Торакоцентез (диагностический и терапевтический) и биопсия плевры

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Показания

Диагностический торакоцентез показан всем больным с плев­ральным выпотом неясной этиологии. Судя по нашему опыту, при диагностическом торакоцентезе трудно произвести аспира­цию плевральной жидкости, если толщина ее слоя на рентгено­грамме грудной клетки в положении лежа на боку составляет менее 10 мм. Таким больным мы обычно торакоцентез не про­изводим. Если торакоцентез планируется у больного с неболь­шим плевральным выпотом, то сначала следует точно опреде­лить расположение плевральной жидкости с помощью ультра­звука [1].

Противопоказания

Основным противопоказанием к выполнению диагностического торакоцентеза является геморрагический диатез. Кроме того, не рекомендуется производить торакоцентез больным, получающим антикоагулянты, особенно тромболитические средства. Однако, если того требует неотложная ситуация, диагностический торакоцентез можно произвести любому больному, но в таких слу­чаях его следует выполнять тонкой иглой и с большой осторож­ностью. Пункцию нельзя производить на участках с пораже­ниями кожи, например, при пиодермии или опоясывающем ли­шае.

Положение больного при торакоцентезе

Во время диагностического и особенно терапевтического торако­центеза и больной, и лицо, выполняющее данную манипуляцию, должны удобно расположиться. По-видимому, наиболее удоб­ным является положение больного, когда он сидит на краю кро­вати, положив руки и голову на одну или две подушки, поме­щенные на прикроватном столике (рис. 49). Под ноги больному для удобства подставляют табурет. Кровать, на которой сидит больной, должна быть приподнята, чтобы врачу не приходилось наклоняться. Больного усаживают на ножном конце кровати, при этом сторона грудной полости с выпотом должна быть рас­положена ближе к ножному концу кровати. При таком положе­нии больного врачу не придется тянуться через кровать. Ту часть кровати, на которой сидит больной, закрывают стериль-

Рис. 49. Положение больного, рекомен­дуемое при выполнении диагностического и терапевтического торакоцентеза.

ной пеленкой. Спина больного должна находиться в вертикальном положении, чтобы нижняя часть гемиторакса располагалась кза­ди. Если больной слишком наклонится вперед, то са­мая нижняя часть гемиторакса может сдвинуться кпе­реди и сзади жидкости не останется. Иногда больные слишком слабы, чтобы на­ходиться в сидячем поло­жении. В таких случаях торакоцентез можно произво­дить в положении лежа на боку (пораженная сторона внизу), спина больного дол­жна располагаться вдоль края операционного стола или кровати. Или больного можно посадить на кровать, максимально приподняв ее изголовье. В таком положе­нии торакоцентез произво­дят по средней подмышеч­ной линии.

Выбор места пункции

Место пункции следует вы­бирать особенно тщательно. Расположение жидкости оп­ределяют по рентгенограм­ме грудной клетки. Однако более точную информацию о рас­положении жидкости дает физикальное обследование грудной клетки больного. В присутствии жидкости между легким и грудной стенкой наблюдается потеря тактильно определяемо­го голосового дрожания и снижение перкуторного тона. Пунк­цию следует производить в межреберье ниже того места, где начинается граница потери тактильно определяемого голосо­вого дрожания и снижения перкуторного тона. Пунктировать следует сзади отступив на несколько сантиметров от позвоноч­ника, где легко пальпируются ребра. Прокол следует произво­дить непосредственно над ребром, так как артерии, вены и нер­вы проходят под ребрами (рис. 50), поэтому введение иглы над ребром сводит до минимума опасность повреждения этих структур. Для выявления места расположения плеврального выпота можно использовать ультразвуковую диагностику или компьютерную томографию. Если использованы эти методы

Рис. 50. Диагностический торакоцентез.

Подкожное введение местного анестетика через иглу № 25 (А). Вве­дение местного анестетика в над­костницу (Б). Плевроцентез, аспи­рация плевральной жидкости (В). Игла введена слишком высоко, в шприц попадают пузырьки возду­ха (Г). Низкое введение иглы, в шприце нет ни плевральной жид­кости, ни воздуха (Д).

диагностики, торакоцентез следует производить, не меняя по­ложения больного. Идеально, если после определения места нахождения жидкости сразу же производят торакоцентез, не передвигая больного.

Методика

Материалы, требуемые для выполнения диагностического торакоцентеза, перечислены в табл. 12. Они должны быть подготов­лены до начала манипуляции. Ход манипуляции следует вни­мательно объяснить больному и от него должно быть получено письменное согласие на ее выполнение. Некоторые авторы для предупреждения вазовагальной реакции рекомендуют всем больным вводить атропин [2, 3], но мы обычно этого не прак­тикуем, так как не считаем подобные реакции типичными. Од­нако мы готовим атропин, и при появлении первых признаков вазовагальной реакции вводим больному подкожно или внутри-мышечно 1,0 мг атропина. Необходимо также отметить, что мы не даем больному транквилизаторов, обезболивающих или седативных средств, если он не проявляет чрезмерного волнения. Таким больным мы непосредственно перед манипуляцией внут­ривенно вводим диазепам (валиум).

