Медикаментозное лечение больных
ОЛИГОФРЕНИЕЙ
Вопросы медикаментозного лечения больных олигофре- нией в настоящее время находятся еще в стадии изучения. Благодаря совместным исследованиям различных специали- стов из обширной группы олигофрении был выделен ряд кли-нических форм с более или менее установленным патогене- зом. В соответствии с этим подход к лечению этих форм олигофрении становится более дифференцированным. Так, в отношении некоторых энзимопатических форм наибольшее значение приобретает диетотерапия, исходящая из особенностей нарушений метаболизма (см. лекцию 7). При эндо-кринопатических вариантах олигофрении эффективной часто оказывается гормональная терапия (см. лекцию 15). При гид-роцефалической форме олигофрении в некоторых случаях могут быть показания и к оперативному вмешательству (см. лекцию 15).
Однако существует большое число клинических форм оли-гофрении, патогенез которых еще не выяснен. При обоснова- нии рациональной терапии этих недифференцированных форм олигофрении важно учесть наличие дополнительных симптомов, связанных с резидуальными изменениями, сосу-дистыми и ликворными расстройствами. В подобных случаях необходимо использовать различные препараты для рассасы-вания резидуальных образований в головном мозгу и мозго- вых оболочках (рубцовые изменения, спайки) и дегидрата-ционную терапию для нормализации гемо- и ликвороди- намики.
Приступая к лечению олигофрении, всегда важно учесть, что любая форма данного заболевания представляет собой нарушение онтогенеза высших отделов головного мозга (и всего организма в целом), поэтому необходимо использо- вать все лечебные средства, стимулирующие развитие ребенка.
Основными факторами, способствующими развитию детей, страдающих олигофренией, являются планомерно поставлен- ные воспитательные и педагогические мероприятия, обучение посильным видам труда. В процессе труда происходит разви- тие умственных способностей, речи, моторики, улучшается функциональное состояние высшей нервной деятельности. Однако за последние годы все большее внимание уделяется медикаментозному лечению больных олигофренией. Из совет-ских психиатров Д. И. Азбукин (совместно с И. М. Воронко- вым и Ф. М. Новик) еще в 1929 г. применил для лечения учеников вспомогательной школы так называемую коррек-тивную терапию в целях повышения их общего биологическо- го тонуса. Применялись эндокринные препараты (препараты щитовидной, зобной и половой желез, гипофиза), различные витамины и липоиды (фосфрен, церебрин, липоцеребрин).
Среди стимулирующих средств за последние годы наибо- лее широкое применение получила глютаминовая кислота. Ос-нованием для применения глютаминовой кислоты в лечебной психиатрической практике послужили ее биохимические свой-ства (участие в белковом и углеводном обмене): 1) связывая аммиак, глютаминовая кислота играет большую дезинтоксици-рующую роль; 2) является единственной аминокислотой, кото-рая интенсивно потребляется нервными клетками при окисли-тельных процессах, происходящих в головном мозгу; 3) спо-собствует накоплению и более экономному расходованию углеводов (полисахаридов).
Большинство авторов, применявших глютаминовую кисло- ту при лечении больных, страдающих олигофренией, получило благоприятный эффект. Desclaux, Drath, Destunis, Hoven, Delay применяли большие дозы глютаминовой кислоты (6 — 8 г в сутки) в течение 6 — 8 месяцев при различных степенях слабоумия. Они отметили в процессе лечения улучшение фи-зического состояния больных (улучшился рост, питание боль-ных, состояние кожи). Со стороны психического статуса на-блюдалось улучшение речи, дети становились активнее, общи-тельнее, лучше приспосабливались к окружающим, настрое- ние становилось более ровным. При легких степенях снижения интеллекта улучшались и интеллектуальные воз-можности детей.
Благоприятный эффект при лечении глютаминовой кисло- той детей с церебральными параличами, сниженных интеллек-туально, получила и П. С. Драгунова: больные становились, активнее, живее, лучше осмышляли, пропадали апатия, без-различие, инертность. Одновременно уменьшались явления параличей и парезов.
Опыт амбулаторного лечения детей с умственной отстало-стью, находившихся под наблюдением психоневрологического
диспансера для детей и подростков, был обобщен В. Н. Алек-сандровской в 1957 г. Она отмечала улучшение главным обра-зом у детей с легкими степенями умственной отсталости.
