О психогенных реактивных состояниях
(РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ И НЕВРОЗЫ)
Сказанное во введении о трудностях изучения «малых» форм психических расстройств подтверждается на примере психогенных реактивных состояний. Клинические наблюдения в этой области еще недостаточно систематизированы, отсут-ствует общепринятая классификация и номенклатура этих состояний. Нет единства мнений в понимании вопроса о сущ-ности этой болезненной формы.
Одну из главных причин отставания развития учения о реактивных состояниях следует видеть в том, что в этой области дольше, чем в других разделах психиатрии, главен-ствовали идеалистические теории психофизического паралле-лизма, грубо противопоставляющие «психическое» «физиче-скому». Психогенная реакция в свете идеалистической теории рассматривается как особое «душевное» проявление, не имею-щее материального субстрата. Если проследить развитие дис-куссии по проблеме реактивных состояний, то нетрудно будет отметить, что центральное место в этой дискуссии занимает борьба двух концепций — психологической и физиологической.
Из психологических теорий наиболее распространенной является психоаналитическая теория Фрейда. Впервые она была предложена автором для объяснения истерии. В даль-нейшем Фрейд и его последователи стали применять ее для объяснения разнообразных и сложных психических явлений не только в патологии, но и в норме.
В некоторых зарубежных странах психоаналитическая теория стала господствующей в психиатрии. Поэтому мы считаем нужным коротко остановиться на некоторых основ- ных ее положениях.
Основным в теории Фрейда является тезис, что каждый из истериче- ских или других невротических симптомов может быть обусловлен уклоне- нием от нормального хода развития сексуальности в самом раннем дет- стве (в первые 3 года жизни, не позже конца 5-го года). Сексуальные
влечения ребенка проявляются очень рано, но в дальнейшем благодаря воспитанию, созданию моральных норм вытесняются в подсознательную сферу как не совместимые с более высоким уровнем сознательных стрем- лений личности. Но вытесненные инстинктивные влечения не исчезают со- всем, стремление их удовлетворить продолжает существовать. Во всех тех случаях, когда не удается «сублимировать» это стремление к удовлетворе- нию влечений, т. е. когда нет процесса «перенесения энергии» с вытеснен- ного влечения на допустимую в социальном отношении полезную цель, всегда возникает конфликт. В результате конфликта между стремлением к удовлетворению сексуальных влечений и тормозом («цензурой») воз- никает компромисс в виде возможности искать удовлетворение в непрямых и символических средствах. Невротические симптомы, по Фрейду, — сурро- гаты, появляющиеся вместо вытесненного неудовлетворенного желания, это — символически осуществленное желание. Отсюда вытекает другой тезис Фрейда о «сверхобусловленности» синдромов, об единственно необ- ходимом и специфическом факторе, обусловливающем синдром, — психо-сексуальном.
Из кратко приведенных положений психоаналитической теории вытекает, что теория невроза Фрейда построена на чисто умозрительном понятии и, следовательно, носит спеку-лятивный характер. На методологическую порочность теории Фрейда указывает и Гарри Уэлс, считая, что основным стерж- нем психоаналитической теории является гипотеза о «заряде психической энергии». Без этого «заряда», отвергнутый «по-стыдный» импульс станет совершенно «безобидным» и не вы-зовет невротических симптомов.
В теории Фрейда неправильно освещаются и факторы, определяющие развитие личности. Фрейд видит основу лич- ности только в проявлениях глубинных биологических компо-нентов. Подчеркивая ведущую роль первичных, бессознатель-ных влечений, он искусственно отбрасывает все специфически человеческое. Все социальные качества человека он рассмат-ривает как сублимированное проявление животных влечений. Таким образом, совершенно игнорируется историческая эво-люция человеческой психики под влиянием усложняющихся условий социальной среды и трудовой деятельности.
В теории Фрейда о сексуальном факторе как основной причине невроза ясно выступает тенденция обеднить челове-ческую личность, игнорировать сложность ее переживаний, сводя все к слепому инстинкту — главным образом сексуаль-ному. Между тем содержание конфликтных переживаний даже у ребенка разнообразно и отнюдь не исчерпывается сексуальным фактором. Уже в дошкольном и школьном воз- расте у ребенка могут возникнуть конфликты в связи с небла-гоприятно сложившимися взаимоотношениями в семье и школе.
