Исследование полученной плевральной жидкости

Основной целью диагностического торакоцентеза является ис­следование плевральной жидкости. Жидкость, полученную при торакоцентезе, рекомендуется направить на анализ в лаборато­рии, перечисленные в табл. 13. Для определения рН плевраль­ной жидкости пробу следует сохранять в анаэробных условиях и направить в лабораторию, поместив шприц с плевральной жидкостью в лед. Результаты анализов, перечисленных в табл. 13, обсуждаются в главах 4 и 5.

Осложнения

Правильно выполненный диагностический торакоцентез редко вызывает серьезные осложнения. В отдельных случаях диагно­стический торакоцентез может спровоцировать вазовагальный рефлекс, характеризующийся брадикардией, уменьшением удар­ного объема, сердечного выброса и снижением артериального давления. Эта реакция блокируется внутримышечным введением 1 мг атропина. Идентичный синдром может быть спровоцирован беспокойством, эмоциями, например, дурным предчувствием, болью или видом крови. Он характеризуется резким падением периферического сосудистого сопротивления без выраженной брадикардии. У больного отмечаются гипотензия, бледность, оз­ноб, гусиная кожа и слабость. При этом синдроме введение атропина не помогает. Рекомендуется прекратить манипуляцию и немедленно поместить больного в положение Тренделенбурга [4].

Таблица 13. Лаборатории, в которые следует направлять плевральную жидкость, полученную при диагностическом торакоцентезе

Лаборатории	Количество жидкости, мл	Необходимый анализ
Химическая		Белок ЛДГ Глюкоза Амилаза
Гематологическая		Число лейкоцитов Окраска по Райту Гематокрит (при кровянистой плев­ральной жидкости)
рН, Рсо2
Для исследования на туберкулез и микозы		Культуры микобактерий туберку­леза и грибов Окраска на кислотоустойчивые мик­роорганизмы
Цитологическая	5—25	Цитологическое исследование
Для определения газо­вого состава крови		рН, Рсо2

В редких случаях диагностический торакоцентез может осложниться пневмотораксом. Чаще всего это связано с непра­вильной техникой выполнения манипуляции, в результате чего возникает связь между плевральной полостью с ее отрицатель­ным давлением и атмосферным воздухом; воздух из атмосферы попадает в плевральную полость и вызывает пневмоторакс. Слу­чайно игла может повредить легкое, и воздух попадает в плев­ральную полость из альвеол, что также вызывает пневмоторакс, Поскольку частота пневмоторакса при данной манипуляции ма­ла, мы не рекомендуем обязательно р1ентгенографию после ди­агностического торакоцентеза. Мы предпочитаем ориентировать­ся на уровень тактильно определяемого голосового дрожания выше уровня плевральной жидкости. Рентгенографию мы про­изводим, только если наблюдается снижение голосового дрожа­ния или имеются жалобы. Лечение больных с ятрогенным пнев­мотораксом обсуждается в главе 19.

Другим возможным осложнением торакоцентеза является инфицирование плевральной полости. Около 2% всех плевраль­ных инфекций вызвано заражением плевральной полости при выполнении торакоцентеза. Это подчеркивает необходимость соблюдения стерильности и тщательной обработки кожи перед началом манипуляции. Лечение плевральной инфекции обсуж­дается в главе 9.

Если повреждена межреберная артерия, может развиться гемоторакс. Этого осложнения легко изб1ежать, если пункционную иглу проводить над ребром, как уже ранее указывалось. Однако у больных старшего возраста межреберные артерии мо­гут быть извилистыми, поэтому гемоторакс у них может возник­нуть даже при правильном соблюдении М1етодики [5]. Лечение ятрогенного гемоторакса рассматривается в главе 20. Другими редкими осложнениями диагностического торакоцентеза явля­ются повреждение селезенки или печени, инфицированяе мяг­ких тканей при их бактериальном заражении и распростране­ние раковых клеток по ходу введения иглы, а также реакция на местную анестезию.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Показания