Б. Н. Клосовский и В. В. Русских, Zimmermann с соавто- рами применяли глютаминовую кислоту при болезни Дауна и получили благоприятный эффект: у больных особенно за- метно улучшилась речь; улучшения наблюдались и со стороны двигательной сферы (менялась походка и статика, повышался тонус, оживлялись рефлексы).
Kunzowe, Koch, Krober придерживаются более сдержанной точки зрения в отношении применения глютаминовой кислоты, считая, что эффективность лечения связана не только с дей-ствием самого препарата, но и с воспитательным влиянием среды, в которой дети находились, а также с обычным ростом ребенка.
Опыт различных психоневрологических учреждений для детей и подростков Москвы показал, что наиболее правомер- ным является применение средних доз глютаминовой кисло- ты. Глютаминовая кислота применяется в виде порошка в до- зах, соответствующих возрасту, по 0,1 — 0,3 г (2 — 3 раза в день) для детей ясельного возраста; 0,3 — 0,5 г (2 — 3 раза в день) — для детей дошкольного возраста; 0,5 г (3 раза в день) — для детей младшего школьного возраста. Глютами- новая кислота назначается также в виде 1 — 5% раствора на фруктоглюкозе по чайной или десертной ложке 3 — 4 раза в день в соответствующих возрасту дозировках. Прием глюта-миновой кислоты рекомендуется за 15 — 20 минут до еды вмес- те со слабым раствором сахарного сиропа. После приема ле-карства необходимо протирать полость рта, зубы 1% раство- ром питьевой соды в целях предупреждения кариозного распада зубов.
Лечение глютаминовой кислотой необходимо проводить с учетом клинического состояния ребенка, состояния сна, аппе-тита, под ежемесячным контролем крови и мочи. При измене-ниях в крови и моче (изменения формулы крови, сдвиг влево, падение гемоглобина, снижение количества эритроцитов, по-явление в моче белка) лечение необходимо прекратить.
При появлении двигательной расторможенности необходи- мо назначение седативных препаратов.
Противопоказанием к применению глютаминовой кислоты являются: диатез, заболевание почек и печени, кожные забо-левания, конъюнктивиты, выраженные состояния возбужде- ния, эндокринные расстройства, острые лихорадочные заболе-вания. Клинические наблюдения показывают, что глютамино- вая кислота способствует более раннему половому созрева- нию, а при применении ее в период полового созревания вызывает обострение сексуальности. В связи с этим воздер-
живаются от применения глютаминовой кислоты в препубер-татном и пубертатном возрасте.
Глютаминовая кислота, как и другие стимулирующие пре-параты, больше всего показана детям вялым, пассивным, с плохой моторикой, замедленным развитием речи, соматически ослабленным, астенизированным, с плохим аппетитом. Курс лечения при ежедневном приеме препарата продолжается в течение 3 — 4 месяцев. За год проводится не менее двух кур- сов лечения.
Стимулирующая роль глютаминовой кислоты иллюстриру- ется следующей историей болезни (наблюдение В. П. Холод-новой).
Тамара Г. поступила во вспомогательную школу 8 лет с диагнозом: олигофрения в связи с родовой травмой и менингитом, перенесенным в 4-месячном возрасте. Раннее развитие с задержкой: ходить начала в 1 год 6 месяцев, первые слова появились в 2 года, речь фразами — с 4 лет, грубо косноязычная. Резко отставала по развитию от сверстников. Игрушками не интересовалась, с детьми не играла. В 8 лет была направлена во вспомога- тельную школу. При поступлении в школу соматически здорова, дисплас- тична.
В неврологическом статусе: косоглазие, повышение сухожильных реф- лексов справа. В контакт вступала с трудом, обнаруживала плохую ориен- тировку во времени и пространстве. С трудом овладевала счетом и письмом в пределах требования класса для имбецилов. В классе была пассивна, мед-лительна, моторно неловка, невнимательна к объяснениям педагога.
В течение 6 месяцев получала внутрь глютаминоеую кислоту по 0,5 г 2 раза в день. В процессе лечения глютаминовой кислотой девочка стала более внимательной и сосредоточенной, лучше воспринимала объяснения педагога, дала некоторое продвижение в обучении — освоила понятие о числе, представление о количестве в пределах пяти, усвоила буквы, научи- лась читать некоторые слова по слогам. После перерыва в лечении стала вновь более заторможенной, пассивной, не включалась в игру с детьми, бо- ялась окружающих. В течение последующих 2 лет получила два длитель- ных курса глютаминовой кислоты (по 5 месяцев лечения с месячным пере- рывом). В период лечения девочка становилась активнее, сосредоточенней, улучшалась память, усваивала программу и переходила из класса в класс.