Положение Фрейда о неврозе не соответствует клиниче- ской правде и не отображает сложности всякой психогенной реакции вообще, в том числе и невроза. В них акцентируется один лишь момент — синдром как символическое выражение вытесненных сексуальных влечений. Совершенно не учиты-
вается, у какой личности развился этот синдром, в какой со-циальной среде она воспитывается, каково ее соматическое состояние. Важно также отметить, что в своих построениях о механизмах невроза Фрейд ограничивается только рассуж-дениями. Патофизиологическая основа остается невыяснен- ной. По Фрейду, невроз — это нечто, принципиально отличаю-щееся от всякой болезни вообще. Его положения о сущности невроза не имеют ничего общего с обычными медицинскими воззрениями. Другими словами, психоаналитическая теория Фрейда остается в стороне от той дороги, по которой идет вперед современная медицина.
Адлер (Adler) — ученик Фрейда — видел основные при- чины неврозов в неосуществленной воле к власти. В том слу- чае, если этой воле к власти противопоставляется чувство собственной неполноценности, неизбежно возникает конфликт. Невроз, с точки зрения Адлера, служит целям компенсации чувства недостаточности. В теории Адлера имеется положи-тельный момент, заключающийся в том, что автор уделяет много внимания дефектам воспитания как фактору, способ-ствующему возникновению невроза, и дает ряд указаний для профилактики этих ошибок. Однако в своих теоретических положениях о механизме развития невроза Адлер остается на той же позиции «понятных связей». Ему, так же как и Фрейду, чуждо широкое, биологическое понимание путей воз-никновения невроза, значение аффективного перенапряжения как фактора, нарушающего физиологические процессы в цен-тральной нервной системе и во всем организме в целом. Про-блема развития личности и роль социального фактора пони-маются им очень узко — в пределах семейного воспитания. Невроз и в работах школы Адлера трактуют как «психологи-ческое», а не как медицинское понятие.
Современные представители психоаналитической школы ревизуют ряд основных положений Фрейда и выступают прежде всего против «пансексуализма» фрейдовской теории. Основную причину неврозов многие из них видят не в сек-суальных конфликтах, как Фрейд, а в «культуре», «цивили-зации». По мнению этих авторов [Хорни, Кардинер, Мид (Horney, Kardinner, Mead)], культура препятствует нормаль- ному развитию инстинктивной жизни, вследствие чего возни- кают конфликты, лежащие в основе неврозов. При изучении особенности среды, в которой живет данный субъект, основ- ное внимание уделяется проблеме любви и привязанностей, взаимоотношениям матери и ребенка. Тщательно анализи- руются особенности развития ребенка в первые годы жизни (отнятие ребенка от груди, режим кишечника) и взаимоот-ношения между отцом, матерью и ребенком. Хорни на первый план выдвигает «автономное стремление к самосознанию». По мнению автора, невроз возникает тогда, когда это стрем-
ление встречает препятствие. В современных психоаналити-ческих теориях сохраняется основная идея Фрейда, что веду- щая роль в патогенезе невроза принадлежит нарушениям инстинктивной сферы. Причина этого нарушения приписы- вается неправильному воспитанию ребенка в первые годы его жизни.
Фурст (Furst) также обращает внимание на то, что все существенные аспекты теории инстинктов сохранены и в исследованиях современной психоаналитической школы в США. Он возражает против этих теорий, считая, что нельзя сводить сложную причину неврозов ни к патологии инстинк-тивной жизни, ни к вредоносным влияниям цивилизации и культуры. Конфликты, лежащие в основе неврозов, поро-ждаются непрерывно меняющимися общественно-экономиче-скими условиями. Не отрицая роли биологических потребно- стей, Фурст утверждает, что биологический организм стано- вится человеческим существом только в определенном обще-стве. Благодаря изменению деятельности коры головного мозга под воздействием обучения и цивилизации биологиче- ское и социальное слились в диалектическое единство.
