Плевральный выпот, вызванный вирусами, mycoplasma pneumoniae или риккетсиями

Число случаев плевральных выпотов, связанных с вирусными инфекциями, вероятно, гораздо больше, чем принято считать. Диагноз обычно устанавливают при выявлении вируса или об­наружении большого числа антител к данному вирусу. По­скольку в большинстве случаев такой плевральный выпот спон­танно рассасывается, обычно сравнительных данных анализа сыворотки крови в остром периоде и -во время выздоровления не имеется. Более того, в большинстве больниц не производит­ся получение культур вирусов. В данной главе обсуждаются случаи плевральных выпотов, обусловленных вирусными ин­фекциями и инфицированием Mycoplasma pneumoniae и риккетсией Coxilla burnetii. Заболевания, вызванные двумя по­следними возбудителями, обсуждаются в этой главе, так как по своей клинической картине они очень похожи на вирусную пневмонию.

ВИРУСЫ

Наиболее интересный случай развития плевральных выпотов, вызванных вирусной инфекцией, наблюдался в 1955 г. в Турции, когда на военной базе у 559 военнослужащих образовался плев­ральный выпот в связи с острым заболеванием, характеризо­вавшимся лихорадкой, кашлем, общим чувством недомогания, анорексией и затрудненным дыханием [1]. Ни в одном из этих случаев не наблюдалось инфильтратов в паренхиме, но у 30% больных на рентгенограмме грудной клетки просматривалось утолщение корня легкого. Число лейкоцитов в периферической крови было нормальным или пониженным, в то время как чис­ло лимфоцитов было несколько увеличено. При анализе кле­точного состава плевральной жидкости было обнаружено пре­обладание мононуклеарных клеток. Выздоровление больных наступало спонтанно, у большинства через 90 дней. Поскольку результаты всех посевов на бактериальную культуру и серо­логические тесты на Ку-лихорадку были отрицательными, а вы­здоровление больных наступало спонтанно, без какого-либо определенного лечения, то был сделан вывод о вирусном ха­рактере заболевания [1]. Данное сообщение представляет боль­шой интерес, поскольку оно свидетельствует о том, что вирус­ная инфекция в большом числе случаев может осложниться образованием плеврального выпота.

Имеются сообщения, что атипичная первичная пневмония часто сопровождается плевральным выпотом небольшого раз­мера. Fine и соавт. [2] провели проспективный анализ 59 боль­ных небактериальной пневмонией, по серологическим призна­кам отвечающей критериям пневмоний, вызванных вирусами, микоплазмой или холодовыми агглютининами [2]. У 12 (20%) из этих больных заболевание сопровождалось образованием небольшого плеврального выпота, который в 4 случаях можно было выявить только на рентгенограмме в положении лежа на боку. Эти данные соответствуют наблюдениям других авторов, которыми было показано, что острая бактериальная пневмония в 45% случаев сопровождается образованием плеврального вы­пота [3]. По данным Fine и соавт. [2], плевральный выпот образовался у 6 из 29 (21%) больных микоплазматической пневмонией, у 1 из 7 (14%) больных аденовирусной пневмо­нией, у 1 из 4 (25%) больных с повышенными титрами холодовых агглютининов.

У больных с вирусной инфекцией плевральный выпот обычно небольшой [1, 2], но были зарегистрированы случаи обширных плевральных выпотов [4, 5]. Плевральная жидкость у таких больных представляет собой экссудат [2], а анализ клеточного состава плевральной жидкости обычно выявляет преобладание мононуклеарных клеток [1, 6]. Однако нам приходилось на­блюдать больного с вирусной пневмонией, у которого при пер­вичном торакоцентезе была получена плевральная жидкость, в которой преобладали полиморфноядерные лейкоциты, но при повторном торакоцентезе через 48 ч преобладающими клетками стали мононуклеарные. Диагноз вторичного плеврального вы­пота, осложняющего течение вирусной инфекции, устанавлива­ют на основании увеличенных титров при специфических серо­логических исследованиях или посева культур плевральной жидкости на вирусы [4, 7]. Иногда в случаях инфекций, вы­званных простым герпесом или цитомегаловирусом, предполо­жительный диагноз можно поставить на основании данных ци­тологического исследования плевральной жидкости, при выяв­лении внутриядерных включений и многоядерных гигантских клеток с желеобразным ядром [8].

Аденовирусная пневмония

Аденовирусы занимают второе место среди причин первичной атипичной пневмонии после Mycoplasma pneumonia [9]. При аденовирусной пневмонии в 3—15% случаев образуется плев­ральный выпот [10, 11]. Обычно плевральный выпот при данном заболевании небольшой, но в отдельных случаях может быть и обширным [10]. Если аденовирусная инфекция осложняется плевральным выпотом, то обычно он сопровождается инфиль­тратами в паренхиме [11].

Инфекционный гепатит

В отдельных случаях плевральный выпот может образоваться при инфекционном гепатите, причем еще до появления желтухи [6,12,16]. В обзоре 2500 случаев вирусного гепатита [121 плевральный выпот наблюдался только в 4 случаях (0,16%) Однако в другом сообщении был проведен проспективный обзор 156 случаев гепатита [16] и выявлено, что у 70% больных-образовался небольшой плевральный выпот. У больных с плев­ральным выпотом при вирусном гепатите инфильтраты в парен­химе отсутствуют. Плевральная жидкость у таких больных-представляет собой экссудат с преобладанием мононуклеарных клеток [6]. Очень часто плевральный выпот рассасывается ещё до разрешения гепатита [13]. При подозрении на инфекцион­ный гепатит следует с большой осторожностью обращаться с плевральной жидкостью, так как в ней могут быть антигены гепатита В [15].

Инфекционный мононуклеоз

Иногда плевральный выпот может образоваться в ходе заболе­вания инфекционным мононуклеозом [17—19]. Lander и Раlayew провели обзор рентгенограмм 59 больных инфекционным мононуклеозом, который показал, что в 3 (5%) случаях забо­левание сопровождалось плевральным выпотом [17]. У 2 боль­ных имелись небольшие двусторонние интерстициальные ин­фильтраты и небольшие двусторонние плевральные выпоты. У третьего больного выпот был левосторонним, небольшим и инфильтратами не сопровождался [17]. Плевральная жидкость при данном заболевании представляет собой экссудат. Через-несколько месяцев обычно наблюдается рассасывание плевраль­ного выпота [18, 19].

Другие вирусные инфекции

Имеются сообщения о случаях плевральных выпотов, связан­ных с респираторной синцитиальной вирусной инфекцией [20], корью, лихорадкой Lassa [4], введением инактивированной вирусной вакцины [21], а также вызванных вирусами гриппа [2], цитомегаловирусом [8], вирусом простого герпеса [8]. Вероятно, плевральный выпот может образоваться и при мно­гих других вирусных инфекциях.