Терапевтический торакоцентез выполняют по двум показаниям. Во-первых, к нему прибегают в целях избавления больного от одышки, вызванной плевральным выпотом; во-вторых, для уда­ления плевральной жидкости, чтобы можно было оценить со­стояние находящегося под ней легкого. Хотя во втором случае торакоцентез фактически выполняют с диагностической целью, его классифицируют как терапевтический, так как удаляется большое количество плевральной жидкости. Роль терапевтиче­ского торакоцентеза в лечении больных с плевральным выпо­том ограничена. Торакоцентез не влияет на основную патоло­гию, обусловливающую образование плеврального выпота, в то время как из организма больного выводится значительное ко­личество белка. При выведении 2000 мл плевральной жидкости, содержащей белок в количестве 5 г/100 мл, больной теряет 100 г белка. Тем не менее терапевтический торакоцентез реко­мендуется в случаях острой одышки и обширного плеврального выпота, особенно если у больного наблюдается контралатеральное смещение средостения.

Повторный терапевтический торакоцентез показан больным со злокачественным новообразованием, сопровождающимся одышкой и контралатеральным смещением средостения, если не возможен плевродез. Кроме того, терапевтический торакоцентез производят больным со злокачественным плевральным выпо­том и одышкой для того, чтобы убедиться, что одышка исчезает после торакоцентеза. Торакоцентез следует производить до вве­дения дренажа и плевродеза (см. главу?). Противопоказания для терапевтического торакоцентеза такие же, как для диагно­стического.

Методика

При выполнении терапевтического торакоцентеза больной нахо­дится в таком же положении, как и при диагностическом торакоцентезе, точно так же выбирают место пункции. В табл. 12 перечислены дополнительные материалы, которые могут пона­добиться при терапевтическом торакоцентезе. Основное разли­чие между терапевтическим и диагностическим торакоцентезом заключается в том, что терапевтический торакоцентез нельзя выполнять острой иглой. По мере выведения жидкости легкое расправляется и, если пользоваться острой иглой, его легко по­вредить. Поэтому терапевтический торакоцентез производят пластиковым катетером или тупой иглой, используемой для биопсии. Если одновременно необходима пункционная биопсия, то терапевтический торакоцентез можно произвести через биопсийную иглу после выполнения биопсии.

Методика выполнения терапевтического торакоцентеза с по­мощью пластикового катетера (интракат) представлена на рис. 51. После получения плевральной жидкости в шприц, на­полненный лидокаином, как при диагностическом торакоценте­зе, к пластиковому шприцу подсоединяют иглу № 14 (интракат). При непрерывной осторожной аспирации иглу плавно и осто­рожно подвигают, пока она не достигнет плевральной жидко­сти. После аспирации плевральной жидкости шприц отсоединя­ют и временно закрывают пальцем отверстие иглы, чтобы не развился пневмоторакс. Затем через иглу вводят катетер № 14 (интракат) и направляют его вниз в сторону реберно-диафрагмального синуса. Катетер не следует продвигать, если чувствуется сопротивление, так как это может вызвать его поврежде­ние или закупорку. После введения катетера до конца иглы пли до места сопротивления иглу осторожно извлекают, остав­ляя в плевральной полости катетер.

Рис. 51. Терапевтический торакоцентез. В плевральную полость вводят иглу ¹ 14 со шприцем (А). Через иглу вводят кате­тер № 14 и направляют его в реберно-диафрагмальный синус (В). Иглу извлекают из плевральной полости н ее конец сразу же закрывают. Соединив конец катетера через трехходовый запорный край со шпри­цем, можно начать аспирацию жидкости из плевральной полости (В).

Сразу после выведения иглы ее конец прикрывают муфтой, чтобы игла не рассекла конец катетера. Катетер не следует выводить через иглу, так как острый конец иглы может его повре­дить. Сразу после выведения иглы катетер необходимо закре­пить на коже больного, чтобы он случайно не выскользнул из плевральной полости.