В зарубежных странах популярна также теория Ясперса (Jaspers). Краеугольным камнем ее является положение о непроходимой грани, разделяющей физическое и психическое. По Ясперсу, заболевания физические могут быть объяснены причинными (каузальными) связями, заболевания психоген- ные возникают по «понятным связям» и могут быть поняты только «изнутри», так как «душевное выводимо только из ду-шевного». Обычные закономерности, имеющие место при со-матических заболеваниях, по мнению Ясперса, неприменимы к психогенным реакциям. Таким образом, понятие психоген- ной реакции и в теории Ясперса рассматривается как нечто совершенно отличное от «болезни» в общемедицинском пони-мании этого слова. Этим самым отрицается и самая возмож- ность изучения ее материального субстрата.
Неудовлетворенность идеалистическими концепциями о сущности реактивных состояний побудила многих из более прогрессивных отечественных и зарубежных психиатров искать новые пути физиологического объяснения психогенных реакций.
Для физиологической трактовки психогенных реакций, воз-никающих под влиянием гнетущих эмоций, немалое значение имели экспериментальные данные о физиологической основе эмоций.
Данные Кеннона об изменении симпатико-адреналовой системы при возбуждении эмоций в настоящее время являются общепризнанными. Эксперименты на кошках показали, что при эмоциях симпатическая си- стема включается как целое (гипергликемия, повышение содержания адре- налина, пилоэрекция, возбуждение желудочно-кишечного тракта, учаще- ние пульса и др.). Отмечаются и симптомы парасимпатического возбужде-
ния при эмоции (урежение пульса, сокращение мочевого пузыря, дефека- ция и др.).
Наблюдения вегетативных реакций у людей подтверждают результаты экспериментальных исследований. Вегетативные обменные сдвиги у людей более разнообразны, зависят от характера эмоций и индивидуальных осо- бенностей личности. По данным Гельхорна (Gellhorn), страх вызывает пре-имущественно симпатические реакции, чувство озлобления, вражды — парасимпатические.
Ситуация, вызывающая агрессию, дает чаще симпатические реакции. Но здесь возможны индивидуальные отклонения.
Издавна известно большое патогенное влияние эмоционального пере-напряжения на сосудистую систему, на функцию эндокринных желез. Под влиянием сильных аффектов возникает базедова болезнь, нарушается дея-тельность гипофиза и коры надпочечника. Давно известно также влияние психогенных факторов на деятельность половых желез — рядом авторов отмечена задержка менструаций при длительных волнениях. В течение последних лет в связи с улучшением методики эндокринологического об- следования больных был накоплен ряд новых фактов, доказывающих влия- ние эмоциональных факторов на эндокринную систему.
Много ценных фактов для физиологической трактовки психогенных реакций было представлено в наблюдениях со-ветских психиатров в военное время. Е. К. Краснушкин, под-черкивая «органичность действия» сильной эмоции (эмоции шока), считал, что при шоковых реакциях наступают органи-ческие изменения в вегетативных центрах головного мозга. Осуществляются эти органические изменения главным обра- зом через сосудистую систему. Об «органичности» действия эмоции шока свидетельствуют симптомы со стороны вегета-тивной нервной системы: потливость, нередко ассиметричная вазомоторная лабильность, неравномерность зрачков при хо-рошей реакции, разница глазных щелей, пучеглазие (иногда больше с одной стороны), мышечный валик, мимический парез лицевого нерва.
В нашей работе о психогенных типах реакций военного времени были описаны клинические особенности депрессивно-бредовых состояний, раз-вивающихся в определенной ситуации, связанной с длительным аффектив- ным напряжением. Нами было отмечено, что в основе этих психогенных реакций лежат глубокие биологические сдвиги: падение сосудистого тонуса, функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, падение веса, в затяжных реакциях отмечается состояние гиповитаминоза и дистрофии. Поэтому такие формы затяжных реактивных состояний с депрессивно-бре- довым синдромом мы рассматривали как психогенные по этиологии, но биологические по патогенезу. Так же как и в остром эмотивном шоке, в этих затяжных депрессивно-бредовых состояниях основным является вредное действие длительного эмоционального напряжения, тяжелого отри-цательного аффекта.
