С синдромом олигофренического слабоумия
Описание отдельных клинических форм, составляющих большую, сборную группу олигофрении, начинаем с болезни Дауна. Благодаря большой типичности клинических прояв- лений этой формы олигофрении не возникает сомнений в ее нозологической самостоятельности. По своей клинической и морфологической картине болезнь Дауна представляет собой дизонтогению в истинном смысле этого слова. Совершенно справедливо эту форму олигофрении называют «универсаль- ной дисплазией». Клиническая картина ее была описана еще в 1864 г. английским врачом Langdon Down. В России эту болезнь изучали П. И. Ковалевский, С. Я. Рабинович, М. Я. Серейский, Е. Ф. Давиденкова с сотрудниками и др.
Частота болезни Дауна среди новорожденных неодинако- ва в различных странах. По данным Е. Ф. Давиденковой, бо- лезнь Дауна в Ленинграде наблюдается 1:983 рождений (0,103%). В исследованиях зарубежных авторов частота бо- лезни Дауна среди новорожденных несколько выше. Так, по Пенрозу этот показатель для Лондона 0,15%; для Чикаго 0,16%. В странах Европы один из 600 — 700 новорожденных страдает болезнью Дауна. Маутнер пишет, что в США заре-гистрировано 50 000 человек с болезнью Дауна.
Вопросы этиологии болезни Дауна полностью не раз-решены. Несомненно, что эта форма олигофрении должна быть отнесена к хромосомным аномалиям, которые считают эндогенными, поскольку патология возникает в стадии гаме-тогенеза (до оплодотворения). Однако хромосомные анома- лии не являются истинными, наследственно обусловленными мутациями. Механизмы их возникновения иные, в большей мере зависят от внешних воздействий, влияющих на орга- низм матери.
Большинство исследователей приходит к выводу, что в возникновении хромосомных аномалий значительную роль играют факторы, ослабляющие здоровье матери, ее генера- тивные функции (см. лекцию 3). Частота хромосомных ано- малий среди потомства увеличивается с возрастом матери. Так почти во всех работах указывается, что средний возраст женщин, родивших детей с болезнью Дауна, старше 30 лет — 38,2 года (Penrose), 37 лет (Stimson). По данным Е. Ф. Да-виденковой, 52,7% детей с болезнью Дауна были рождены женщинами старше 34 лет.
Болезнь Дауна связана с тремя клинически неразличимы- ми цитогенетическими аномалиями; 1) трисомией, 2) транслокационным типом и 3) формой мозаики. Трисомия обусловлена нерасхождением аутосомы 21 во время редук- ционного деления; после оплодотворения образуется трипли- кат этой хромосомы, получается 47 хромосом; при трансло- кации лишней хромосомы 21 на одну из хромосом (чзще 14 — 15) получается скрытая трисомия. При семейном транс-локационном варианте рождение ребенка с болезнью Дауна не зависит от возраста матери. Такие дети рождаются и у молодой матери.
Для объяснения патогенеза болезни Дауна был пред- ложен ряд гипотез. В одной из них указывалось на ведущую роль эндокринных нарушений. Болезнь Дауна рассматрива- лась как плюригландулярное заболевание, так как в ее кли-нической картине отмечаются такие симптомы, как гипогени- тализм, гипотиреоз, гипопитуитаризм. К. Бенда подчеркивал патогенетическую роль недостаточности гипофиза (главным образом его передней доли) и предложил называть болезнь Дауна «акромикрией» (в противоположность акромегалии). Он указывал также на симптомы недоразвития половых же- лез надпочечника, патологию щитовидной железы (уменьше- ние размеров и застойный отек). Однако автор не считает возможным отнести болезнь Дауна к эндокринным заболе- ваниям По его мнению, патология желез внутренней секре- ции является результатом недоразвития гипоталамической области головного мозга. Против эндокринной теории пато-генеза говорит и неэффективность лечения болезни Дауна эндокринными препаратами.