В 11-летнем возрасте появились признаки полового созревания, девочка стала расторможенной, вспыльчивой, раздражительной, грубой, в связи с чем дальнейшее лечение глютаминовой кислотой было прекращено.
Глютаминовая кислота может назначаться и детям с двига-тельной расторможенностью, суетливостью, повышенной воз-будимостью, если эти симптомы возникают на фоне астении. При этом необходимо назначение препаратов брома, кальция, сернокислой магнезии, а при усилении описанной симптомати- ки — назначение препаратов фенотиазинового ряда (см. ни- же). Глютаминовую кислоту таким больным лучше давать так называемым «прерывистым» курсом: после каждых 5 — 7 дней приема препарата делать перерыв на 3 — 4 дня (общий курс лечения продолжается 2 — 4 месяца). В нашей клинике при лечении таких детей отмечалось, что в процессе лечения они становились более спокойными, собранными, усидчивыми, зна-
чительно улучшалась работоспособность в занятиях, дети мог- ли дольше работать, меньше отвлекались, начинали справ- ляться с более трудными заданиями в классе.
Наряду с глютаминовой кислотой широко применяется как стимулирующее средство витамин В12, который способствует правильному функционированию нервной системы в связи с его участием в реакциях углеводного обмена, связанных с пи-танием тканей нервной системы и улучшением дыхательной функции нервных клеток. Особенно показано назначение ви-тамина В12 тем больным, у которых наблюдается выраженная соматическая ослабленность, пониженное питание, а в связи с этим явления астении, утомляемость, а также детям с явле-ниями спастических параличей и парезов. Лечение витами- ном В12 можно чередовать с курсами приема глютаминовой кислоты. Курс лечения состоит из 15 — 20 внутримышечных инъекций по 100 — 200 мкг витамина В12 2 раза в неделю.
Стимулирующие препараты необходимо назначать в ком-плексе с общеукрепляющими средствами, способствующими повышению общего биологического тонуса (инъекции витами- на В1 по 1 мл внутримышечно № 10 — 12; внутривенные влива-ния глюкозы с аскорбиновой кислотой, поливитамины, глюко- нат кальция, гематоген и т. д.).
В зарубежной литературе все чаще появляются сообщения о применении различных препаратов, оказывающих стимули-рующее действие. Kundratitz предлагает усиливать действие глютаминовой кислоты применением мозгового гидролизата (церебролизина) в виде подкожных или внутримышечных инъ-екций, применять инъекции стерильного женского молока по 2,5 — 10 мл, производить облучение малыми дозами рентгено- вых лучей области межуточного мозга и гипофиза для стиму-ляции роста и деятельности эндокринных желез.
Ободряющие результаты получил Дестунис (G. Destunis) при лечении 20 умственно отсталых свежеклеточной имплан-тацией вещества из межуточного мозга телят: у больных улуч-шалась речь, интеллектуальные возможности, активность, ини-циатива, наблюдалось уменьшение мышечной ригидности и атетотических явлений, причем эти улучшения были более глубокими, чем при применении глютаминовой кислоты.
Goldstein лечил 23 детей с болезнью Дауна и 58 детей с другими формами олигофрении препаратом L-глютавит, кото- рый представляет собой комбинацию L-глютамат натрия, пи-ридоксин-гидрохлорида, мононитрата тиамина, рибофлавина, аскорбиновой кислоты, препаратов железа и кальция. У всех детей физическое и психическое состояние заметно улуч- шилось.
Misis и Peron, Farina и др. предлагают применять моно- амид глютаминовой кислоты — глютамин, считая его более
эффективным препаратом, чем сама глютаминовая кислота (в связи с меньшей токсичностью препарата и его свойством легче проникать через гематоэицефалический барьер). Авторы отмечали у леченых улучшение умственного развития и со-циальной адаптации.
Feldmann вводил в инъекциях леофилизированные клетки тканей щитовидной железы, зобной железы, гипофиза, гипота-ламуса, плаценты. Это так называемая целлюлярная терапия. Особенно хорошие результаты были получены в группе детей с болезнью Дауна. Терапия дала хорошие результаты в отно-шении физического и интеллектуального развития, улучшения социального поведения. Лечение применялось в основном при более тяжелых степенях слабоумия.
Как было сказано выше, лечение больных, страдающих олигофренией, помимо стимуляции, направлено также на лик-видацию последствий перенесенного ранее мозгового инфек-ционного или травматического заболевания.