Еще перед второй мировой войной С. Г. Жислин, Е. А. По- пов, П. Ф. Малкин обратили внимание на роль соматогенного фактора в возникновении психогенных реактивных паранои- дов (перегрузка, лишение сна и др.). С. Г. Жислин, рассмат- ривая реактивные параноиды как особую форму психогенных реакций, убедительно доказал, что психогенный фактор в этих формах приобретает патогенное значение лишь в определен-
ных условиях, т. е. при наличии соматогенной вредности. Способствующая роль соматогенного фактора в возникнове- нии реактивных параноидов была отмечена и рядом других авторов (А. Н. Бунеев, А. В. Снежневский, В. А. Гиляровский).
Изучение психогенных реакций у детей с более элементар-ными психопатологическими синдромами и более выражен- ными вегетативно-соматическими расстройствами убедитель- но доказывает, что психогенная реакция, так же как и физио-генная, имеет свой материальный субстракт (А. И. Виноку- рова, В. П. Кудрявцева, Е. А. Осипова, Е. Е. Сканави, Т. П. Симсон, Т. В. Строкина, Г. Е. Сухарева).
Таким образом, благодаря различным клиническим иссле-дованиям постепенно рушится та «непроходимая» грань меж- ду психогенными и физиогенными реакциями, о которой писа- ли авторы, исходившие из идеалистических психологических теорий.
Теоретическое обоснование патофизиологической сущности реактивных состояний — опровержение дуалистического про-тивопоставления «психического» «телесному» — было дано в физиологическом учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Исходя из принципа материалистического мо-низма, И. П. Павлов призывал к тому, чтобы расстаться «со столь вкоренившимся у нас отграничением психического от соматического». Доказывая универсальность условнорефлек-торного принципа для психической деятельности, И. П. Пав- лов тем самым дал новое понимание роли психического фак- тора в регуляции соматических функций. «Временная нервная связь, — писал он, — есть универсальное физиологическое явле-ние в животном мире и в нас самих, и вместе с тем оно же и психическое». Идеалистическая точка зрения на сущность неврозов была подвергнута И. П. Павловым серьезной кри- тике. Им было представлено много данных физиологического обоснования патогенеза и терапии неврозов. Большое значе- ние для развития проблемы психогенных реактивных состоя- ний имело то обстоятельство, что И. П. Павловым и его со-трудниками была доказана возможность вызвать у животных экспериментальные неврозы; в условиях физиологического эксперимента были вскрыты основные патогенетические меха-низмы неврозов и найдены способы их лечения.
Путем специально поставленных экспериментов на животных удалось вызвать те формы функциональных нарушений высшей нервной деятель- ности, которые И. П. Павлов счел возможным назвать «неврозом». Были вскрыты три условия возникновения неврозов: 1) применение чрезвычайно сильных раздражителей (перенапряжение раздражительного процесса); 2) перенапряжение тормозного процесса; 3) столкновение обоих процессов путем применения условных положительных и отрицательных раздражи- телей, непосредственно следующих один за другим.
М. К. Петровой удалось получить путем применения различных мето- дов срыва при выработке условных рефлексов у собак состояния, напо- минающие различные формы неврозов у людей (фобия высоты и глубины).
Для понимания патофизиологической сущности различных форм психо- генных реактивных состояний большое значение приобретают экспери- ментальные исследования И. П. Павлова и его учеников, посвященные изу- чению подвижности нервных процессов (явления патологической лабиль- ности и инертности раздражительного и тормозного процессов). Чрезвычай- но важным является то, что удалось получить ограниченные очаги застой- ного возбуждения, названные И. П. Павловым «больными пунктами». Вы- воды экспериментальных исследований о нарушении подвижности нервных процессов и возникновении изолированных пунктов застойного возбуждения имеют большое значение для физиологического обоснования навязчивых и некоторых ипохондрических и бредовых синдромов.