В пользу церебральной природы болезни Дауна говоря и патологоанатомические данные. Основным в морфологической характеристике является уменьшение раз-меров более молодых в онтогенетическом отношении отде- лов головного мозга — недоразвитие лобных долей и мозжеч- ка. Недостаточно дифференцированы извилины и борозды коры полушарий, замедлены темпы миелинизации пирамид- ных путей. Характерным является избирательная гипогене-
зия диэнцефальных отделов мозга. Гистологическое об-следование показывает разрежение мультиполярных нерв- ных клеток. Некоторые клетки имеют эмбриональное строе- ние. Отмечается недоразвитие щитовидной и половых желез, гипофиза и особенно надпочечника, который у взрослых больных остается на уровне развития новорожденного. Наря- ду с поражением эндокринной и нервной систем отмечаются пороки развития внутренних органов: неправильная конфи-гурация сердца, дефекты межжелудочковой и межпредсерд- ной перегородок, клапанов, аномалии положения аорты, больших сосудов.
Признаки недоразвития головного мозга обнаруживаются и на электроэнцефалограмме этих больных.
Даже у подростков 12 — 16 лет отмечаются еще формы электрической активности, характерные для детей раннего возраста: большое количество медленных волн, нерегуляр- ный альфа-ритм (см. лекцию 4). Moya и Gastro обнаружили на электроэнцефалограмме при болезни Дауна особые па-роксизмальные проявления, которые они связывают с дис-функцией базальных структур. На эти особенности электро-энцефалограммы указывают также А. М. Годинова и В. М. Каменская. А. М. Годинова предполагает что здесь имеется гуморальное влияние на координирующую деятель- ность сетевидной формации.
Клиническая картина болезни Дауна очень типич- на. Больные поразительно похожи друг на друга: широкое лицо, узкие глазные щели, скошенные книзу и кнутри кож- ная складка во внутреннем углу глаза (эпикантус), которая с годами уменьшается. Wallis считает верным признаком бо- лезни Дауна у новорожденного светло-желтые пятна на ра-дужной оболочке, которые в дальнейшем исчезают, оставляя светлые полоски. Нос короткий, широкий, верхняя челюсть недоразвита, нижняя несколько выступает. Толстая нижняя губа, нередко усиленная саливация. Язык большой, широкий с глубокими бороздами, уши малы, асимметричны часто де-формированы, мочка приросшая. Небо высокое, зубы непра-вильно расположены. Череп небольшой, особенно в передне- заднем диаметре, затылок уплощен (микробрахицефалия). Волосы на голове скудные, сухие. Кожа при рождении глад- кая, иногда более сухая, шероховатая, часто румянец на щеках. Отмечается отсталость в росте и диспластичность телосложения. Конечности коротки по сравнению с тулови- щем, пальцы короткие, широкие; большой палец посажен низко, мизинец изогнут. Половые железы и вторичные поло- вые признаки недоразвиты. Нередки уродства развития: вол- чья пасть, поли-, клино- и синдактилия, атрезия заднего про-хода, а также дефекты развития внутренних органов (раз-
личные пороки сердца). Некоторые авторы указывают на медленный рост, незрелость и раннюю инволюцию всех тка- ней и органов (Фанкони).
Характерны особенности двигательной сферы: неловкость движений, гипотония мышц, гиперэкстензия суставов (люби- мая поза этих больных — сидение с поджатыми под себя но-гами). Лицо часто маловыразительное, рот полуоткрыт. Го- лос глухой, низкий.
Биохимическое обследование обнаруживает усиле- ние экскреции продуктов метаболизма тимина, снижение ко-личества альбумина и повышение гамма-глобулинов. В фор- муле белой крови нередко наблюдаются сдвиг влево, лимфо-пения.
В психическом состоянии также имеется ряд типичных признаков. Умственная отсталость обычно достигает в 75% степени имбецильности, идиотии — в 20%, дебильности — в 5%. Качественные особенности олигофренического слабоумия об-наруживаются достаточно ясно. Мышление отличается туго-подвижностью, косностью, больные предпочитают автома-тическую работу, теряются при переключении на другую, с трудом осваивают новое. Даже больные с легкой степенью слабоумия неспособны к абстракции. Зная названия «ме- бель», «посуда» и правильно перечисляя диких и домашних животных, они не могут определить, в чем их сходство и раз-личие. Благодаря хорошей механической памяти они знают месяцы и времена года, могут рассказать, что бывает летом и зимой, но нередко не могут ответить на вопрос, какое вре- мя года теперь. Установление временных соотношений для них труднее, чем пространственных. Наиболее трудным яв-ляется абстрактный счет. Многие считают только в пределах трех или пяти (хотя с помощью наглядных пособий могут сосчитать в пределах нескольких десятков). Усвоение техни- ки чтения обычно им легче, чем навыки письма. Многие чи- тают бегло и даже выразительно, некоторые могут по вопро- сам рассказать о прочитанном. Однако самостоятельно пе-ресказать рассказ они затрудняются, останавливаются на деталях, не понимая основной идеи. Суждения их бедны, умозаключения поверхностны.
