась подаянием. Пришла такой истощенной, что мать ее с трудом узнала. Была печальной и задумчивой, много плакала. Жаловалась на боли в различных частях тела, хотя обследовавшие ее врачи никаких заболеваний не обнару- живали. Появились страхи, боялась темноты, одиночества, сон был тревож- ным, по ночам вскрикивала, иногда бывали снохождения.

Такое состояние продолжалось в течение года. Постепенно девочка стала несколько спокойнее, поступила в школу, но учение давалось ей с трудом. Была очень рассеянной, забывчивой, не по возрасту «ребячли- вой», вела себя в школе, как дошкольница, общалась с маленькими детьми, временами была расторможена, смеялась, прыгала. В школе стала отставать в учебе, ссорилась с детьми, педагогами. Обвиняла учительницу, что та ее плохо учит, была очень травмирована своей неуспеваемостью.

Поводам для стациониравания ее в клинику послужил следующий факт. С утра встала и заявила матери, что какой-то комок мешает ей в горле, душит ее, отчего ей трудно говорить громко (накануне девочка очень много плакала из-за ссоры с братом). На следующий день, несмотря на эти жалобы, девочка пошла в школу, где потеряла деньги, данные ей матерью на книги. С тех пор перестала громко говорить, голос стал без- звучным. По поводу афонии лечилась в течение 2 месяцев у различных спе-циалистов, но безуспешно.

Анамнестические данные устанавливают, что раннее психическое и фи- зическое развитие девочки было нормальным. В дальнейшем перенесла ряд инфекции: корь, скарлатину, часто болела гриппом, считалась «физически слабенькой». В школе училась удовлетворительно.

В физическом состоянии девочки во время поступления в клинику отме- чается отсталость роста (рост 9-летнего ребенка); питание понижено, кожа бледная, в легких рассеянные сухие хрипы; в остальном со стороны внут- ренних органов отклонений от нормы не наблюдается. В неврологическом статусе, кроме усиленных вегетативных реакций, отклонений нет. По заклю- чению ларинголога, у девочки имеется «слабость голосовых связок функци-онального происхождения».

Исследования крови и спинномозговой жидкости отклонений от нормы не обнаружили.

Психическое состояние в момент поступления: скорбное выражение лица, мимика не по возрасту инфантильна, говорит шепотом. Сообщает врачу, что после ссоры с братом почувствовала в горле какой-то комок, мешавший ей говорить. На следующий день, когда в школе потеряла деньги, совсем перестала говорить громко. Считает себя нервной со времени пре- бывания в оккупации у фашистов. Очень боялась их, так как они бесчин- ствовали в деревне. Теперь иногда мерещатся «повешенные люди», «горя- щие избы». Интеллектуальное развитие невысокое. Интересы детские, при-митивные. Суждения поверхностны. Отвлеченные задачи решает с трудом. Настроение лабильное, легко плачет, но быстро удается ее успокоить.

Уже через несколько дней после поступления в клинику стала более веселой, спокойной; временами, при эмоциональном подъеме, речь стано- вится звучной. Так, однажды закричала катающейся с горки девочке: «Осторожно!». Поведение правильное, принимает участие в школьных за- нятиях, но часто жалуется на головные боли. Однажды во время дежурства по столовой увидела, что одна девочка взяла не полагавшуюся ей порцию хлеба, и громко закричала: «Не трогай!». С тех пор стала говорить громко. В дальнейшем жалоб не предъявляла, подчинялась режиму отделения. Была выписана в хорошем состоянии.

В клинической картине патологического состояния данной больной следует различать два этапа: первый относится ко времени пребывания девочки в немецкой оккупации, когда девочка перенесла субшоковую реакцию, проявлявшуюся в постоянной тревоге, страхах и расстройстве сна.

Вторая патологическая реакция по своему характеру значительно отличается от первой: она связана не с острой психической травмой, а с длительно травмирующей ситуаци- ей. Несмотря на то, что последняя реакция также как будто возникла остро в связи с неприятными переживаниями (ссора с братом, потеря денег), нетрудно доказать, что в генезе ее играют роль и более длительные переживания конфликтного характера. Следует учесть, что девочка стала плохо учиться в школе и все время была очень травмирована школьными неудачами. Афония является для нее и защитной реакцией,

спасающей ее от трудной ситуации — положения отстающей в школе ученицы. Таким образом, вторая психогенная реак- ция развивается по типу истерической реакции.