В дальнейшем, по мере накопления экспериментальных данных по неврозам у животных, И. П. Павлов считал возможным обратиться к ана- лизу невроза у людей. Ставя себе задачу обнаружить сходные механизмы в происхождении невротических состояний у людей на основании данных об экспериментальных неврозах у животных, И. П. Павлов писал о необ- ходимости большой осторожности. Он предполагал, что такие неврозы, как истерия и психастения, возможны только у человека, ибо, по мнению И. П. Павлова, одним из главных патофизиологических механизмов этих неврозов является нарушение нормального взаимодействия двух корковых сигнальных систем — первой и второй.
Понятно, что учение о реактивных состояниях у человека, вопросы их этиологии, патогенеза представляются во много раз сложнее и многообразнее, чем область экспериментальных неврозов у животных. Однако этому совсем не противоречит тот факт, что в патофизиологической сущности тех и других лежат общие закономерности, установленные И. П. Павло- вым. В концепции неврозов И. П. Павлова клиницист полу- чает естественнонаучное физиологическое обоснование клини-ческих фактов, доказывающее, что психогенные реакции, так же как и физиогенные, имеют свой материальный субстрат в определенных функционально-динамических расстройствах корковой деятельности и всего организма в целом. Таким образом, учение о психогенных реактивных состояниях при-обретает прочный теоретический фундамент.
Из этого краткого исторического очерка развития учения о психогенных реакциях можно сделать вывод, что психоген- ные реакции, так же как и физиогенные, развиваются по определенным физиологическим закономерностям. Однако в настоящее время эти закономерности клиницистами еще мало изучены. Самое определение психогенных реакций еще недо-статочно отчетливо, не уточнены сложные причинно-след-ственные соотношения, имеющие здесь место. Поэтому, преж- де чем приступить к изложению клиники, мы считаем целе-сообразным остановиться на некоторых общих вопросах в области психогенных реакций — вопросах определения поня- тия, их систематики.
К психогенным реакциям (психогенным реактивным со-стояниям)1 относятся те болезненные реакции, в возникнове-
нии и развитии которых психическая травматизация является основным, причинным фактором.
В целях большей конкретизации сказанного важно подчеркнуть еще два момента: 1) не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большой силы, что делает данного субъекта не приспособленным на более или менее длительный срок; 2) болезненные состояния, возникающие после психической травмы, отнюдь не всегда могут быть квалифицированы как «психогенные реактивные состояния», так как в клинике нередко наблюдается, что психическая травма (наруша- ющая функциональную подвижность коры больших полушарий, снижаю- щая ее защитные способности) служит фактором, способствующим раз- витию психических заболеваний различной природы (инфекционных и ток- сических психозов, шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпи- лепсии и др.). Нередко психическая травма способствует лишь более ясно- му обнаружению того патологического процесса, который начался задолго до психической травмы. Важно учесть, что в начальном периоде различных заболеваний создается повышенная чувствительность к психической трав-матизации.
Следовательно, к психогенным реакциям относятся только те болезненные состояния, в возникновении которых психическая травма служит этиологическим фактором, определяющим не только возникновение болезни, но и симптоматику и течение ее.
Важной особенностью этой группы психических рас- стройств является то, что индивидуальные особен-ности личности, тип нервной деятельности (темпера- мент, характер, уровень развития) здесь играют зна-чительно большую роль, чем при других болезнен- ных формах. Поэтому так часто у различных субъектов можно наблюдать разные реакции на одну и ту же психическую травму. В то время как у одних людей это психическое воз-действие не имеет патогенного значения, у других оно может вызвать болезненное состояние. Повышенная восприимчи- вость к психическим травмам наблюдается преимущественно у психопатических личностей, у интеллектуально отсталых, у больных с остаточными явлениями после перенесенных моз-говых инфекций и травм мозга (т. е. у субъектов, легко воз-будимых, внушаемых, эмоционально лабильных, астеничных). Наиболее подвержены психической травме представители слабого типа нервной деятельности и неуравновешенные, воз-будимые субъекты.
Из этого, однако, не следует, что здоровые люди не подвержены пси- хической травме. При большой силе и длительности психической травмы психогенные реактивные состояния могут возникнуть у любого человека. Важно лишь подчеркнуть, что в большинстве случаев реакция на психи- ческую травму зависит не только от характера психической травмы, но и от индивидуальных особенностей личности, подвергавшейся травме.