У большинства больных отмечаются и расстройства речи: позднее ее появление (понимание слов значительно опере- жает активную речь), запас слов беден, произношение де- фектно (шепелявость, картавость). Артикуляция иногда страдает в связи с недоразвитием верхней челюсти, непра-вильным расположением зубов.
Признаки недоразвития отмечаются и в эмоциональной, и в волевой сфере. Эмоции малодифференцированы, отсутст- вует инициатива и самостоятельность. Поступки определя-
ются повышенной внушаемостью, подражательностью или минутными желаниями. Часто немотивированное упрямство, негативизм. В то же время большинство авторов, изучавших психику этих больных, справедливо считает, что их типичной особенностью является относительная сохранность эмоций по сравнению с глубиной интеллектуального дефекта. Дети нередко способны хорошо дифференцировать отношение окр-ужающих к ним. Они с любовью относятся к тем, кто с ни- ми более приветлив и ласков, нередко обнаруживают отзыв-чивость, беспокойство, если кто-нибудь из окружающих упа- дет и ушибется. Им доступны чувства обиды, стыда, сму- щения.
На примере детей, страдающих болезнью Дауна, видно также, какое большое влияние на познавательную и волевую деятельность оказывают особенности темперамента — преоб-ладание черт эретического или торпидного типа.
Дети эретического типа рано обнаруживают повышенную подвижность и эйфорическую окраску настроения. Они про-являют большой интерес к окружающему, хорошую наблю-дательность и подражательность. Двигательно беспокой- ны, суетливы, во все вмешиваются; при большой общитель- ности они очень пугливы, боятся всего нового. Но если завоевать их доверие, они становятся ласковыми, охотно всту-пают в беседу; не умея говорить объясняют знаками Многие из них чувствительны к ласке, бурно радуются похвале, по-тирают руки от удовольствия, когда им что-нибудь удается, ревнивы и недовольны, когда внимание уделяется другим де- тям. Некоторым детям свойственна раздражительность, злобность, стремление исподтишка обижать слабых. Но большинство из них благожелательны и дружелюбны. Рабо-тоспособность этих больных очень низкая, они неспособны к напряжению, сосредоточению внимания, легко утомляются. Тяжесть интеллектуального дефекта иногда маскируется эй-форическим фоном настроения.
Клиническим примером может служить следующая исто- рия болезни.
Девочка А., 12 лет. Родители здоровы. Родилась от первой беремен- ности, когда матери было 24 года, досрочно, в состоянии синей асфик- сии. Болезнь Дауна была диагностирована в родильном доме. Отставала в развитии: сидеть начала в 11 месяцев, ходить — с 1½ лет, отдельные слова стала произносить с 5 лет. Была слабенькой, вялой, только в 3 года ста- ла узнавать близких, понимать обращенную к ней речь, играть с игруш- ками. С 5 лет — в детском саду. По характеристике воспитателей, ласко- вая, жизнерадостная, чрезмерно подвижная и отвлекаемая. С 7 лёт шум- лива, капризна, несколько эйфорична, суетлива, постоянно стремится что-то делать. С 9 лет учится в классе для имбецилов, во вспомогатель- ной школе. При обследовании девочки обнаружено: отсталость в росте, короткие конечности, микробрахицефалия, скошенные кпереди и кнутри глазные щели, утолщенный язык, гиперэкстензия суставов. Внутренние
органы в норме. Очаговых неврологических симптомов нет. Двигательно беспокойная отвлекаема. Речь малопонятная, косноязычная. Задание ос- мышляет недостаточно. Показывает на картинках яблоко, виноград, апель- син, но обобщенное название предметов обихода ей не удается. За 3 года обучения стала спокойнее, усвоила начертания букв и слияние их в слоги. Улучшилась речь, увеличился запас слов, появилось представление о чис- ле. Стала и менее отвлекаемой, все же привлечь ее внимание очень трудно. Большую заинтересованность проявляла только на уроках пения и физкультуры; у нее обнаруживается чувство ритма, богатство вырази- тельных движений. На утренниках оживлена, пыталась выступать с песен- кой. Легко уживалась с детьми, охотно участвовала в играх.