При наличии очаговых изменений со стороны центральной нервной системы показана терапия йодистыми препаратами (в виде сиропа йодистого железа в каплях, 1% раствора йоди-стого калия или же в виде ионогальванизации с йодистым ка-лием по Бургиньону). Как рассасывающее средство применя- ются также инъекции бийохинола.
Особенно большое значение имеет проведение терапевти-ческих мероприятий, направленных на снижение внутричереп-ного давления (пункция, дегидратационная терапия). С целью улучшить резорбцию ликвора Б. Н. Клосовский и его сотруд- ники рекомендуют терапию, направленную на рассасывание соединительнотканных наслоений мягкой мозговой оболочки и субарахноидальных пространств (пневмоэнцефалография, инъекции экстракта алоэ). По их наблюдениям, после устра-нения гипертензии эффект от применения стимулирующих средств становится более отчетливым. Дегидратационную те-рапию необходимо проводить систематически, не менее одного раза в год тем детям и подросткам, у которых ликвородина-мические нарушения с явлениями гипертензии особенно вы-ражены.
И. А. Молотковой и Л. Б. Гаккель с соавторами была про-ведена охранительная терапия больным олигофренией. И А Молоткова проводила лечение малыми дозами брома и длительным сном. При выборе терапии было учтено, что пре-параты брома усиливают и укрепляют процесс внутреннего торможения. В результате проведенного лечения наступало относительно уравновешенное состояние основных нервных процессов больных, укреплялся процесс внутреннего торможе-ния что делало больных более доступными для приобретения бытовых и трудовых навыков. Длительный сон, по данным
Л. Б. Гаккель и соавторов, был более показан больным с тор-пидной формой заболевания. Для эффективного применения длительного сна возбудимым больным требовалось предвари-тельное бромирование.
С введением в широкую психиатрическую практику психо-тропных средств особое внимание психиатров привлечено к лечению больных олигофренией, интеллектуальная деятель-ность которых страдает в связи с резко сниженной активно- стью, выраженной слабостью побуждений, либо, наоборот, в связи с психомоторной расторможенностью.
Больным олигофренией с резко сниженной активностью, со слабостью побуждений, со значительной медлительностью за последние 2 года применяется препарат ниамид (или его аналог нуредал). Ниамид относится к группе психоаналепти-ческих средств, обладающих как антидепрессивным, так и сти-мулирующим действием, является ингибитором моноаминоок-сидазы. Механизм действия его не окончательно изучен, пред-полагается, что он тормозит распад таких биологических аминов, как серотонин, адреналин, норадреналин и вызывает благодаря этому их накопление в некоторых тканях организ- ма, прежде всего в нервных тканях и мышцах сердца.
Сообщения первого опыта лечения ниамидом весьма обна-деживающие. Laynay и Designolle, Reca de Akosta применяли ниамид в учреждениях для детей и подростков с различными степенями слабоумия. В клинической картине этих больных отмечалась выраженная заторможенность, апатия, снижен- ная активность, утомляемость, отвлекаемость, отсутствие ини-циативы, бедность речи. Ниамид давали в течение 3 — 5 меся- цев по 75 — 100 мг в сутки. У большинства детей наблюдалось улучшение состояния: дети становились живее, общительнее, уменьшалась заторможенность, повышалась активность, ини-циатива, интерес к окружающему; улучшались спонтанная речь, понимание объяснений педагога, способность сосредото-чивать внимание, темп работы. Лоней отмечает, что наилуч- шие результаты были получены у детей с болезнью Дауна.
Vazquez с соавторами, Davies также обнаружили заметное улучшение физической и психической активности, пробуж- дение интересов у больных с болезнью Дауна при лечении их ниамидом в течение 3 — 6 месяцев.
Rett применял ниамид у детей с болезнью Дауна более младшего возраста (1 — 5 лет) и наблюдал в процессе лечения заметное улучшение моторно-статических функций. При применении ниамида детям со спастическими параличами не только повышался интерес к окружающему, но и несколько ослаблялась лицевая ригидность. При биохимическом иссле-довании автор обнаружил увеличение 17-кетостероидов, по-вышение основного обмена, увеличение числа лейкоцитов при
нагрузочной пробе с адреналином; наиболее отчетливыми эти результаты лабораторных исследований были у детей с бо-лезнью Дауна, микседемой, эпилепсией. Автор приходит к выводу, что механизм действия ниамида связан с изменением диэнцефально-регуляторных функций межуточного мозга.