После определения места прокола окружающий участок ко­жи на расстоянии 10 см тщательно обрабатывают антисептиче­скими средствами. Затем спину больного закрывают стерильной-

Таблица 12. Материалы, необходимые для выполнения диагностического торакоцентеза

Основные материалы

Лидокаин, 1—2%

Водный раствор гепарина, 1000 ЕД/мл

Атропин

Антисептический раствор

Спиртовые шарики

Стерильные перчатки

Шесть марлевых прокладок (10Х10 см)

Стерильная пеленка с отверстием посередине

Стерильная пеленка (для покрытия кровати)

Лейкопластырь

Два 5—10-миллиметровых шприца

Один 50-миллиметровый шприц

Одна игла № 25, длиной 1,6 см

Две иглы № 20—22, длиной 3,8 см

Перевязочные средства

Дополнительные материалы для терапевтического торакоцентеза

Две иглы № 14 и катетеры

Один трехходовый запорный кран

Один стерильный резервуар для сбора плевральной жидкости

Дополнительный 50-миллиметровый шприц

Дополнительные материалы для биопсии плевры

Игла для биопсии плевры

Скальпель

Формалин

пеленкой с отверстием в центре. Другой стерильной пеленкой покрывают кровать.

Следующим этапом является обеспечение местной анестезии. Необходимо произвести анестезию кожи, надкостницы ребра и париетальной плевры. Анестезия кожи осуществляется путем введения через короткую иглу № 25 достаточного количества лидокаина (около 0,5 мл), чтобы образовался небольшой вол­дырь (см. рис. 50, А). Затем короткую иглу заменяют на иглу № 22, длиной 3,8 см. Эту иглу вводят в надкостницу ребра, а затем передвигают вверх по ребру, многократно вводя не­большое количество (0,1—0,2 мл) лидокаина (см. рис. 50, Б). Когда игла находится над ребром, ее начинают медленно про­двигать в направлении плевральной полости, производя аспира­цию вслед за введением 0,1—0,2 мл лидокаина каждые 1—2 мм (см. рис. 50, В). Такая многократная аспирация и введение лидокаина гарантируют анестезию париетальной плевры. Когда в шприц, содержащий лидокаин, поступает плевральная жид­кость, иглу выводят из плевральной полости и подсоединяют к 50—60-миллиметровому шприцу, содержащему 1 мл гепарина. Гепарин добавляют в целях предупреждения свертывания плев­ральной жидкости, так как в свернувшейся плевральной жидко­сти трудно определить величину рН и клеточный состав. Затем ту же иглу вновь вводят вдоль того же пути в плевральную по­лость с постоянной аспирацией до тех пор, пока в шприц не начнет поступать плевральная жидкость. Аспирацию продолжа­ют до тех пор, пока шприц не наполнится жидкостью. Затем иглу извлекают, что означает завершение манипуляции.

Иногда после введения до отказа иглы (№ 22, 3,8 см) в плевральную полость жидкость в шприц не набирается. В та­ких случаях следует начать медленное выведение иглы при по­стоянной аспирации. В отдельных случаях прослойка жидкости может быть тонкой и ее можно пропустить при введении иглы. Если при введении или выведении иглы плевральная жидкость в шприц не поступает, это означает, что: 1) игла слишком ко­роткая; 2) игла введена слишком высоко; 3) игла введена слишком низко; 4) в плевральной полости нет жидкости. У больного с развитой мускулатурой или избыточным питани­ем при первой попытке воздух в шприц не набрался — иглу (3,8 см) следует заменить на более длинную и повторить про­цедуру. Если при начальном введении анестетика в шприц на­брались пузырьки воздуха, это свидетельствует о том, что игла была введена слишком высоко и попала в паренхиму легкого (см. рис. 50, Г). В таком случае процедуру следует повторить, изменив место прокола на ребро ниже. Возможен другой вари­ант, когда при первой попытке не получено ни пузырьков воз­духа, ни жидкости, что наблюдается в случае введения иглы ниже оптимальной точки (см. рис. 50, Д), тогда процедуру сле­дует повторить, изменив место прокола на ребро выше. Попа­дание тонкой иглы в легкое не катастрофично и лишь в редких случаях может вызвать развитие пневмоторакса. Плевральную жидкость, какой бы густой она ни была, всегда можно аспирировать иглой № 20 или № 22.