Б. Эндокринные формы олигофрении (гипотиреоидные)
К атипичным формам олигофрении следует отнести также те клинические варианты, в патогенезе которых наряду с не-доразвитием головного мозга наблюдается и врожденная или рано приобретенная патология желез внутренней секреции. Эндокринные нарушения нередко наблюдаются и в симптома- тике типичных форм олигофрении (см. лекцию 1). Но обычно эти нарушения нерезко выражены и не играют существенной роли в патогенезе заболевания. Атипичность клинических про-явлений олигофрении возникает лишь тогда, когда патология внутрисекреторного аппарата приобретает большую значи- мость в патогенезе олигофрении и определяет ее симптомати- ку и течение. Поэтому данные формы олигофрении можно назвать эндокринными.
Гипотиреозы являются наиболее распространенными из эндокринных расстройств у детей (Wilkins). Гипотиреоидные формы олигофрении неодинаковы по своей этиологии, но об- щей патологической их основой является врожденный или рано приобретенный гипотиреоз (недостаток поступления в организм гормонов щитовидной железы).
В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют сле-дующие клинические формы врожденного гипотиреоза.
1. Эндемический кретинизм, который встречается только в определен- ных географических районах (в горных местностях, где наблюдается боль- шое распространение зоба). Причиной его возникновения считают отсутствие достаточного количества йода в питьевой воде и в почве. При отсутствии йода под действием тиреотропного гормона передней доли гипофиза возникает компенсаторная гипертрофия щитовидной железы (зоб). Предполагается, что в возникновении эндемического кретинизма какую-то роль играют и индивидуальные особенности организма больно- го. Wegelin считает, что большую роль в возникновении кретинизма играет недостаточность функций щитовидной железы у родителей этих больных (гипотиреоз, зоб).
2. Спорадический кретинизм наблюдается в любой местности, возни- кает под влиянием различных вредностей внутриутробного периода, иногда и как семейная форма, обусловленная наследственным дефектом синтеза гормона. Щитовидная железа у этих больных первоначально нор- мальна по своей величине, но в дальнейшем обычно возникает зоб. Основной дефект в функциональной деятельности щитовидной железы — в ее неспособности синтезировать гормон.
Сложный биологический процесс гормоногенеза может быть нарушен на разных этапах в зависимости от того, какие ферментные системы инактивны. В одних случаях речь идет об энзиомопатическом дефекте окисления органических соединений в свободный йод и превращения в дериваты тирозина (монойодтирозин и дийодтирозин). В других — нару- шение гормонообразования проявляется на последующих этапах в невоз- можности превращения монойодтирозина и дийодтирозина в тетрайодти- розин (тироксин) или трийодтиронин. Наконец, дефект синтеза гормона может возникнуть и при отсутствии в щитовидной железе или почках фермента дийоделазы, способствующего дейодированию.
3. Врожденная микседема представляет собой эмбриональный порок развития, атиреоз или гипотиреоз, в связи с аплазией или гипоплазией щитовидной железы. Эту форму некоторые авторы (Fagg, Wilkins) назы- вают спорадическим кретинизмом. Наряду с врожденной микседемой встречаются и рано приобретенные формы в связи с атрофией щитовидной железы под влиянием различных вредностей, действующих во внутри- утробном периоде и в первые годы детства.
Признаки психического недоразвития — олигофрении — наблюдаются при различных по этиологии клинических фор- мах врожденного гипотиреоза. Они могут появиться и при рано приобретенной, но резко выраженной функциональной недостаточности щитовидной железы и достигать различной степени: от легких форм дебильности до тяжелой идиотии. Опасность возникновения олигофрении тем больше, чем рань- ше обнаруживаются выраженные признаки гипотиреоза, чем массивнее и длительнее патологические проявления и чем позднее больные подвергаются специфической терапии.
Патогенез гипотиреоидных форм олигофрении полностью еще не изучен. Несомненно, что одним из важных патогенети-ческих факторов является недостаточность поступления в ор-ганизм гормона щитовидной железы. Но этот фактор не яв- ляется единственным, определяющим проявления олигофре- нии. Только часть клинических симптомов при гипотиреоид- ных формах олигофрении может быть объяснена патогенным влиянием дефицита гормона щитовидной железы на развитие мозга, ибо, как показывают наши наблюдения, в случаях врожденной микседемы с рано начатым лечением нередко нет параллелизма между степенью выраженности соматических признаков и глубиной интеллектуального дефекта.
На отсутствие такого соответствия при эндемическом кре-тинизме указывает и М. Bleuler. Он наблюдал больных, стра-давших тяжелым слабоумием при слабо выраженных при- знаках гипотиреоза, и наоборот, отсутствие интеллектуально- го дефекта при резко выраженных соматических проявлениях. М. Bleuler справедливо высказывает предположение, что у этих больных патогенный фактор действует одновременно на головной мозг и щитовидную железу.
