Хилезоподобный плевральный выпот и псевдохилоторакс

Хилезоподобный выпот, образующий псевдохилоторакс, характе­ризуется накоплением мутной или молочного цвета жидкости вследствие высокого содержания липидов, не связанным с по­вреждением грудного протока. Выпоты, содержащие кристаллы холестерина, некоторые авторы называют псевдохилезными, а не содержащие кристаллов холестерина—хилезоподобными. Поскольку такое разграничение не имеет практического значения, все нехилезные плевральные выпоты с высоким со­держанием липидов мы называем хилезоподобными. Псевдохилоторакс в виде хилезоподобного плеврального выпота встреча­ется редко. На 1961 г. в мировой литературе зарегистрировано всего 99 случаев псевдохилоторакса. Из 53 случаев нетравмати­ческого хилоторакса с высоким содержанием липидов было всего 6 случаев (11%) хилезоподобного плеврального выпо­та.

Патогенез

Патогенез хилезоподобного плеврального выпота точно не из­вестен [17]. У большинства больных с хилезоподобным плев­ральным выпотом наблюдается утолщение, а иногда обызвест­вление плевры в результате длительного присутствия плевраль­ного выпота (в среднем в течение 5 лет). В результате пато­логических изменений в плевре транспорт холестерина и дру­гих липидов происходит медленнее, чем в норме, что может привести к накоплению холестерина в плевральной жидкости [17]. Происхождение холестерина и других липидов точно не известно, полагают, что они образуются в результате дегенера­ция эритроцитов и лейкоцитов в плевральной жидкости [17]. У большинства больных с хилезоподобным плевральным выпо­том нарушения метаболизма холестерина не наблюдается, так как содержание холестерина в сыворотке крови находится в пределах нормы и отсутствуют такие признаки нарушения ме­таболизма холестерина, как ксантоматоз.

В некоторых хилезоподобных плевральных выпотах имеются кристаллы холестерина. Однако признаков, по которым можно было бы предсказать, что в плевральной жидкости будут при­сутствовать кристаллы холестерина, не установлено. Например, кристаллы холестерина могут присутствовать в плевральной жидкости с содержанием холестерина ниже 150 мг/100 мл, в то время как их может не быть в плевральной жидкости, в кото­рой содержание холестерина превышает 800 мг/100 мл [17].

Клиническая картина

Хилезоподобный плевральный выпот наблюдается у больных с длительно существовавшим выпотом [17]. Плевральный вы­пот становится хилезоподобным в среднем через 5 лет, но в от­дельных случаях он может образоваться и в течение одного го­да. В основе образования первичного выпота лежат чаще всего две причины — ревматоидный плеврит или туберкулез [17, 32]. Особенно подвержены образованию хилезоподобного плевраль­ного выпота больные, которым по поводу туберкулеза создава­ли искусственный пневмоторакс, и развившийся ателектаз лег­кого способствовал образованию плеврального выпота. Во мно­гих случаях причины образования первичного выпота остаются невыявленными. Недавно в литературе было описано 3 случая хилезоподобного плеврального выпота, вызванного парагонимозом [33].

У многих больных хилезоподобный плевральный выпот по крайней мере вначале не дает клинической симптоматики. По­скольку висцеральная плевра обычно утолщена, вентиляцион­ные возможности легкого снижены, и обычно может наблюдать­ся одышка. Хилезоподобные плевральные выпоты, как правило, односторонние.

Диагностика

Диагностика хилезоподобного плеврального выпота обычно не сложна. Если у больного с длительно существовавшим плев­ральным выпотом плевральная жидкость стала мутной или мо­лочного цвета, то возможны и два других диагноза—эмпиема или хилоторакс. В случаях эмпиемы после центрифугирования супернатант прозрачен. Дифференциация хилоторакса и хиле­зоподобного плеврального выпота более сложна, но если в маз­ке, взятом из осадка, обнаружены кристаллы холестерина, это означает, что у больного хилезоподобный плевральный выпот. Кристаллы холестерина придают плевральной жидкости опре­деленный шелковистый блеск. Микроскопически кристаллы хо­лестерина имеют типичную ромбовидную форму (см. рис. 43). Отсутствие кристаллов холестерина не служит доказательст­вом, что это не хилезоподобный плевральный выпот. В некото­рых случаях в хилезоподобных плевральных выпотах опреде­ляется высокое содержание триглицеридов (>250 мг/100 мл), поэтому данный тест нельзя использовать в диагностике хилоторакса. Если существует сомнение, является ли данный выпот хилезным или псевдохилезным, следует выполнить ис­следование на липопротеиды, так как хиломикроны содержат­ся только в хилезной плевральной жидкости 14, 17]. Диффе­ренциация хилоторакса и псевдохилоторакса обычно трудна. Хилоторакс характеризуется острым течением, при этом по­верхность плевры не изменена, в то время как псевдохилоторакс имеет хронический характер, плевра утолщена или обызвествлена.

Лечение

Если установлен диагноз хилезоподобного плеврального выпота, следует заподозрить туберкулез. Если у больного в прошлом был зарегистрирован туберкулез, и он не получал противо­туберкулезную терапию, ему рекомендуется курс лечения изониазидом и рифампицином в течение 9 мес. В случае положи­тельной туберкулиновой пробы больной должен получать эти же препараты, если он не получал их ранее или не был вакци­нирован.

Хронический плевральный выпот сам по себе не вызывает-беспокойства, и таким больным повторные плевральные пунк­ции, вероятно, не требуются. Повторная аспирация может ос­ложниться образованием эмпиемы или бронхоплеврального сви­ща [17]. Для таких больных следует решить вопрос о декорти­кации. Если у больного наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке и есть основания считать, что функцио­нальные возможности легкого не нарушены, то декортикация может обеспечить улучшение состояния больного и ликвидацию хилезоподобного плеврального выпота [34].

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