Клиническая картина в данном наблюдении типична для болезни Дауна. Характерно несоответствие между тяжестью интеллектуального дефекта и относительной живостью эмо- ций, богатством выразительных движении. Эифоричность, чрезмерная подвижность девочки дают основание отнести ее к эретическому типу.
Больные — торпидные по темпераменту — обычно мало-подвижны, с замедленными неловкими движениями, они без-участны к окружающему, некоторые замкнуты, отгорожены. В беседу вступают неохотно, иногда отказываются отвечать или говорят: «забыл», «не знаю». В работу втягиваются очень медленно, но нередко более усидчивы и старательны, чем дети эретического типа. Одни из них послушны, ласко- вы, доброжелательны, другие — угрюмы, хмуры, всем недо-вольны, подозрительны, третьи — застенчивы, плаксивы. На- ряду с повышенной внушаемостью, отсутствием инициативы и самостоятельности им свойственно упрямство и негативизм, иногда — импульсивные и неадекватные поступки. Обычно вялый и пассивный ребенок вдруг ударит кого-нибудь, разор- вет тетрадку, разольет чернила.
Динамика клинических проявлений болезни Дауна имеет ряд характерных особенностей. Физические признаки часто проявляются сразу после рождения (косой разрез глаз, резкая мышечная гипотония). Нередко уже в грудном возрасте ребенок отличается большой вялостью и задержкой моторного развития. Он плохо сосет, очень долго (до конца первого или начала второго года жизни) не фиксирует взгля- да, до 8 месяцев не держит голову, сидеть начинает только после года, а иногда и позднее, ходить — к 2 — 3 годам, гово-рить первые слова — около 5 лет, фразами — нередко только к 8 — 10 годам. В раннем возрасте эти дети очень вялы и апа-тичны, до 2 лет не обнаруживают интереса к окружающему, не тянутся к игрушкам, с большим трудом усваивают навы- ки самообслуживания.
После 3 — 4-летнего возраста активность несколько повы-шается, дети становятся более резвыми, а иногда — двига- тельно беспокойными. В 7 лет иногда обнаруживается не-устойчивость поведения: капризность, упрямство, раздражи-
тельность. После 7 — 8 лет отчетливее выступает различие темперамента. У одних проявляется эйфорический оттенок настроения, у других — вялость и апатичность. Традголд ука-зывает, что дети с болезнью Дауна с годами становятся ме- нее инертными, более наблюдательными, их внимание легко привлекается к окружающему. Благодаря эмоциональной живости и хорошей подражательности они часто кажутся более смышлеными, чем это есть на самом деле. Многие из них любят музыку, некоторые танцуют и хорошо чувствуют ритм. Однако с течением времени их умственный дефект ста-новится все более заметным, они все больше отстают от сверстников.
В пубертатном возрасте эти дети обнаруживают большое упрямство, непослушание. Половое созревание у них запаз-дывает (до 16 — 17 лет). Менструации начинаются поздно и рано прекращаются. С началом пубертатного периода у них появляются повышенная раздражительность, иногда с гру-бостью, резкостью, колебания настроения. У некоторых обнаруживается повышенная сексуальность. В то же время умственное развитие в пубертатном периоде несколько про-двигается вперед. Подростки становятся более самостоятель-ными, их навыки самообслуживания значительно улучшают- ся. Однако предел их умственного развития, как правило, невысокий. Многие из этих больных в возрасте 20 — 25 лет становятся менее активными, как бы приостанавливаются в своем развитии. В наблюдениях над взрослыми лицами, страдающими болезнью Дауна, есть указания на то что у некоторых больных рано (после 30 — 40 лет) появляют- ся признаки инволюции, а иногда старческой деградации. Больные утрачивают ранее приобретенные навыки, становят- ся более тупыми, ко всему равнодушными и бездеятельными (К. Бенда, Г Джервис, В. Русских). Длительность жизни при болезни Дауна значительно увеличилась в течение последних лет. Состояние ухудшается при наличии порока сердца. Эти больные очень чувствительны к колебаниям тем-пературы, особенно к охлаждению, склонны к катарам сли- зистых оболочек, к стрептококковым и другим инфекционным заболеваниям, которые они обычно плохо переносят.