В пользу такого предположения свидетельствуют и дан- ные нашей клиники, обобщенные в работе С. Н. Зинченко. При изучении интеллектуальных нарушений у детей, страдающих врожденной или рано приобретенной микседемой, автор отме-чает, что несмотря на раннее начало лечения (в первые месяцы жизни), дальнейшее умственное развитие этих детей идет не-одинаково: одни из них развиваются нормально (отмечаются лишь некоторые особенности в эмоциональной сфере и дея-тельности); другие обнаруживают интеллектуальный дефект различной степени, вплоть до идиотии.
При обследовании больных с врожденной микседемой и глубоким интеллектуальным дефектом обращает внимание диссоциация между массивностью психопатологических про-явлений и слабостью выраженности соматических признаков гипотиреоза. Этот факт дает основание предполагать, что слабоумие у таких больных является первичным и что в пато-генезе данной формы олигофрении основное место принадле- жит недоразвитию головного мозга. Эндокринный фактор является здесь сопутствующим, дополнительным.
Наличие в патогенезе страдания дефицита гормона щи-товидной железы видоизменяет клиническую картину олигофрении, вносит ряд дополнительных симптомов. Замедлен-ность психических процессов у этих больных выражена более резко, чем при других формах олигофрении. Отсутствие пси-хической живости у больных с гипотиреозом сочетается с рез- ко выраженной двигательной заторможенностью, бедностью мимики, монотонностью речи. Характерным является и сла-
бость побуждений. Сексуальные влечения развиваются у них обычно поздно. На фоне спокойного, добродушного настроения иногда возникают аффективные вспышки, беспричинные ко-лебания настроения, повышенная раздражительность.
Все эти особенности психики больных с гипотиреоидной формой олигофрении М. Bleuler описывает в рамках выде- ленного им эндокринного психосиндрома.
Автор выделяет при различных эндокринных заболеваниях ряд общих психических особенностей: нарушение влечений (как их усиление, так и снижение), расстройство побуждения к деятельности, изменения настрое- ния (немотивированное беспокойство, раздражительность, тревога, чувство страха или апатия и т. д.).
Диагноз гипотиреоидной формы олигофрении ставится обычно не только на основании психического состояния больно-го и структуры интеллектуального дефекта, но и путем изуче- ния соматического состояния, наличия соматического клини-ческого синдрома гипотиреоза. К нему относятся: а) диспро-порция телосложения и отсталость в росте (короткие конечно- сти при коренастом туловище, широкие кисти и стопы, искривленные голени, резкий лордоз); б) задержка полового развития (недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков); в) нарушение процессов оссификации (замедлен-ный рост костей, эпифизарный дисгенез, задержка энхонд-рального окостенения костей основания черепа); с наруше- нием оссификации связана и неправильная носо-глазничная конфигурация лица: череп большой брахицефалической фор- мы, низкий лоб, широкая плоская переносица, западение корня короткого носа, задержка развития зубов, неправиль- ной формы уши, толстые губы, редкие волосы на голове, бровях и ресницах, кости ломкие; г) микседематозный симп-томокомплекс, выражающийся в своеобразном слизистом отеке, связанный с накоплением в коже и подкожной клет- чатке слизеподобного вещества. Кожа при этом становится плотной, серовато-зеленого цвета, сухой, шелушащейся. Отек появляется прежде всего на лице (одутловатое лицо с грубы- ми чертами, большим языком), затем распространяется на шею и надключичные пространства и дистальные отделы конечностей. Отечность может распространяться и на слизи- стые оболочки рта, верхних дыхательных путей, в связи с чем голос становится глухим и низким; д) щитовидная железа может быть уменьшенной, иногда не прощупывается (при микседеме), иногда увеличена. При этом увеличение железы связано с зобным перерождением и часто представляет собой компенсаторный процесс в связи с относительной недоста-точностью гормонов щитовидной железы (зоб наблюдается чаще при кретинизме, реже — при микседеме). Отмечаются и функциональные нарушения сердечно-сосудистой деятель- ности (брадикардия, уменьшение пульсового давления, пони-
жение кровяного давления), гипотония и вялость кишечника (живот большой вздутый, упорные запоры), часто пупочная грыжа. В неврологической картине болезни очаговых симпто- мов нет. Повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского часто можно объяснить наличием гидроцефалии. Характерным для этих больных является выраженная веге-тативная дистоний
Для уточнения диагноза требуется учесть и данные лабора-торного обследования. У этих больных обнаруживается на-рушение различных видов обмена: основного, водно-солевого (повышенная гидрофильность тканей). Основной обмен обыч- но понижен (определение интенсивности основного обмена у детей связано с техническими затруднениями). У многих боль-ных отмечается гиперхолестеринемия. Лучшим индикатором функции щитовидной железы (концентрации гормона в плаз- ме крови), по Уилкинсу, является измерение йода, связанного с белком, или йода, экстрагированного бутанолом. Важным методом является анализ поглощения щитовидной железой J131. При врожденной микседеме исследование функциональ- ного состояния щитовидной железы с помощью трийодтиро- нина, меченного J131, обнаруживает более или менее значитель-ное понижение процента поглощения трийодтиронина эритро-цитами крови. Щитовидная железа больных кретинизмом (эндемические и семейные формы) усиленно поглощает йод, но не синтезирует гормонов щитовидной железы.