Большим преимуществом данного препарата является его малая токсичность и отсутствие каких-либо серьезных ослож-нений. В начале терапии иногда наблюдается некоторое усиле-ние двигательной расторможенности, раздражительности, ко-торые легко проходят при применении препарата фенотиази-нового ряда и барбитуратов. Из побочных действий препарата отмечают запоры, задержку мочи, сухость во рту, головокру-жения, что обходится при снижении доз препарата. Для пред-упреждения бессонницы рекомендуется назначение этого пре-парата в утренние и дневные часы (не позднее 4 часов дня). Ниамид назначается детям школьного возраста первые две недели по 25 мг в день, в дальнейшем — в дозе 25 — 50 мг на прием 2 раза в день (при суточной дозе 50 — 75 — 100 мг). У де-тей дошкольного возраста Pett рекомендует начинать лече- ние с 12,5 мг ниамида, в дальнейшем — по 25 — 50 мг в сутки;
курс лечения 2 — 3 месяца.
В нашей клинике проводилось лечение ниамидом у 35 больных олигофренией, интеллектуальная деятельность кото- рых затруднялась выраженной вялостью, медлительностью, отсутствием побуждений к деятельности, либо астено-невроти-ческими проявлениями, реактивными наслоениями. Больше чем у половины детей отмечалось заметное улучшение со-стояния.
Больные с глубокими степенями снижения интеллекта (большей частью дети, страдающие болезнью Дауна), с резко выраженной моторной вялостью, медлительностью станови- лись несколько подвижнее, ускорялся темп их движений, они начинали обслуживать себя, появлялось более живое выраже- ние лица Повышалась и психическая активность этих детей: они проявляли больший интерес к окружающему, становились более общительными с детьми, самостоятельно включались в общую игру, обращались с вопросами и просьбами к персона- лу, у них появлялось стремление взяться за те задания, с ко-торыми они раньше не справлялись. Больные быстрее реаги-ровали на обращение к ним и скорее выполняли различные инструкции воспитателей. У некоторых больных несколько менялся фон настроения — они были более приветливы, менее хмуры, охотнее общались с персоналом.
Приведем следующее наблюдение.
Наташа М., 16 лет. Страдает болезнью Дауна. Развивалась с большой задержкой. В 10 лет начала обучение в классе для имбецилов, где занима- лась 5 лет. Научилась элементам чтения, конкретному счету в пределах 10.
Условно переведена в 1-й и 2-й классы, но продвижения в обучении не да- ет. На уроках ни на что не реагирует, сидит, опустив голову, ни к чему не проявляет интереса. Крайне медлительная, вялая, заторможенная из класса или из столовой надо вести ее за руку, иначе остается сидеть там, куда ее привели. Себя обслужить не может. Включить в работу по труду не удается, так как девочка не только не справляется с работой из-за пло- хой моторики, но и не делает попытки выполнить элементарное задание. При беседе крайне вяла, пассивна, долго может сидеть в одной позе от- вечает односложно. Для выполнения самого элементарного задания (пи- сать палочки) требуется стимуляция, в течение минуты при постоянном на-поминании пишет только пять палочек. Степень снижения интеллекта — легкая имбецильность. Мимика маловыразительная, моторно неловка, дви- жения замедленные, вялые.
Получила лечение ниамидом по 50 мг утром в течение 58 лечебных дней. В процессе лечения стала активнее, самостоятельно возвращалась из кабинета врача, из столовой, обращалась к педагогу с вопросами, иногда, неожиданно делала замечания детям, начала записывать слова под диктов- ку, на уроках труда стремилась удерживать ножницы и вырезать.
По окончании терапии можно было отметить заметное усиление пси- хической активности, ускорение темпа работы. У девочки появился интерес к школе, к классу, она старается не пропускать уроки, хотя до лечения мать с трудом заставляла ее ходить в школу. Выполняет задание в классе, работу доводит до конца. Научилась соблюдать линейки при письме и пи- сать с большой буквы. На уроках арифметики пользуется счетами для вы- полнения примеров, усвоила новое — счет через десяток на конкретном материале. Выходит к доске по первому требованию, самостоятельно по- дает дневник, на уроках труда научилась резать по прямой. Дома стала выполнять некоторые поручения по хозяйству, самостоятельно рассказы- вает матери о происшедшем в школе.