Несмотря на качественное различие этих двух патологиче-ских состояний, генетическая связь между ними несомненна. Перенесенная в прошлом психическая травма не прошла бесследно, она нарушила сопротивляемость больной, повыси- ла ее чувствительность к другим психогенным вредностям. Было создано то, что называют «приобретенным предраспо-ложением» к истерическим реакциям. Во многих случаях даже выбор реакции предуготован ранее перенесенным пси-хическим шоком, так как здесь используются те физиологи-ческие механизмы, которые стали менее устойчивы.

Из этого примера видно, что участие личности различно на разных этапах патологической реакции. В первом периоде реакция возникает без выраженного участия личности: чем далее от начала, тем яснее выступает интеллектуальная переработка травмирующего переживания.

На основании изложенных клинических фактов можно также сделать вывод, что психическая шоковая реакция у детей не всегда имеет благоприятное течение, возможны отдельные случаи с затяжным протрагированным течением и рецидивами. Наличие остаточных явлений способствует возникновению новых патологических реакций, а в некоторых случаях служит исходным пунктом для дальнейшего непра-вильного формирования характера ребенка по типу патологи-ческого развития личности (астенического или истерического типа).

Этот факт возможности затяжного течения реакции и на- личия остаточных явлений говорит о необходимости уделить серьезное внимание лечебным и профилактическим мероприятиям. Сущность профилактических мероприятии станет более понятной, если учесть, что к шоковым реакциям наиболее предрасположены дети, отличающиеся повышенной эмоциональной возбудимостью и пугливостью. Предохранить этих детей от психических расстройств можно путем соответ-ствующей воспитательной работы. Центральное место принад-лежит мероприятиям так называемого психического и физиче-ского закаливания ребенка, способствующим воспитанию его активности и самостоятельности. Важно также помнить, что моментом, предрасполагающим к возникновению реакции испуга у детей, являются устрашающие рассказы и особые наказания (как, например, изоляция в темной комнате).

Дети, у которых отмечаются неадекватные реакции на все новое и неожиданное, должны быть приучены к новым впечатлениям путем постепенного рационального ознакомле- ния их с окружающей средой. Особое внимание приходится уделять тем предметам, на которые ребенок обычно реагиру-

ет страхом. Однако из этого не следует, что ребенка нужно принуждать сразу побороть свой страх; подобное мероприя- тие не дает эффекта, страх может исчезнуть лишь постепенно после соответствующих игр, бесед и примеров со стороны взрослых. Так, например, если ребенок боится какого-либо животного, то особенно полезно в его присутствии кому- нибудь погладить это животное и поиграть с ним.

В первой фазе острой психической шоковой реакции основ-ное внимание должно быть направлено на создание полного покоя. Требуется постельный режим, свежий воздух, тишина. Всякие разговоры о перенесенной психической травме воспре-щаются. Необходима также успокаивающая терапия, а ино- гда и лечение сном (условнорефлекторным). Особенно важно принять меры к углублению физиологического сна. В зависи-мости от степени выраженности вегетативно-соматических расстройств применяются различные симптоматические сред- ства (сердечно-сосудистые) и снотворные (бром, люминал, валерьяна и др.). В дальнейшем показаны гидротерапия в виде теплых ванн, внутривенные вливания глюкозы, витамин- ная терапия (аскорбиновая кислота, витамин В₁) и др.

В подострой фазе необходима психотерапевтическая работа с ребенком. Большое профилактическое значение имеет создание спокойной обстановки и своевременное разъяснение родителям и педагогам особенностей психики детей в этом периоде, необходимости тщательной дозировки часов занятий и отдыха. Дети, страдающие протрагирован- ными формами, нуждаются в ряде дополнительных мероприя- тий и направлении на санаторную площадку при школе, в специальные санатории и др.

Л е к ц и я 3