Распознавание болезни Дауна обычно не представ- ляет затруднений. Диагноз устанавливается уже в первые годы жизни, а при выраженной картине болезни — вскоре после рождения. Диагностические затруднения возникают лишь при стертых, атипичных формах болезни Дауна. Диф-ференциальный диагноз становится необходимым при нали- чии резко выраженных признаков дисфункций той или другой эндокринной железы. М. Я. Серейский выделил два типа болезни Дауна: первый — с преобладанием гипотирео-
идных проявлений (сильная отсталость в росте, одутловатое лицо, сухость кожи, вздутый живот); второй — с признаками гипогенитализма (крипторхизм и задержка развития вторич- ных половых признаков).
Для отграничения болезни Дауна от эндокринных форм олигофрении необходимо принять во внимание не толь- ко психические, но и соматические особенности больных. При гипотиреоидных формах олигофрении у больных отмечаются: широкое лицо с грубыми очертаниями, с низким лбом и плоской вдавленной переносицей, кожа утолщена с призна- ками микседематозного отека. В психическом состоянии больных кретинизмом также можно отметить ряд отличи- тельных признаков: при гипотиреоидизме отсутствуют столь характерные для детей с болезнью Дауна эмоциональная живость, любопытство к окружающему, повышенная подра-жательность. При кретинизме преобладает вялое, равнодуш- ное или угрюмое хмурое настроение. Признаки повышенной раздражительности и злобности у этих больных отмечаются значительно чаще, чем у детей с болезнью Дауна.
Дифференциальный диагноз с кретинизмом у больных торпидного типа может иногда все же представить и некото- рые трудности. Как диагностический признак в пользу гипо- тиреоидной формы олигофрении может быть использован и положительный результат лечения тиреоидином. При наличии микседематозных явлений препараты щитовидной железы имеют высокий лечебный эффект.
Прогноз при болезни Дауна сомнительный в смысле возможности приспособления к самостоятельной жизни. Пре- дел обучаемости очень невысокий. Несмотря на корригирую- щие занятия, абстрактное мышление у этих больных обычно плохо развивается. Все же некоторые дети с легким интел-лектуальным дефектом заканчивают вспомогательную школу и осваивают элементарные формы труда. Прогноз омрачается возможностью ранней инволюции. В отношении жизнеспособ-ности этих больных в настоящее время прогноз значительно более удовлетворительный, чем прежде; внедрение в практи- ку антибиотиков резко уменьшило смертность этих больных.
Специфических методов для лечения болезни Дауна не существует. Были использованы различные средства, сти-мулирующие развитие ребенка. В. В. Русских при примене- нии больших доз глютаминовой кислоты (до 10 г в сутки) отмечал положительный результат. Дети становились более активными, увеличивался их запас слов. Однако по наблю-дениям других авторов, результаты такого лечения оказыва- ются недостаточно стойкими. Под влиянием глютаминовой кислоты у некоторых больных отмечалось усиление двига-тельного беспокойства, иногда признаки ускоренного полово-
го созревания. Учитывая все эти осложнения, в настоящее время при лечении глютаминовой кислотой не применяются такие массивные дозы. Глутаминовая кислота назначается детям ясельного возраста 0,1 — 0,3 г 2 — 3 раза в день; для детей дошкольного возраста — 0,3 — 0,5 г 2 — 3 раза в день; для младшего школьного возраста — 0,5 — 1 г 3 раза в день.
