Пути развития пограничной, так называемой малой, психиатрии

Параллельно с пересмотром теоретических положений о сущности психического заболевания происходит и серьезная перестройка в практической деятельности врача.

За последние десятилетия в психиатрии все возрастает интерес к изучению более легких форм психических заболева-ний, в патогенезе которых преобладают функционально-дина-мические расстройства. При изучении болезненных форм все больше внимания уделяется диагностике ранних стадий бо-лезни. Постепенно изменяются контингенты больных, обслу-живаемых психиатрами.

За психиатрической помощью обращаются не только боль-ные, страдающие выраженными формами психического забо-левания, но и лица с легкими нервно-психическими отклоне-ниями (реактивно-психогенные состояния, неврозы, аномаль- ные личности).

Понятно, что при изменении состава обслуживаемых боль- ных возникла необходимость пересмотра лечебно-диагности-ческой деятельности врача, тактики и методов терапевтиче- ского воздействия. Перед психиатрами стала новая задача —

лечить больных «в жизни», в условиях диспансера и поликли-ники, не отрывая их от общественной и трудовой деятельно- сти. Труд и общественная работа стали для этих больных новыми могучими лечебными факторами.

Расширились связи психиатров с другими специалистами, так как легкие психические расстройства, связанные с функционально-динамическими расстройствами высшей нервной деятельности, наблюдаются при самых разнообразных сома-тических заболеваниях. Поэтому клиника различных невро-тических состояний интересует не только психиатров и нев-ропатологов, но и терапевтов, педиатров и других специа- листов.

Изучение пограничных форм психических расстройств и начальных стадий психических заболеваний в отечественной психиатрии началось уже давно. О. В. Кербиков в историче- ском очерке развития учения о психопатии приводит ряд фак-тов, доказывающих, что уже в 80-х годах прошлого столетия в отечественной психиатрии изучалась проблема психопатий (И. М. Балинский, О. А. Чечот, В. X. Кандинский, В. М. Бех- терев). В конце прошлого и в начале текущего столетия уже были проведены фундаментальные клинические исследования, посвященные клинике неврозов и патологических личностей (С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Ю. В. Каннабих и др.).

Систематическое планомерное изучение пограничных форм началось главным образом после Великой Октябрьской со-циалистической революции. Уже в начале своего пути совет- ская психиатрия значительно расширила задачи в области профилактики психических заболеваний. Наряду с реконст-рукцией больничной помощи было начато развертывание вне-больничной сети и психоневрологических санаториев. В 1928 г. организуется специальный научно-исследовательский институт невро-психиатрической профилактики (Л. М. Розенштейн). Почти заново был создан новый раздел психиатрии детского возраста.

Параллельно с развитием профилактического направления в советской психиатрии меняется и характер научно-исследо-вательской деятельности. Значительно больше внимания уде-ляется изучению пограничных форм психических заболева- ний, повышается интерес к проблеме психопатий (П. Б. Ган-нушкин, Е. К. Краснушкин, М. О. Гуревич, В. П. Осипов), психогенных реакций (Ю. В. Каннабих, А. Н. Бунеев, П. М. Зиновьев). При изучении клиники больших психозов фиксируется внимание главным образом на более легких стертых формах и ранних стадиях психического заболевания (В. А. Гиляровский, П. Б. Ганнушкин, Л. М. Розенштейн и др.). Более интенсивно изучаются так называемые экзогенные фор- мы психических расстройств, обусловленных инфекциями, травмами и интоксикациями нервной системы, в отношении ко-

торых предупредительные мероприятия являются наиболее эффективными.

Развивается совершенно новый раздел теории и практики советской психиатрии — психогигиена и психопрофилактика. Л. М. Розенштейн совместно с сотрудниками руководимого им Института невро-психиатрической профилактики (И. А. Бер- гер, Т. И. Гольдовская, С. И. Гольденберг, Б. Р. Гурвич, Е. Н. Каменева, И. Г. Равкин, А. А. Чернуха) разрабатывают теоретические основы психогигиенической и психопрофилакти-ческой работы.

Изучение пограничных форм психических расстройств раз-вивалось особенно интенсивно в новом разделе советской психиатрии — психиатрии детского возраста. В этих исследо-ваниях были представлены клинические особенности психо-генных реакций, неврозов, а также психопатических и психо-патоподобных состояний у детей (М. О. Гуревич, В. А. Гиля-ровский, Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, А. И. Винокурова, С. С. Мнухин, Т. П. Симпсон, Г. Е. Сухарева и др.). Характер- ной особенностью исследовательской работы в области погра-ничной психиатрии детского возраста является то, что она строилась на принципиальной основе единства и неделимости клинической и организационной работы. Параллельно с раз-работкой вопросов клиники отдельных форм пограничных состояний строилась и специальная сеть учреждений для таких детей. В этом отношении очень много было сделано Е. А. Осиповой, посвятившей свою научную и практическую деятельность делу организации психоневрологической помощи детям.