Нередки случаи, когда обычная ситуация, не имеющая ничего патогенного для здорового человека, становится трав-мирующей только при наличии особого индивидуального
склада либо определенной возрастной фазы развития, либо повышенной ранимости в отношении определенных психогенных факторов (в связи с жизненными и профессио-нальными трудностями или в связи с аналогичными психоген-ными воздействиями в прошлом). Следовательно, степень патогенной значимости психической травмы всегда зависит от ряда условий.
Одним из важнейших условий усиления патогенной зна-чимости психической травмы является сниженное функцио-нальное состояние коры полушарий в момент воздействия травмы. Этим объясняется, почему нередко для возникнове- ния психогенной реакции требуется еще предварительная так называемая соматическая подготовка (в форме соматическо- го заболевания, перенесенного незадолго до травмы). Суще-ствуют психогенные реакции, для которых наличие сомато-генного фактора является облигатным условием, так как в этих случаях при отсутствии предварительной соматической подготовки психогенный фактор теряет свое патогенное зна-чение. Поэтому даже у одного и того же лица одна и та же психическая травма может оказать различное влияние в за-висимости от его соматического и психического состояния в момент травматизации. Наличие астенического состояния предрасполагает к психической травме. Отсюда понятно, по- чему так важно учесть вредности, предшествовавшие психи-ческой травме (инфекция, травма мозга, физическое и психи-ческое перенапряжение, вынужденная бессонница, недостаток питания и т. д.).
Для того чтобы лучше понять причины и условия возник-новения психогенных реакций, необходимо учесть, что степень патогенной значимости какой-либо трудной ситуации для данного субъекта всегда зависит не только от индивидуаль- ного склада данного субъекта (типа его нервной деятель- ности), но главным образом от его общественной и трудовой направленности.
Чем шире общественные интересы данного субъекта, тем меньше эгоцентрических установок, тем легче он перено- сит личные горести, тем, следовательно, меньше патогенная значимость травмирующей ситуации.
Степень патогенной значимости одного и того же травми-рующего фактора зависит и от возрастных особенностей данного субъекта. Наиболее частой причиной психогенной реакции у маленьких детей являются внезапные («чрезвычай-ные») раздражители устрашающего характера. У маленьких детей имеет значение не только сила раздражителя, но и степень его новизны (неожиданная перемена обстановки). Быстрая смена динамического стереотипа приобретает для них патогенную значимость. У детей старшего возраста причи- ны более разнообразны: трудная ситуация в семье, развод
родителей, появление в семье мачехи или отчима. Частой при-чиной психогенных реакций для них являются трудная ситуа- ция в школе, неуспеваемость, конфликты с товарищами и т. д.
Вопросы систематики психогенных реакций (реак- тивных состояний) разработаны недостаточно. В различных руководствах предлагаются различные схемы группировки. Отдельные авторы пытались построить классификацию реак-тивных состояний на основе какого-либо единого критерия. Так, Крепелин (Kraepelin) предлагал в основу классификации положить этиологический критерий. Всю группу психогенных реакций он разделяет на понопатии (реакции, развившиеся в связи с деятельностью), гомилопатии (реакции, связанные с взаимоотношениями людей), симбантопатии (реакции, возни-кающие на почве «ударов судьбы»). Однако этиологический принцип, представляющийся всегда очень важным для груп-пировки болезней, в отношении психогенных реактивных со-стояний трудно осуществим. Причины этих затруднений впол- не понятны, если учесть все сказанное выше о роли индиви-дуальных особенностей личности в возникновении психоген- ной реакции и формировании ее клинической картины. При некоторых формах психогенных реакций, главным образом при неврозах, роль личностных особенностей имеет иногда ре-шающее значение. Некоторые формы неврозов развиваются преимущественно на фоне врожденной или рано приобретен- ной нервности.
Развитие невроза навязчивых состояний тесно связано с психастеническим складом личности, тревожно-мнительным характером.
Исходя из клинических данных о большой роли индиви-дуальных особенностей в происхождении психогенных реак- ций, некоторые авторы предлагали их делить на две группы в зависимости от того, какому фактору принадлежит преобла-дающая роль: а) ситуационные (когда реакция определяется только особенностями травмирующей ситуации) и б) лично-стные.