При распознавании гипотиреоидной формы олигофрении очень важно установить, о какой клинической форме гипоти-реоза здесь идет речь: об эндемическом кретинизме, семейной форме спорадического кретинизма или о врожденной или ра- но приобретенной микседеме Решение этого вопроса часто бывает очень трудным, так как в клинических проявлениях различных форм кретинизма и микседемы имеется очень боль-шое сходство.
Поэтому некоторые авторы (Уилкинс, Фагг) считают воз-можным объединить все клинические формы врожденного ги-потиреоза под названием «кретинизм». Однако ряд отече-ственных и: зарубежных авторов считает более целесообраз- ным дифференцировать клинические формы микседемы и кретинизма (Н. А. Шерешевский, Е. А. Васюкова, А. П. Пре-ображенский, Д. Д. Соколов, Gamper и Scharfetter).
При сопоставлении данных клинической картины при кре-тинизме и микседеме эти авторы отмечают не только сход- ство, но и некоторые различия. В то время как при микседеме симптоматика гипотиреоза носит равномерный характер, при кретинизме отдельные симптомы имеют большую самостоя-тельность как в отношении своей интенсивности, так и в соче-тании между собой. Поэтому при кретинизме легче, чем при
микседеме, выделить определенные типы в зависимости от преобладающего синдрома — карликовые кретины, глухоне- мые кретины, тугоухие, слабоумные и др. Кроме того, в кли-нической картине при кретинизме есть отдельные симптомы, не наблюдающиеся при микседеме, — тугоухость, иногда глу-хонемота, понижение обоняния и вкуса. Более существенные различия отмечаются в отношении течения болезни у неле- ченых больных. При микседеме болезнь протекает более тя-жело, чем у больных, страдающих кретинизмом. По данным Thomas и Р. А. Фридман, дети, страдающие микседемой, не леченные тиреоидином, редко достигают пубертатного перио- да, в то время как среди нелеченых больных кретинизмом встречаются люди пожилого возраста (хотя средний возраст у них ниже, чем у здоровых людей). Важно также отметить, что у детей, страдающих кретинизмом, нередко отмечаются и спонтанные улучшения. При нелеченой микседеме болезнен- ные симптомы постепенно нарастают. При микседематозных формах были описаны и различные психозы, принимающие иногда затяжное хроническое течение. Все эти клинические факты дают основание предполагать, что патогенез микседе- мы более или менее существенно отличается от кретинизма. Поэтому проявления олигофрении при кретинизме и микседе- ме хотя очень сходны, но не тождественны.
Наши наблюдения, полученные в детской клинике, также дают основание считать необходимым отграничить гипотирео-идные формы олигофрении, связанные с кретинизмом, от тех же форм, обусловленных врожденной или рано приобретен- ной микседемой, хотя в каждом конкретном случае такая дифференциация может оказаться и очень трудной. Для раз-решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования, в которых основное внимание нужно уделить изучению психо-патологической характеристики этих больных.
Э. Гампер и Ф. Шарфеттер отмечали у взрослых больных, страдающих эндемическим кретинизмом, ряд характерных особенностей: отсутствие контакта с окружающими, недоста-точная откровенность с родными, подозрительность к чужим, иногда скупость и жадность, резкий консерватизм.
Число наблюдений нашей клиники недостаточно для того, чтобы представить подробную психопатологическую характе-ристику врожденного кретинизма у детей. У отдельных из на-блюдавшихся нами больных с явлениями эндемического кре-тинизма мы отмечали некоторые особенности психики, опи-санные у взрослых больных. Наши больные обращали на себя внимание своим резким консерватизмом. Все новое вызывает у них не только страх и растерянность, как это бывает при других формах олигофрении, но и недовольство. Они привы- кают к определенному порядку, проявляют педантизм и чрез-
мерную аккуратность. Своим поведением и манерой себя дер-жать дети напоминают «маленьких старичков», ворчливых, обидчивых, всем недовольных. У многих из них наблюдаются колебания настроения от спокойного, вялого до злобного с повышенной раздражительностью. Однако эти черты харак- тера отнюдь не всегда наблюдаются у детей, страдающих кретинизмом. При семейных формах кретинизма они выра- жены слабо.