Таким образом, постепенно развивается новая область психиатрических знаний, которая получает название «малой», пограничной, психиатрии. Уже в первые десятилетия развития советской психиатрии становится очевидным, что «малая» психиатрия имеет чрезвычайно большое значение. О большом значении «малой» психиатрии и сложности ее изучения очень хорошо было написано П. Б. Ганнушкиным: «Малая психиа- трия, психиатрия пограничная, есть область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знаний, чем психиатрия большая, где дело идет о душевнобольных в узком смысле слова». Чем больше внимания уделяли изучению пограничных форм пси-хических заболеваний, тем яснее становилось, что клиниче- ские исследования в этой области очень важны и для более углубленного понимания сложной по своей структуре карти- ны «больших» психозов, так как очень часто корни патоген- ного воздействия на организм уходят далеко от начала ма-нифестного начала психического заболевания.

П. Б. Ганнушкиным был точно очерчен круг вопросов «малой» психиатрии. Большой заслугой П. Б. Ганнушкина

является и то, что он с предельной ясностью доказал, как важно изучить «болезненную почву», на которой развивается данное заболевание, чтобы лучше понять закономерности формирования его клинической картины. Другими словами, если в настоящее время развитие «малой» психиатрии нахо- дится в большой зависимости от уровня клинических знаний в области этиологии и патогенеза «больших» психозов, то есть все основания предполагать, что в будущем успешное раз- витие «малой» психиатрии будет содействовать более быстро- му разрешению трудных проблем в области выраженных психозов.

Однако в настоящее время вопросы клиники, терапии и профилактики пограничных форм психических заболеваний еще значительно менее разработаны, чем клиника выражен- ных психозов. Эта отсталость объясняется не только моло- достью данного раздела психиатрии, но и большей трудностью изучения причин и условий возникновения и развития погра-ничных форм.

Общие закономерности развития пограничных форм те же, что и выраженных психических заболеваний. Однако выяв- ление этих закономерностей в каждом конкретном случае в пограничной психиатрии значительно труднее, чем в области «больших» психозов. Здесь более сильна опасность методо-логических ошибок в связи с большой сложностью условий, развития болезненных состояний.

Советскими учеными — клиницистами, физиологами и па- тологами — всегда подчеркивалась опасность упрощенного понимания проблемы этиологии. Подчеркивая ведущую роль внешних вредностей в возникновении болезней, они в то же время отмечали большое значение «внутренних» факторов, как в возникновении болезни, так и в формировании ее кли-нической картины.

Так, И. В. Давыдовский пишет, что «невозможно дать определение болезни, исходя из внешней причины явления, причина болезни не равна действию». Он подчеркивает, что никакой фактор сам по себе не может быть причиной болезни. Такой причиной является всегда отношение организма к этому фактору и обратно. В то же время эти «внутренние моменты» отнюдь не представляют чего-либо стабильного, под воздей- ствием внешней среды они претерпевают резкие изменения. К. М. Быков также выступает против элементарно упрощенного представления о бо- лезни как о случайном эпизоде экзогенного происхождения. Он указывает на необходимость связи болезни со всеми предшествующими физиологиче- скими основами не только соматической, но и психической жизни человека.

Разрешение вопроса о роли внутреннего фактора в возник-новении и развитии болезни является особенно актуальным в области пограничных форм, так как роль индивидуальных особенностей личности (как одно из существенных условий возникновения патологического состояния) в «малой» пси-хиатрии еще значительнее, чем в клинике больших психозов.

Для понимания условий возникновения тех или других пато-логических реакций необходимо учесть в каждом конкретном случае склад личности больного, уровень его развития, его взаимоотношения в коллективе. У сензитивных субъектов, отличающихся большой склонностью к развитию конфликт- ных переживаний, патогенное значение может приобретать такая ситуация, которая для другого человека отнюдь не яв-ляется «трудной». У личностей тревожно-мнительного склада под влиянием неудачного выражения врача возникает фобия, страх за свое здоровье; истерические реакции чаще наблю-даются у лиц с чертами инфантильности, повышенной вну-шаемости и самовнушаемости, с наклонностью к образованию гипноидных состояний. Таким образом, при многих формах психогенных реакций особенности личности имеют решающее значение. Они служат тем специфическим условием, при от-сутствии которого патологическая реакция не возникает. От- сюда понятно, что при выяснении причин возникновения нев-роза и других психогенных реакций требуется большая осто-рожность, чтобы избежать упрощенного решения этого вопроса в духе механического монокаузализма. Для установ-ления причины в каждом конкретном случае необходим не только тщательный анализ клинической картины патологиче-ской реакции, ее симптоматики и течения, но важно также выяснить и специфические условия, способствующие развитию болезни (особенности личности больного, его соматическое состояние в прошлом и в данное время, его преморбидный характер и т. д.). Наличие конфликтных переживаний у боль-ного (лежащих в основе невроза), не может быть правильно понято без учета его общественных взаимоотношений.