Больные с менее выраженными степенями снижения ин-теллекта (обучавшиеся в различных классах вспомогательной школы), у которых наряду с большой вялостью, пассивностью отмечались астено-невротические симптомы, при лечении ни-амидом становились оживленнее, бодрее, уменьшались плак-сивость и раздражительность, хотя повышение настроения не достигало степени эйфории. Дети становились менее робкими, облегчался их контакт с окружающими, появлялось стремле- ние к общению с детьми, появлялась активность, инициатива во время классных уроков, повышался интерес к занятиям, направленность на преодоление трудностей, заинтересо-ванность в оценках. Отмечалось улучшение работоспо- собности, дети стали менее отвлекаемыми и утомляемыми, более собранными и целенаправленными. Ускорялся в извест- ной степени темп их работы, несколько увеличился объем внимания. Дети быстрее запоминали школьный материал, некоторые начали лучше справляться с такими заданиями, как применение правил в упражнениях по русскому языку, решение простых арифметических задач. В ассоциативном эксперименте обнаруживалось, что ассоциации возникали быстрее и были менее однотипными.
Иллюстрацией может служить следующая история бо- лезни.
Таня С., 13½ лет, ученица 5-го класса вспомогательной школы. Оли- гофрения в степени дебильности. Отличается большой медлительностью, не успевает во время обслужить себя, нуждается в постоянной стимуляции. Физически ослаблена, повышенно утомляема. Очень робка, застенчива, боится, когда педагог вызывает ее к доске, никогда не поднимает руку, чтобы ответить на вопрос. При беседе на вопросы отвечает с большой за- держкой, долго обдумывает ответ на самый простой вопрос, легко тормо- зится, быстро устает. Лечилась ниамидом в дозе 50 мг в сутки. Получила два курса лечения с перерывом в 1 месяц: I курс — 50 дней; II курс — 70 дней.
В процессе лечения постепенно становились заметными положительные сдвиги в состоянии девочки. Она стала гораздо активнее, смелее. Переста- ла бояться уроков арифметики, на занятиях поднимает руку, просит вы- звать ее к доске, исправить отметку, дома стала настойчиво просить, чтобы ей помогли в занятиях, с более легкими занятиями стала справляться само-стоятельно. Значительно быстрее справляется со счетом. Быстрее понима- ет правила русского языка и применяет их для решения того или другого задания. При дополнительных заданиях по арифметике и естествознанию быстрее поняла и запомнила материал. Больше читает и лучше пересказы- вает. Девочка стала бодрее, веселее, подвижнее, быстрее обслуживает себя, помогает матери. Научилась шить на машине, выполнила несколько зада- ний по труду, которые ранее были ей недоступны. При беседе с ней быстрее вступает в контакт, отвечает на вопросы, улучшились данные ассоциатив- ного эксперимента (уменьшился латентный период, ассоциации стали более адекватными).
Изменение эмоционального тонуса в сторону его повыше- ния, наблюдаемое в процессе лечения ниамидом, делает бо- лее работоспособными и больных с затяжными психогенны- ми реакциями, клиническая картина которых характеризует- ся пониженным фоном настроения с депрессивными элементами, суицидальными высказываниями.
При лечении вялых, чрезмерно пассивных больных олиго- френией Carter применил другой ингибитор моноаминокси- дазы — марплан (изокарбоксазид). При дозе 10 — 30 мг автор отмечал хорошую переносимость препарата. Курс лечения — 5 — 6 месяцев.
Временное усиление активности и работоспособности на-блюдали Beaujard и Revol при применении препарата 8228 RP (фацетоперан или лидепран), близкого по своему действию к риталину. Дети в возрасте 6 — 13 лет получали суточную дозу 5 — 20 мг, доза повышалась постепенно на 5 мг через каждые 5 дней, длительность терапии — 2 — 7 ме- сяцев.
Для усиления активности был применен также люсидрил. Kohlmann и Rett рассматривают люсидрил как препарат с психокортикотоническим действием. Несмотря на благопри-ятный эффект, препарат применяется ограниченно, так как часто вызывает побочные явления (усиление стереотипий, по-вышение сексуальности, нарушение поведения).
К настоящему времени опубликован ряд работ о приме- нении нейролептических средств у возбужденных, двигатель-
но беспокойных больных олигофренией. Наиболее широко применяется хлорпромазин в дозах 30 — 75 — 100 до 400 мг в сутки.