И этот принцип группировки оказался трудно осуществи- мым в клинике психогенных реактивных состояний, так как точно разграничить роль ситуации и личности в происхожде- нии реакции иногда чрезвычайно трудно. Эти затруднения объясняются тем, что понятие «личность» является очень ши-роким. Оно включает весь фонд врожденных и приобретенных свойств, уровень развития, жизненно-трудовую установку, сложные общественные взаимоотношения. Другими словами, трудно отделить личность от тех социальных условий, в кото- рых она живет, поэтому «личностное» и «ситуационное» неот-делимо, интимно связано друг с другом.
Были сделаны попытки группировать психогенные реакции по патогенетическому принципу [Е. К. Крас-
нушкин, Браун (Braun)]. Так, Браун выделяет три группы. В первой психогенные реакции реализуются в высших уровнях интеллектуальной и волевой деятельности и подвергаются интеллектуальной, сознательной переработке. Во второй — в реализации реакции участвуют более древние виды дея--тельности: инстинкты, влечения и примитивные эмоции. В третьей группе реакция формируется путем еще более древних, биологически преформированных механизмов (вырази-тельные движения, сосудистые и вегетативные реакции) и не осознается больным.
Е. К. Краснушкин считал, что классифицировать психоген- ные реакции следует не по синдромам, а по «этажам» лично- сти, с одной стороны, и по биологическим и психопатическим типам личностей — с другой. В соответствии с этим классифи-кационным принципом все психогенные реакции им были раз-делены на следующие три группы: а) психогенные реакции «глубинной личности» с возможным неблагополучным исхо- дом (изменение темперамента или упадочность личности); б) истерические реакции, занимающие промежуточные место; в) истинные характерогенные реакции.
При группировке психогенных реакций у детей мы не счи- тали возможным ограничиться клинико-описательной харак-теристикой и стремились найти такой принцип деления, кото- рый бы более четко отображал общие патофизиологические закономерности возникновения и развития реакции, ибо при изучении психогенных реакций в детской клинике легче убе-диться, что картина их представляет собой не случайный комплекс признаков, поддающихся только психологическому анализу, а закономерное сочетание симптомов, подчиняющих- ся в своем развитии патофизиологическим закономерностям.
К числу таких общих патофизиологических закономерно- стей относится зависимость клинических проявлений не только от качества вредности (содержания психической травмы), но и от ее остроты, интенсивности и длительности воздействия, а также от функционального состояния организма (его нерв- ной системы) в данный момент.
Как показали наши наблюдения в области реактивных со-стояний у детей, эта общая закономерность встречается в клинике психогенных реакций, так же как и физиогенных. Патогенная значимость психической травмы и ее клинические, проявления могут быть различными в зависимости от того, действует ли она внезапно и остро или постепенно и длитель- но. Поэтому мы считали возможным этот общий принцип — влияние интенсивности воздействия — применить как крите- рий предварительной группировки психогенных реакций у детей.
Прежде чем приступить к дифференциации реактивных состояний по клиническим симптомокомплексам, мы раздели-
ли их на три группы в зависимости от остроты и интенсивно- сти воздействия психической травмы.
Первая группа — острые шоковые (и субшоковые) реакции. Они возникают при наличии остро и внезапно дей-ствующей психической травмы и протекают часто на фоне неясного сознания.
Вторая группа — подострые психогенные реакции (пси-хическая травма в этой группе действует не так внезапно, как в первой, чаще подостро). Причиной психогенной реак- ции является трудная жизненная ситуация, конфликтные пе-реживания. Содержание психической травмы осознается боль-ным и подвергается интеллектуальной переработке. К этой группе относятся основные клинические формы психогенных реакции (как «ситуационные», так и «личностные», по терми-нологии различных авторов). Их можно назвать «истинной», «ядерной» формой психогенных реакций.
В третьей группе психогенные реактивные состояния возникают постепенно, под влиянием длительной травмирую- щей ситуации (неразрешимые конфликты, длительная травма-тизация в связи с неправильным воспитанием) или при по-вторяющихся психогенных травмах. Клининические проявле- ния в этих случаях нарастают медленно и постепенно, возни-кают затяжные реактивные состояния, иногда и неправильное формирование характера ребенка .