При наличии психомоторной расторможенности лечение глютаминовой кислотой сочетается с нейролептическими пре-паратами (аминазин, пропазин, мепазин, резерпин, андак- син). У детей торпидного склада при наличии гипотиреоза применяется тиреоидин в небольших дозах. Как общеукреп-ляющие и стимулирующие средства рекомендуются витамины (B12, B15, B1). В течение последних лет в качестве стимули-рующей терапии стали применять некоторые психотропные препараты (ниамид или нуредал, индопан, люсидрил и др.) (см. лекцию 22). Из эндокринных препаратов префизон. Все эти средства дают положительный результат в смысле улуч-шения работоспособности этих больных и повышения их инте-реса к учебе. Тем самым создается база для коррекционно-воспитательной работы с ними. Для решения вопроса о дли-тельности терапевтического эффекта требуются дальнейшие катамнестические исследования.
В течение последних лет был описан ряд других хромо- сомных аномалий, в клинической картине которых олиго-френическое слабоумие является одним из облигатных при-знаков. Трисомии были обнаружены в группах аутосом 13 — 14 — 15 и 16 — 17 — 18. Клинические проявления этих хромо-сомных аберраций были описаны Pateau. Одна из них, на-званная им синдромом D, представляет собой клиническое выражение трисомии 13 — 14 — 15. В клинической картине это-го варианта олигофрении отмечается глубокий интеллекту-альный дефект и ряд пороков развития (анофтальмия, волчья пасть, врожденный порок сердца). Эти дети нежизнеспособ- ны, умирают в первые месяцы жизни. Синдром Е — клиниче- ское выражение трисомии 16 — 17 — 18 — характеризуется вы-раженным интеллектуальным дефектом и мышечной гиперто-нией, грубой дисплазией лица, микрогнатией. Уши неправиль-ной формы, расположены очень низко. У больных наблюдаются также врожденные пороки сердца, пупочная и паховая гры- жи. Клинические проявления трисомии при других аутосомах мало изучены. Высказывается предположение, что трисомия одной из хромосом первых 12 пар столь тяжела, что эмбрион не может развиваться, происходит выкидыш.
Хромосомные аномалии, обусловленные нерасхождением половых хромосом, нередко имеют своим клиническим выра-жением олигофреническое слабоумие в сочетании с различ- ными аномалиями полового развития. Общей цитогенетиче-
ской особенностью всей этой группы является несоответствие полового хроматина с полом данного лица.
Половой хроматин в норме наблюдается у женщин и отсутствует у мужчин. При хромосомных аномалиях, связанных с нерасхождением поло- вой хромосомы, половой хроматин легче всего может быть обнаружен в клетках эпителия полости рта и у мужчин, а у женщин он может отсут- ствовать. Это бывает у аномальных типов и женского, и мужского рода.
К женским фенотипам относят следующие.
Синдром Тернера — Шерешевского. Умственная отсталость разной степени выраженности. Малый рост, сглаженный за- тылок, недостаточно развитые вторичные половые признаки, скудное оволосение на лобке и под мышками, крыловидные складки на шее. В моче избыточное количество стимулирую- щего гормона питуитарных фолликулов, сниженное выделе- ние 17-кетостероидов. После пубертатного периода отмечают дисгенезию яичников, аменорею. У девочек в допубертатном возрасте этот синдром известен как синдром Ульрих — Бонне- ви. Умственная отсталость разной степени: карликовый рост, сглаженный затылок, эпикантус, деформированные уши, аномалии пальцев кистей и стоп, постоянный отек конечно- стей, грибовидные эпифизы; аплазия яичников, гипоплазия сосков. Отмечаются и другие хромосомные аберрации с поли-сомией (так называемые сверхженщины). Первая из них (XXX) нормальные по интеллекту, но бесплодны, вторая (ХХХХ) дебильны и бесплодны.
К мужским фенотипам относятся следующие.
Синдром Клинефельтера. Умственная отсталость, высо- кий рост, евнухоидные пропорции, гинекомастия. Повышен- ное выделение гонадотропинов с мочой. Изменения полового аппарата при различных вариантах синдрома неодинаковы: первичный микроорхизм, дисгенезия, фиброзирование или гиалинизация семенных канальцев, атрофия семенников, аплазия герминативных клеток.