Davies, Bischoff, проводившие лечение возбужденных детей, больных олигофренией, с агрессивными и разруши-тельными тенденциями, которые особенно трудны для ухода и надзора, наблюдали выраженный положительный эффект. Улучшение состояло в уменьшении агрессивных и разруши-тельных тенденций, в прекращении «гиперкинетической активности»; дети становились более опрятными и самостоя-тельными; улучшалось и общее физическое состояние, усили-вался аппетит, дети прибавляли в весе.
Carter и Маlеу находили, что уменьшение двигательного беспокойства, агрессивности и бессмысленных поступков, наступавшие в результате применения хлорпромазина, дела- ли этих детей более доступными для тренировки и обучения; уход за этими детьми значительно облегчался.
Особенно благоприятные результаты при лечении больных олигофренией, поведение которых характеризовалось двига-тельным беспокойством, аффективными вспышками, тенден- цией к разрушительным действиям, получили Bair, Herold. Лечение проводилось хлорпромазином по 25 мг per os еже- дневно в течение 60 дней. В результате лечения отмечалось улучшение сна, стало спокойнее поведение, дети охотнее повиновались инструкторам. У части больных отмечалось значительное улучшение внимания. У большинства больных значительно улучшилась и интеллектуальная деятельность, что авторы объясняют устранением резких эмоциональных и нервных нарушений, которые мешали больным проявлять свои истинные умственные способности.
По мнению Robb более эффективным препаратом, сни-жающим двигательное беспокойство, является прохлорпера- зин (стеметил); Carter применял прохлорперазин в течение 3 — 4 месяцев в дозах 10, 25, 50 мг 3 раза в день.
У глубоко умственно отсталых возбужденных подростков Roux с соавторами с благоприятным эффектом применили мажептил в дозе 5 — 30 мг в сутки в течение месяца, постоян- но снижая дозу до 1 — 2 мг в день.
Трифлуоперазин (стелазин) применялся с целью умень- шения двигательного возбуждения, агрессивности главным образом у взрослых, больных олигофренией. Lowth, Sharpe, Terrell отмечали выраженное седативное действие при дозах 30 — 60 мг в сутки. Значительными были побочные явления в виде экстрапирамидных нарушений.
О значительном успокаивающем действии левомепромази- на у глубоко умственно отсталых больных с выраженным возбуждением сообщил Henne с соавторами. Препарат назна-
чался в дозах от 10 до 20 мг в день с медленным повыше- нием до 500 мг; лечение применялось в стационарных усло- виях при отсутствии эффекта от других психотропных средств. Авторы указывают на хорошую переносимость дан- ного препарата.
Благоприятный эффект был получен Noce, Williams, Rapa- port при применении резерпина в дозах 0,5 г 2 — 3 раза в день у умственно отсталых детей с состоянием возбуждения, агрессивности, неопрятности.
По данным Resenblum, Callahan, Buonicouto, Graham, Deatrick, резерпин не оказывает сколько-нибудь заметного влияния на поведение, степень агрессивности и интеллек-туальные функции глубоко умственно отсталых детей.
Pallister, Stevens, Wolfson проводили лечение умствен- но отсталых возбужденных больных серпазилом; у большин- ства больных отмечалось улучшение поведения. Авторы счи- тают, что интеллектуальные функции при этом существенно не изменялись. Wallis также получил благоприятный резуль- тат при лечении серпазилом возбужденных, беспокойных умственно отсталых детей. Автор давал серпазил длительно (в течение 4 — 16 недель) по 0,2 мг 2 раза в день. В результа- те лечения дети становились более спокойными, вниматель-ными, продуктивными в работе, исчезали аффективные вспышки, улучшалась социальная и рабочая приспособлен- ность детей.
Сравнивая результаты лечения беспокойных умственно отсталых больных различными психофармакологическими препаратами, Rudi, Himvich, Rinaldi пришли к выводу, что более благоприятное действие оказывает хлорпромазин; зна-чительно меньший эффект наблюдался авторами при приме-нении резерпина, промазина, мепазина. Jonstonn Martin, про-водившие лечение умственно отсталых больных как хлор-промазином, так и резерпином, считают, что оба эти препарата оказывают благоприятное действие в отношении уменьшения агрессивности и возбуждения у больных, стра-дающих олигофренией.
Весьма обнадеживающие результаты получили Schmitz, Kivalo при лечении галоперидолом. У глубоко умственно отсталых олигофренов наблюдалось почти полное исчезнове- ние двигательного беспокойства и агрессивности. Длитель- ность курса лечения 1 — 5 — 7 месяцев с постепенным увели-чением суточной дозы от 1 до 3 — 9 мг в сутки. Недостатком этого вида терапии является выраженность неврологических осложнений, которые чаще появляются после достижения эффективной терапевтической дозы.