При объяснении этиологии пограничных форм психических заболеваний возможны и другие методологические ошибки. Так, некоторые авторы, объясняя большую роль личности в происхождении психогенных реакций, придают «фатальное» значение патологической наследственности. И эти ошибочные взгляды постепенно преодолевались в исследованиях отече-ственных и зарубежных психиатров. В течение последних лет при анализе причинно-следственных соотношений в каждом конкретном случае больше внимания уделяется роли внешних факторов в происхождении заболевания. Такой положитель- ный сдвиг во взглядах на этиологию психических расстройств, выражающийся в акцентуации роли внешних факторов, мож- но отметить в посвященных психиатрии детского возраста работах не только советских авторов, но и некоторых прогрес-сивных зарубежных ученых. Здесь следует назвать работы Трамера (Tramer, Швейцария), Эйе, Мишо (Heuyer, Michaux, Франция), Каннер, Десперт (Kanner, Despert, США), Санктис, Боллеа (Sanctis, Bollea, Италия), Вик (Wiek, Германская Демократическая Республика).

Необходимо, однако, учесть, что не всегда эта тенденция искать причину болезни в факторах внешней среды хорошо претворяется в практической деятельности. Такая тенденция может оказаться и реакционной, если она строится на оши-бочной методологической основе. При неправильной исходной позиции, когда закономерности, определяющие развитие лич-ности, трактуются в свете теории Фрейда или неофрейдизма и на первый план выдвигаются нарушения сферы инстинктов, резко меняется и трактовка понятия «среда» и «внешние фак-торы». В конечном счете причина болезни понимается непра-вильно, так как игнорируются общественные и экономические условия, в которых живет и воспитывается ребенок.

Методически неправильная позиция характерна и для того направления, которое носит название кондиционализма. За-щитники кондиционализма утверждают, что для развития болезни необходимо наличие множества условий и нет единой причины. Эта теория также не соответствует клиническим данным, ибо при наличии многих патогенных факторов, пред-шествующих заболеванию, все же один из них является ве-дущим, служит производящей причиной, определяющей как возникновение психических расстройств, так и симптомы их течения. Остальные представляют собой лишь более или менее специфические условия, влияющие на развитие болезни.

В. М. Морозов справедливо указывает на связь кондицио-нализма с философией прагматизма и подчеркивает, что праг-матическое направление нашло свое отражение и в психобиологической концепции Майера (Mayer).

Психическая болезнь, по мнению Майера, представляет собой сумму реакций личности, возникающих под влиянием многих факторов, взаимо-действующих между собой.

Так же как и защитники кондиционализма, Майер не выделяет единой причины болезни. Нозологический принцип современной психиатрии Майер называл «догматичным» и предлагал устанавливать лишь типы патологи- ческих реакций. Тем самым стирается грань между патологией и нормой, между процессуальными формами психических заболеваний и психоген- ными реакциями, между неврозом и шизофренией.

Психобиологическая концепция, отрицающая наличие единой причины, не может способствовать правильному ре- шению проблемы этиологии и патогенеза психических рас-стройств вообще и пограничных форм в частности. Такое понимание причин болезни не помогает врачу в его практи-ческой деятельности, не способствует раннему распознаванию болезни и не стимулирует в поисках дифференцированного метода лечения.

Затруднения, возникающие при обобщении клинических наблюдений в области «малой» психиатрии, объясняются еще и тем, что определение отдельных понятий в данном разделе психиатрии характеризуется большой расплывчатостью, от-

сутствует единая номенклатура. Эта нечеткость определений вполне понятна, так как при легких формах психических рас-стройств труднее провести грань между здоровьем и бо- лезнью. Известно, что чем ближе к норме то или другое пато-логическое состояние, тем труднее дать ему четкое определе-ние. Если учесть многогранность человеческой личности, мно-гообразие отдельных индивидуальностей, сложность их обще-ственных взаимоотношений, то становится понятным, почему отдельные клинические разновидности так называемой «малой» психиатрии не укладываются в определенную схему, почему так трудно создается общепринятая систематика психогенных реакций и психопатических личностей. Отсутствие общепри-нятой номенклатуры и систематики «малых» форм психиче- ских расстройств значительно затрудняет их клиническое изучение. Получается, таким образом, своеобразный порочный круг, который тормозит развитие научно-исследовательской работы в этой области. Одни и те же термины различными авторами употребляются неоднозначно, в одно и то же поня- тие вкладывается различное содержание, и психиатры пере-стают понимать друг друга.