Цитологическая характеристика этих больных также не-одинакова: количество хромосом увеличено (47 или 48) за счет лишних Х-хромосом, структура половых хромосом XXV или XXXV. Половой хроматин в интерфазе ядра у одних больных обнаруживается, у других — отсутствует. Второй тип синдрома Клинефельтера (XXXV) характеризуется более тяжелым психическим недоразвитием.
Частота таких больных в общем мужском населении рав- на 0,18%; среди больных олигофренией они встречаются чаще (1%); еще чаще они обнаруживаются среди больных с глу- бокой степенью олигофрении (2,4%). Предполагают, что одним из факторов, влияющих на возникновение синдрома Клинефельтера, является нарушенный гаметогенез женщины.
Средний возраст матерей, родивших детей с синдромом Клинефельтера был 33 года, тогда как средний возраст рожениц в населении равнялся 27,5 года.
Описаны и редко встречающиеся формы хромосомных аберраций с полисомией (ХХХХV). Пол их менее определен, умственная отсталость является облигатным признаком. Prader, Mürset, Hautentek опубликовали свои наблюдения о ребенке с хромосомной аберрацией (типа ХХХХV).
Родители здоровы. Отец 36 лет, мать 37 лет. Во время беременности (на III месяце) мать болела инфекционным гепатитом. Ребенок родился в состоянии синей асфиксии, была легкая желтуха, развивался с большой задержкой. В 1½ года — резко выраженное слабоумие и моторная отста- лость, не ходит, не хватает игрушки, не говорит. Внутренние органы без отклонений. Крипторхизм, гипоплазия мошонки. При повторном осмотре в 2 года 2 месяца сидит, издает нечленораздельные звуки, не фиксирует взгляда. При пневмоэнцефалографии была обнаружена внутренняя гидро- цефалия. В спинномозговой жидкости отклонений нет.
В 10-месячном возрасте у ребенка начались эпилептические припадки. Кариотип изучался в клетках лейкоцитов костного мозга. Обследование 13 митозов обнаружило в 8 число хромосом 49 (кариотип ХХХХV), в 3 — 48 (XXXV), в 2 — 47 (XXV). Был обследован и кариотип родителей: у матери он оказался нормальным в 10 митозах, у отца — в 32 митозах, в одном — 47 хромосом. Обследование полового хроматина в клетках слизи- стой оболочки полости рта показало у пациента в 25% ядер хроматин в двойном размере, в 6% — в тройном. У родителей обследование хрома- тина патологии не обнаружило. В клинической картине больного отмече- ны глубокий интеллектуальный дефект, гипогенитализм, пороки развития костной системы, сращение 4 пальцев на левой руке. Диагноз был постав- лен на основании данных обследования кариотипа и полового хроматина.
Аналогичные хромосомные аномалии с триадой — олиго-френия, гипогенитализм, пороки развития скелета — были описаны и у взрослых больных. Важный, но не облигатный симптом у них — аномалии роста, в половине случаев встре-чается микро- и брахицефалия, часто наблюдается мышечная гипотония. У 7 взрослых больных была произведена биопсия яичек и обнаружено отсутствие признаков сперматогенеза и прорастание соединительной ткани.
Отграничение хромосомной аномалии ХХХХV от синдрома Клинефельтера проводится по следующим призна- кам. Половой хроматин при этой форме хромосомной анома- лии наблюдается в большинстве ядер в двойном или тройном количестве, тогда как при синдроме Клинефельтера — его на-ходят лишь в части ядер и в таком количестве, как бывает у нормальной женщины. В отличие от синдрома Клинефель- тера у этих больных более высокий рост, наблюдается микро- и брахицефалия, мышечная гипотония, часты другие пороки развития. Интеллектуальный дефект в более выраженной степени (имбецильность), тогда как больные с синдромом Клинефельтера обычно дебильны (в легкой степени).
В каждом случае гипогенитализма и гипогонадизма сле- дует проводить дифференциальный диагноз с половыми ано-малиями при эндокринных заболеваниях.