Между этими тремя группами психогенных реакций нет резкой грани. При изучении динамики клинических проявлений патологической реакции можно убедиться, что на определенных этапах шоковая реакция переходит в «истинную», так как по окончании острого периода травмированный субъект осознает содержание психической травмы и дает на это соответ- ствующую реакцию. Кроме того, в течении каждой подострой реакции мо- жет наступить период резкого обострения, в котором всегда можно обна- ружить элементы шокового характера.
Нет резкой грани между первыми двумя группами психогенной реакции и третьей, ибо как острые, так и подострые реакции не всегда заканчи- ваются полным выздоровлением. Возможны остаточные явления, которые служат исходным пунктом для формирования затяжных реактивных со-стояний или патологического развития личности.
Дифференциация психогенных реакций в зависимости от остроты воздействия психической травмы находит свое науч- ное обоснование в учении И. П. Павлова об эксперименталь- ных неврозах. Как известно, И. П. Павлов выделил две раз-личные группы причин неврозов: 1) чрезвычайный раздражи-тель, непосильный для данной нервной системы, и 2) «трудные задачи». Чрезвычайный раздражитель соответствует острому внезапному шоковому воздействию, и быстро наступает более или менее интенсивное и экстенсивное торможение корковой деятельности. Реакция остается неосознанной. Патогенный фактор, называемый И. П. Павловым «трудные задачи», не оказывает такого бурного, внезапного действия. Перенапря-жение нервных процессов (особенно тормозного) нарастает
постепенно. Здесь нет такого острого срыва нервной деятель-ности Содержание психической травмы осознается.
Деление психогенных реактивных состоянии на три группы по остроте интенсивности и длительности воздействия вредно- сти ни в коей мере не может рассматриваться как классифи-кация; это — лишь предварительный этап для дальнейшей систематики реактивных состояний. Каждая психогенная реакция имеет свое качественное своеобразие в зависимости от характера и содержания психической травмы и от индиви-дуальных свойств данного субъекта. Поэтому внутри каждой из этих трех групп должна быть проведена дальнейшая диф- ференциация психогенных реакций по принципу ведущих клинических симптомокомплексов.
Так в первой группе психогенных шоковых (и субшоко- вых) реакций следует различать: а) состояние страха с двигательным возбуждением при суженном состоянии созна-ния (психогенные сумеречные состояния); б) пси-хогенный (эмоциогенный) ступор; в) более эле-ментарные реакции, выражающиеся лишь в отдельных симпто-мах или синдромах (моносимптоматические формы), очень ча- сто встречающиеся у детей и подростков наряду с выраженны- ми клинически очерченными формами психогенных шоковых реакций. К ним относятся: расстройства речи (мутизм, заикание), параличи и парезы отдельных двигательных функций, гиперкинезы (дрожание, тики, хореиформные движения), функциональные нарушения внут-ренних органов, потеря навыков опрятности (энурез), расстройство сна (ночные страхи и снохождения).
Во второй группе психогенных реакций (где содержание психической травмы подвергается дальнейшей переработке) наблюдаются более разнообразные клинически очерченные симптомокомплексы.
Реактивные состояния могут проявляться в форме: депрес- сии — реактивная депрессия; параноида — реактив- ные параноиды; астении — неврастения; страха тревожного ожидания — невроз страха; истерических реакций — истерический невроз.
В связи с возрастными особенностями высшей нервной деятельности ребенка в этой группе реактивных состояний наблюдаются особые формы психогенных реакций, встречающиеся преимущественно у детей и подрост- ков. К ним относятся так называемые реакции протеста и различные фор- мы моносимптоматических неврозов с вегативно-соматическими расстрой- ствами, двигательными и речевыми нарушениями (психогенная анорексия, привычная рвота, ночные страхи, энурез, насильственный кашель, заикание, тик и др.).
В третьей группе реактивные состояния, возникающие под влиянием длительных и повторных психических травм, принимают затяжное течение — так называемые пролонгиро-ванные неврозы — невроз навязчивых состояний,
ипохондрическое разви