В нашей клинике также проводилось лечение нейролепти-ческими средствами при синдромах двигательной растормо-
женности, аффективной неустойчивости, повышенных влече- ниях у больных, страдающих олигофренией. Лечению под-вергались дети преимущественно школьного возраста. Из нейролептических средств применялся главным образом амин-азин в дозах 50 — 100 мг в сутки. В первый период лечения назначались, как правило, внутримышечные инъекции 2,5% раствора аминазина по 1 — 2 мл. В дальнейшем лечение про-водилось таблетками аминазина по 25 — 50 мг 2 раза в день (в зависимости от стойкости положительного эффекта). Дли-тельность лечения в стационаре 20 — 85 дней с последующим проведением поддерживающей терапии в амбулаторных усло-виях. Медикаментозное лечение сочеталось с применением планомерных воспитательно-педагогических воздействий; при намечающемся улучшении состояния больные включались в классные занятия, которые были дозированными в зави-симости от индивидуальных возможностей каждого больного, направлялись для работы в агроботаническом участке, в ле-чебно-трудовые мастерские, вовлекались в активную подго- товку к детским утренникам.
Эффективность была различной в зависимости от струк- туры, характера психопатологических проявлений. По особен-ностям клинической картины и эффективности лечения можно было выделить две группы больных.
В первой группе эффективность лечения была благоприят- ной и при более глубоких степенях снижения интеллекта. Эта группа больных характеризовалась сочетанием призна- ков общего психического недоразвития с выраженной двига-тельной расторможенностью, суетливостью, отвлекаемостью. У больных этой группы легко возникали гиперкинезы типа тикоидных движений, отмечались стереотипные движения типа постоянных раскачиваний, в то же время сохранялся известный интерес к окружающему, направленность на заня- тия. При предъявлении к ним требований, превышающих их возможности, в переходные возрастные периоды или после соматических заболеваний усиливалась двигательная рас-торможенность, появлялась повышенная раздражительность, неадекватные вспышки возбуждения с двигательным беспо-койством, бессонницей, усилением онанизма, с агрессией, на-правленной на себя и окружающих и импульсивными дейст-виями.
В процессе лечения аминазином уменьшалось немотиви-рованное двигательное беспокойство, менее выраженными становились двигательные стереотипии, уменьшалась импуль-сивность, больные становились спокойнее, налаживался сон, не проявлялось прежней аффективной возбудимости, явления онанизма становились менее выраженными. Лечение больных этой группы сочеталось с применением таких стимулирующих
препаратов, как глютаминовая кислота, инъекции вита- мина В12. К окончанию комплексной терапии больные с более легкими степенями снижения интеллекта проявляли удовле-творительную работоспособность, в занятиях были стара- тельны, исполнительны, продуктивны в пределах своих интел-лектуальных возможностей.
Для иллюстрации приведем историю болезни.
Игорь Л., 11 лет, страдает олигофренией в степени выраженной дебиль- ности, был стационирован в связи с ухудшением состояния. С ясельного возраста был труден в детском коллективе из-за двигательного беспокойст- ва, легко возникали стереотипные движения (в аффекте начинал «трясти» руками). С 3 — 4 лет появилась склонность к онанизму. В дошкольном воз- расте и первые два года обучения на длительное время направлялся в дет- ские психоневрологические учреждения в связи с двигательной растормо-женностью, повышенной возбудимостью, периодическим усилением онаниз- ма. Со слов матери, мальчик ласковый, любит играть с детьми, проявляет интерес к занятиям, охотно выполняет домашние задания.
За 2 месяца до поступления в больницу перенес тяжелый грипп с вы- сокой температурой. После гриппа стал жаловаться на головную боль. Усилилось двигательное беспокойство, не мог сосредоточиться на занятиях, все время отвлекался. Стал особенно возбудим, при любом волнении, раз- дражении извне усиливались стереотипные движения рук, туловища. По- явилось стремление мять и рвать свои тетради, ломать любимые игрушки, появились «приступы злости», если не выполнялось его желание, готов был избить близких, цинично бранился. При поступлении в отделение был дви- гательно расторможен, суетлив, в связи с чем больного не удавалось вклю- чить в классные занятия, был легко возбудим в детском коллективе, начи- нал прыгать, смеяться, при этом усиливались стереотипные движения. На- строение было несколько повышенным.
При психо<