Все сказанное по поводу трудностей исследования «ма- лых» форм психических заболеваний было учтено, когда мы приступили к обобщению наших клинических наблюдений в области пограничной психиатрии детского возраста. Отдавая себе отчет в несовершенстве наших знаний в этой области и не надеясь в настоящем курсе клинических лекций разрешить эти трудные вопросы, мы все же считаем возможным представить наши клинические наблюдения в таком виде, как они есть, полагая, что они могут послужить фундаментом для дальнейшей разработки этих проблем. Одним из побуждаю- щих моментов для нас было то обстоятельство, что наблюде- ния детской клиники (характеризующиеся большей элемен-тарностью своих проявлений и более точными анамнестиче-скими сведениями о причинах и условиях возникновения пси-хических расстройств) могут быть использованы для того, чтобы ближе подойти к разрешению вопроса нозологической классификации этих форм. В настоящем курсе клинических лекций нами представлена такая попытка систематизировать психогенные реактивные состояния и психопатии не только по клиническим, но и по патогенетическим признакам. Хотя предложенная схема группировки ни в коей мере не должна расцениваться как нечто завершенное, она все же может по-служить каким-то этапом, приближающим нас к нозологиче- ской классификации пограничных форм.

При изучении пограничных форм психических расстройств можно пойти двояким путем. Первый путь — «от болезни к здоровью», от «большой» психиатрии к «малой», вто- рой — противоположный — от «здоровья к болезни». Первый

путь является наиболее надежным, он был использован оте-чественными и многими зарубежными психиатрами. «Вся история психиатрии, — писал П. Б. Ганнушкин, — с очевид-ностью доказывает, что сначала изучаются и описываются более яркие, более заметные типы душевного расстройства», после чего легче понять и менее выраженные клинические проявления. При описании клиники психических расстройств у детей и подростков мы также выбрали этот путь от «боль- шой» психиатрии к «малой» (первый том «Клинических лек- ций» посвящен выраженным формам психических заболева- ний). Однако было бы неправильным полностью игнорировать и второй путь, дающий большие возможности изучать лич- ность в ее взаимодействии с окружающей средой.

При описании отдельных клинических разновидностей по-граничной психиатрии мы стремились использовать динами-ческий метод изучения. Статический метод, когда много вни-мания уделяется изучению состояния больного и относительно мало течению болезни, оказывается несостоятельным и при изучении «больших» психозов (на это указывал и П. Б. Ган-нушкин). Еще большее значение приобретает динамический метод при изучении пограничных форм психических расстройств, так как здесь клинические проявления могут быть правильно поняты только в аспекте их развития. Не при-ходится доказывать, что динамический метод особенно важен для детской клиники, объектом изучения которой является постоянно меняющийся, растущий детский организм.

Посвящая пограничным формам специальный том клини-ческих лекций, мы руководствовались прежде всего большой актуальностью проблем «малой» психиатрии в детской кли- нике. Область пограничных состояний у детей значительно обширнее, чем у взрослых. Дети, страдающие легкими фор- мами психических расстройств, составляют основную группу среди тех, которые нуждаются в психоневрологической по- мощи. По данным переписи, произведенной Е. А. Осиповой и С. Я. Рабинович в 1931 г., пограничные формы составляют до 70% всех психических заболеваний у детей. Изучение кли-нических особенностей «малых» форм психических заболева- ний имеет чрезвычайно большое значение не только для пси-хиатров, но и для школьного врача и педагога. Знания в этой области очень важны и для просветительной работы с роди-телями, для развития психопрофилактической деятельности врача. Они помогают и педагогу лучше дифференцировать методы педагогической работы в специализированных школах и детских садах, приспособить методику обучения к индиви-дуальным особенностям ребенка.

Таким образом, задачи врача, работающего в области «малой» психиатрии детского возраста, обширны и много-образны. Поэтому в курсе психиатрии детского возраста по-

граничным формам всегда уделялось больше внимания, чем в руководстве по общей психиатрии.

В области пограничных форм психических заболеваний различают самые разнообразные клинические разновидности: 1) реактивные состояния психогенной природы (неврозы, реактивные психозы, изменения характера под влиянием не-благоприятных условий воспитания; 2) различные формы врожденной или рано приобретенной нервности; 3) психопа- тии; 4) легкие формы умственной недостаточности.

Из перечисленных клинических форм мы остановимся в данном курсе «Клинических лекций» лишь на первых трех. Что касается клиники легких форм умственной отсталости, то мы считаем более целесообразным представить ее в третьем томе. Проблема олигофрении является очень важной в дет- ской клинике и требует специального и подробного рассмот-рения. В третьем томе будут представлены также данные об организации больничной и внебольничной психоневрологиче-ской помощи детям.

Ч а с т ь 1

ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ

Л е к ц и я 1

УЧЕНИЕ