Сходные клинические проявления наблюдаются при бо- лезни Лауренс — Мун — Барде — Бидля. Олигофреническое слабоумие у этих больных сочетается со значительной за-держкой полового развития и резким ожирением. Заболева- ние было впервые описано офтальмологами Laurence и Moon в 1866 г. В дальнейшем изучением этой клинической формы занимались Бидль и Барде. Барде предполагает, что гипо-генитализм и ожирение у таких больных являются следст- вием первичной задержки развития межуточного мозга. Бидль подчеркивает наследственный гередодегенеративный характер этого страдания. Недоразвитие психики у этих боль- ных обнаруживается уже в раннем детстве: умственная отсталость достигает глубокой степени. Речь развивается у них после 3 — 4 лет. Рано обнаруживается расстройство зре- ния, обусловленное пигментным ретинитом и атрофией зри-тельного нерва. У многих из этих больных отмечается поли-дактилия и синдактилия. Дифференциальный диагноз с хро-мосомной аномалией устанавливается на основании типичных признаков болезни Лауренс — Мун — Барде — Бидля (задерж- ка полового развития, резкое ожирение, пигментный ретинит, полидактилия и синдактилия).
Относительно реже хромосомные аномалии приходится дифференцировать с адипозо-генитальной дистрофией (бо- лезнь Бабинского — Фрейлиха). Бабинский и Фрейлих рассмат-ривали патогенез данного заболевания как нарушение функ- ций гипофиза (в связи с наличием опухоли, кисты, туберку-лезного или сифилитического поражения железы). В дальней- шем путем клинических наблюдений и анатомических данных выяснилась большая роль поражения межуточного мозга в патогенезе этого страдания.
В настоящее время общепризнано, что при адипозо-гени-тальной дистрофии страдает функция межуточно-гипофизар- ной системы. Заболевание может возникнуть в любом воз- расте. При раннем начале заболевания адипозо-генитальная дистрофия сочетается с симптомами психического недораз- вития. При дифференциальном диагнозе с хромосомной ано- малией в пользу адипозо-генитальной дистрофии говорит резко выраженное ожирение в области грудных желез, живо- та и таза. Большое диагностическое значение имеют жалобы больных на головную боль и нарушение зрения, свидетельст-вующие об остаточных явлениях менинго-энцефалита, о внутренней гидроцефалии или о текущем процессе опухоли мозга. При наличии гипофизарной опухоли рентгенограммы обнаруживают увеличение размеров турецкого седла и дест-
руктивные изменения в его стенках. Задержка интеллектуаль-ного развития здесь не достигает такой тяжелой степени.
Для отграничения хромосомных половых аномалий от эндокринных заболеваний, проявляющихся в патологии поло-вого развития, необходимо обследовать наличие полового хроматина.
Для того чтобы понять происхождение полового хрома- тина, важно учесть, что из двух хромосом у женщины лишь одна является физиологически активной в периоде между делениями клетки; другая остается инактивной, образуя плотное тельце, интенсивно окрашивающееся ядерными кра-сками (тельце Барре — половой хроматин). Отсюда понятно, что половой хроматин в норме обнаруживается только у женщин, а у мужчин бывает лишь при аномальном хромо- сомном комплексе (XXV, XXXV, ХХХХV).
Количество полового хроматина в соматических клетках у этих лиц равно числу X — хромосом минус единица. Опре-деление полового хроматина приобретает большое практиче- ское значение, оно позволяет дифференцировать половые аномалии, связанные с хромосомными аберрациями, от раз-личных патологических синдромов эндокринной природы. Ранняя диагностика этих форм необходима для своевремен- ного лечения.
Число олигофрений, представляющих собой хромосомную аномалию, отнюдь не исчерпывается описанными в этой лек- ции. Число их возрастает по мере расширения цитогенетиче- ских методов исследования. Методы их лечения еще очень несовершенны. Нет точных данных о патогенетических особенностях отдельных форм. Остается неразрешенным во- прос о том, какова связь хромосомных аномалий с энзимо-патиями. Nodot высказывает уверенность, что объединение цитогенетики с биохимией откроет новую главу в патологии человека. В настоящее время ясна большая значимость про-блемы профилактики хромосомных аномалий. Совершенно справедливо В. П. Эфроимсон подчеркивает, что при изуче- нии этих хромосомных аберраций «поиски внешних вредно- стей, являющихся причиной конституциональных аномалий, распространяются и на предэмбриональный период».
Л е к ц и я 6