После введения катетера в плевральную полость, извлечения иглы и закрытия конца иглы муфтой к концу катетера присоединяют шприц, закрытый трехходовым запорным краном, и на­чинают аспирировать плевральную жидкость. Преимущество пластикового катетера заключается в том, что отсутствие иглы в плевральной полости исключает опасность повреждения лег­кого при его расправлении. Кроме того, для обеспечения более полного выведения плевральной жидкости можно менять поло­жение больного, не вынимая катетера. После терапевтического торакоцентеза следует сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что у больного не развился пневмоторакс. Если те­рапевтический торакоцентез выполняли в основном с диагно­стической целью, то после него рекомендуется сделать двусто­ронние рентгеновские снимки в положении лежа на боку, чтобы определить объем оставшейся в плевральной полости жидкости и отдифференцировать плевральную жидкость от инфильтра­тов и объемных образований в легких. В некоторых случаях в конце торакоцентеза, прежде чем производить рентгенологиче­ское исследование, рекомендуется ввести в плевральную по­лость 200—400 мл воздуха. Создание такого рода ятрогенноп> пневмоторакса облегчает определение толщины висцеральной и париетальной плевры.

Допустимый объем аспирируемой плевральной жидкости.При терапевтическом торакоцентезе рекомендуется аспириро­вать не более 1000—1500 мл плевральной жидкости [3, 6]. Та­кое ограничение вызвано тем, что у отдельных больных после торакоцентеза развивается отек легкого при его расправлении (см. главу 19) или гиповолемия.

Мы полагаем, что развитие этих осложнений связано с по­нижением отрицательного давления в плевральной полости во время терапевтического торакоцентеза. Нами было показано, что можно безопасно аспирировать большое количество плев­ральной жидкости, если производить торакоцентез под контро­лем давления и прекращать аспирацию жидкости при падении давления ниже —20 см вод. ст. [7]. Измерение внутриплеврального давления можно производить с помощью U-образного манометра, как это показано на рис. 52. При аспирации плев­ральной жидкости скорость падения внутриплеврального дав­ления у различных больных неодинакова (рис. 53). Часто ни

Рис. 52. Схема аппарата, используемого для измере­ния давления в плевральной полости и аспирации плев­ральной жидкости. Для то­го чтобы измерить внутри-плевральное давление, за­порный кран (Б), соединен­ный с иглой Abram (А), следует повернуть таким об­разом, чтобы плевральная полость была связана с ма­нометром (Д). Важно, что­бы при измерении давления жидкость не попала в пластиковый катетер между трубкой и манометром. В — банка, Г — 60-миллиметровый шприц.

Рис. 53. Изменение внутриплеврального давления при выведении плевраль­ной жидкости во время терапевтического торакоцентеза у двух боль­ных со злокачественным поражением плевры и двух больных с панцир­ным легким (крестики). Обратите внимание на быстрое падение внутриплеврального давления у больных с панцирным легким (Из [7]).

больной, ни врач, выполняющий торакоцентез, не замечают значительного падения давления [7]. В нашей группе из 52 больных у 13 (25%) торакоцентез пришлось прекратить в связи с падением давления ниже —20 см йод. ст. У 8 больных удалось однократно аспирировать более 4000 мл плевральной жидкости без каких-либо отрицательных последствий для боль­ного. Разумеется, если возникают тревожные симптомы, мани­пуляцию необходимо прекратить. Такими симптомами чаще все­го являются тяжелый приступ кашля, чувство тяжести или бо­ли в груди. В вышеупомянутой группе из 52 больных в 5 слу­чаях (10%) манипуляцию по этой причине пришлось прекра­тить.

Следует отметить, что между появлением симптомов и падением внутриплеврального давления отмечена небольшая корреляция.