Патофизиологические механизмы

У больных панкреатитом накопление плевральной жидкости может быть результатом действия трех различных механизмов. Наиболее часто это наблюдается в результате трансдиафрагмального проникновения воспалительного экссудата из подже­лудочной железы. Обширная лимфатическая сеть соединяет брюшную и плевральную поверхности диафрагмы [1]. Анато­мически хвост поджелудочной железы находится в непосред­ственном контакте с диафрагмой. Таким образом, при остром панкреатите воспалительный экссудат и ферменты, которыми богата поджелудочная железа, поступают в лимфатические со­суды на брюшной поверхности диафрагмы и далее на плевраль­ную поверхность диафрагмы. Поскольку в экссудате содержится большое количество ферментов поджелудочной железы, это повышает проницаемость лимфатических сосудов, и жидкость из лимфатических сосудов свободно поступает в плевральную полость. Высокое содержание ферментов в экссудате поджелу­дочной железы может вызвать также полную или частичную обструкцию лимфатических сосудов плевры, что приведет к об­разованию еще большего количества плевральной жидкости [1]. Несомненно, воспалительный процесс может перейти не­посредственно на диафрагму, в результате чего увеличится про­ницаемость капилляров диафрагмальной плевры. Однако дан­ный механизм образования плеврального выпота не является единственным, так как почти во всех случаях содержание ами­лазы в плевральной жидкости выше одновременно определен­ного ее содержания в сыворотке крови.

Вторым механизмом, обусловливающим накопление плев­ральной жидкости у больных панкреатитом, является образо­вание свищевых поражений между поджелудочной железой и плевральной полостью [2, 3]. Некоторые исследователи счита­ют, что случаи хронического плеврального выпота у больных панкреатитом вызваны действием данного механизма [2]. При разрыве панкреатических протоков панкреатический сок через отверстие для аорты или пищевода в диафрагме может посту­пать в средостение. В средостении возможно отграничение дан­ного процесса, в результате чего образуется псевдокиста, но в некоторых случаях панкреатический сок может поступать в од­ну или обе плевральные полости. В результате этого обычно образуется массивный плевральный выпот с панкреатико-плевральным свищом.

Третьим механизмом образования плеврального выпота при панкреатите является поступление жидкости через дефект в диафрагме. У некоторых больных панкреатитом развивается асцит с высоким содержанием амилазы и белка. У таких боль­ных при наличии дефекта диафрагмы обычно образуется право­сторонний плевральный выпот в результате действия того же механизма, что и у больных циррозом печени, осложненным асцитом (см. главу 6).

Клиническая картина

Симптоматика панкреатита, осложненного плевральным выпо­том, зависит от того, является ли процесс острым, с вовлече­нием диафрагмы, или хроническим, с образованием панкреатико-плеврального свища. У больных острым панкреатитом в кли­нической картине обычно преобладают абдоминальные симпто­мы, такие как боли в области живота, тошнота и рвота. Однако в отдельных случаях могут быть более выраженными торакальные симптомы, проявляющиеся в виде плевральных болей и одышки. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить, кроме небольшого или среднего размера плеврального выпота, приподнятость, инертность или неподвижность купола диафраг­мы, а также инфильтраты в базальной части [4]. По клини­ческой картине заболевание может напоминать пневмонию или эмболию легочных сосудов. У всех больных с острыми болями в области груди и плевральным выпотом, а также с абдоми­нальными симптомами и плевральным выпотом следует опре­делить содержание амилазы в плевральной жидкости.

В противоположность этому в клинической картине больных хроническим панкреатитом, осложненным плевральным выпо­том, обычно доминируют торакальные симптомы. Больные жа­луются на боли в груди и затрудненное дыхание. Поскольку у многих больных образуется панкреатико-плевральный свищ, плевральный выпот у них обычно обширный, иногда он зани­мает весь гемиторакс. Если произвести терапевтический торакоцентез, то плевральная жидкость вскоре вновь накапливает­ся. У одного больного при 3-кратном торакоцентезе было аспирировано более 13 л плевральной жидкости [5]. Поскольку в клинической картине преобладают торакальные симптомы, у некоторых больных в анамнезе нет указаний на заболевание поджелудочной железы, что затрудняет диагностику. В таких ситуациях помогает определение амилазы в плевральной жид­кости.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз устанавливают на основании повышения уровня амилазы в плевральной жидкости. Кауе по­казал [1], что из 40 случаев плевральных выпотов, вызванных панкреатитом, в 90% уровень амилазы в плевральной жидко­сти был повышен. Ball и соавт. [6] сообщили о 5 случаях плев­ральных выпотов у больных панкреатитом. У одного из этих больных уровень амилазы в плевральной жидкости по сравне­нию с таковым в сыворотке крови был в пределах нормы. Од­нако при последующих торакоцентезах он стал повышенным. Обычно уровень амилазы в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке крови [1, 6], и остается повышенным в течение более длительного времени, чем в сыворотке. Уровень амилазы в плевральной жидкости может превышать 100 000 ЕД [5].

Другие виды исследования плевральной жидкости не имеют диагностического значения при плевральном выпоте, вызванном панкреатитом. Плевральная жидкость таких больных представ­ляет собой экссудат с высоким содержанием белка и лактатдегидрогеназы. В большом числе случаев плевральная жидкость бывает серозно-геморрагической и может иметь кровянистый оттенок. Содержание глюкозы в плевральной жидкости такое же, как в сыворотке крови [6]. Анализ клеточного состава обычно выявляет преобладание полиморфно-ядерных лейкоци­тов число лейкоцитов может колебаться от 1000 до 50000/мм3 [6].

Однако следует иметь в виду, что повышенный уровень амилазы в плевральной жидкости не всегда свидетельствует о диагнозе панкреатита, так как может наблюдаться также в случаях перфорации пищевода, и иногда при злокачественном плевральном выпоте. При перфорации пищевода источником поступления амилазы в плевральную полость является слюна„ а не поджелудочная железа [7]. Однако при перфорации пище­вода наблюдается характерная клиническая картина, которая позволяет поставить дигноз при подозрении на данное заболе­вание. Этот вопрос будет обсужден ниже в данной главе. При­близительно у 10% больных со злокачественным плевральным выпотом также наблюдается повышенный уровень амилазы в плевральной жидкости [6], однако это повышение незначитель­ное или умеренное, а первичная опухоль обычно локализуется не в поджелудочной железе.