В нашей клинике находились две сестры Е. О. и Е. В., со спорадиче- ским кретинизмом. Родители были троюродные брат и сестра. Симптомы гипотиреоидизма были обнаружены у обеих сестер вскоре после рождения (сухость кожи, запор, глухой голос при крике), но лечение тиреоидином было начато лишь в 3- и 4-летнем возрасте. Дети развивались со значи- тельным опозданием, росли вялыми, сонливыми, мало интересовались игрушками, поздно начали ходить (к 2 годам). Младшая сестра (9 лет) в настоящее время еще не овладела навыками самообслуживания. Под влиянием лечения тиреоидином многие из соматических признаков гипо- тиреоза постепенно исчезли, девочки стали несколько быстрее расти. В возрасте 7 лет у сестер был обнаружен зоб. При обследовании детей в клинике старшей девочке было 11 лет, младшей — 9 лет.
В физическом состоянии сестер был обнаружен ряд общих симпто- мов: отсталость в росте, диспластичность телосложения (коренастое туло- вище, короткие конечности), широкая уплощенная переносица, зоб. В пси- хическом состоянии детей отчетливо выражены признаки олигофрении. Старшая сестра читает по слогам, абстрактный счет отсутствует даже в пределах 10. У младшей девочки интеллектуальный дефект более грубый, отсутствует понятие числа.
Характерным в психическом состоянии обеих сестер является резкая замедленность психических процессов при отсутствии побуждения к ка- кой-либо деятельности. По своему поведению в отделении обе сестры характеризуются как спокойные, приветливые, аккуратные, чрезмерно пе-дантичные. На фоне добродушно-спокойного настроения иногда возникают беспричинные колебания настроения, повышенная раздражительность и плаксивость.
Психические особенности детей, страдающих гипотиреоид- ной формой олигофрении в связи с врожденной микседемой, во многом совпадают с тем, что было описано при кретинизме. Однако, как показали наблюдения нашей клиники (С. Н. Зин-ченко), у больных врожденной микседемой есть ряд психиче-ских особенностей, отличающих их от больных кретинизмом. У больных, страдающих врожденной микседемой, имеется не только торпидность, замедленность психических процессов, но и своеобразная периодическая «толчкообразность». При об-следовании детей удается отметить, что при их резко замед-ленном темпе мышления они неожиданно дают быстрый ответ.
Обращает внимание повышенная тормозимость этих детей, пугливость, обидчивость и наряду с этим вялость, отсутствие интереса, безразличие, граничащее с апатией. У большинства больных очень резко страдает и способность к напряжению, они быстро утомляются, жалуются на головную боль. Харак-терным для них является и своеобразное расстройство памя-
ти: они неплохо запоминают, но не способны удерживать в памяти заученное. Сочетание медлительности и эксплозив- ности наблюдается и в моторике этих детей. На фоне резкой замедленности произвольных движений имеется наклон- ность к гиперкинезам хореаподобного типа. В связи с повышенной истощаемостью интеллектуальная работоспособ-ность этих больных резко страдает даже при олигофрении с легким интеллектуальным дефектом. При наличии целенаправ-ленности и старательности в работе они плохо успевают, иногда теряют нить во время чтения рассказа, приходится чи-тать заново. Способность приспособления к жизни, к данной конкретной ситуации у этих больных страдает больше, чем при других формах олигофрении.
При лечении больных с гипотиреоидной формой олигофре- нии применяются препараты щитовидной железы. При свое-временном начале терапии исчезает ряд клинических призна- ков гипотиреоза, нормализуются показатели роста и разви- тия, исчезают микседематозные признаки, дети становятся бо- лее активными.
Одни авторы (М. С. Маслов, Г. Фанкони) предлагают по-степенно увеличивать дозы, начиная от 0,01 г 2 — 3 раза в день, другие начинают сразу с больших доз (0,1 г у детей грудного возраста) и в дальнейшем дозу снижают. Большинство авто- ров отмечает диссоциацию между хорошим терапевтическим действием тиреоидина на соматические признаки гипотиреоза и очень незначительным изменением в психическом состоянии больного. Поэтому при лечении таких больных необходимо наряду с тиреоидином применять и средства, стимулирующие развитие ребенка (ниамид, индопан), витаминотерапию (инъекции В12 и В1) (см. лекцию 23).