Вторичный плевральный выпот, обусловленный грибковой инфекцией, актиномикозом или нокардиозом

В данной главе рассматриваются случаи грибкового инфицирования плевры. Хотя число случаев плевральных выпотов, вы­званных грибковыми заболеваниями, составляет всего 1 % от общего числа плевральных выпотов [1, 2], необходима пра­вильная их диагностика, поскольку имеются эффективные ме­тоды лечения. Актиномикозы и нокардиозы также рассматрива­ются в данной главе, так как они вызывают хроническое забо­левание, похожее на грибковое.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Иногда плевральная полость инфицируется Aspergillus, обычно вида Aspergillus fumigatus [3], реже—A. niger [4]. Аспергиллез плевры—редкое заболевание, за период с 1958 по 1970 г. в США было зарегистрировано всего 24 случая [5].

Клиническая картина

Плевральный аспергиллез наблюдается у двух групп больных, Наиболее часто он встречается у больных туберкулезом, лечен­ных в прошлом искусственным пневмотораксом [3, 5, 6]. У та­ких больных отмечаются признаки и симптомы хронической ин­фекции, снижение массы тела. повышенная утомляемость, не­значительный подъем температуры и хронический продуктивный кашель [3]. На рентгенограмме грудной клетки выявляется различной степени утолщение плевры и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, что свидетельствует о бронхоплевральном свище [3, 5]. В отдельных случаях рентгеноло­гически просматривается грибковое шаровидное образование в легких или в плевральной полости [3, 7].

Плевральный аспергиллез как вторичное осложнение может развиться после лобэктомии или пневмонэктомии, произведен­ной по поводу туберкулеза или рака легкого [5, 6]. Заболева­ние почти всегда сопровождается образованием бронхоплеврального свища. По клинической картине заболевание сходно с бак­териальной плевральной инфекцией, которая также может раз­виться после резекции легкого (см. главу 9). В редких случаях происходит инфицирование плевральной жидкости Aspergillus у больных со сниженным иммунитетом при системном аспергиллезе [8]. В одном из последних сообщений было указано о двух случаях плеврального выпота у больных аллергическим бронхоплевральным аспергиллезом [9], но зависимость между плевральным выпотом и аллергическим аспергиллезом была не убедительна.

Диагностика

Диагноз плеврального аспергиллеза следует предполагать у каждого больного хронической плевральной инфекцией, развив­шейся после искусственного пневмоторакса, особенно, если об­разуется бронхоплевральный свищ. Кроме того, о данном забо­левании следует помнить в случаях плевральных инфекций, развившихся после резекции легкого. Диагноз подтверждается на основании выявления Aspergillus в культуре плевральной жидкости при посеве на грибковую инфекцию. Подозрение на заболевание также возникает при обнаружении в плевральной жидкости коричневых комков, содержащих грибы. У боль­ных аспергиллезом плевры почти всегда определяется положи­тельная реакция преципитации со специфическими антителами [3, 6]. Антигены в плевральной жидкости выявляют с помощью радиоиммунологического метода [10]. Присутствие в плевраль­ной жидкости кристаллов оксалата кальция свидетельствует о том, что инфекция вызвана Aspergillus niger [4].

Лечение

Оптимальным видом лечения плеврального аспергиллеза явля­ется неотложное иссечение пораженной части плевры с резек­цией верхней доли легкого или даже всего ипсилатерального легкого [3]. Если принято решение о подобной радикальной операции, то в предоперационном и послеоперационном перио­де больной должен систематически получать амфотерицин В, так как наблюдается большой процент послеоперационных ре­цидивов инфекции, если не проведена систематическая терапия противогрибковыми препаратами [3]. Выполнение такого об­ширного оперативного вмешательства вызвано вероятностью распространения инфекции на подлежащее легкое. Чем на больший срок откладывается операция, тем больше опасность распространения грибковой инфекции и ухудшения общего со­стояния больного [3].

У некоторых больных плевральный аспергиллез вызывает значительное ослабление организма, поэтому им не показано обширное хирургическое вмешательство. У других больных аспергиллез развился как осложнение резекции легкого. Как в первом, так и во втором случае рекомендуется дренирование плевральной полости для ежедневного ее орошения амфотерицином В или нистатином [6, 7]. Обычно амфотерицин В ис­пользуют в дозе 25 мг, а нистатин — 75 000 ЕД [7]. После вве­дения в плевральную полость противогрибкового препарата дренажную трубку на 1 ч пережимают. Для удобства больного ему можно произвести открытое дренирование (см. главу 9) [7]. У некоторых больных это лечение дает хорошие результаты, хотя необходимо отметить, что оно очень продолжительное и может потребовать нескольких месяцев [6, 7].

БЛАСТОМИКОЗ

В отдельных случаях плевральный вынот может быть вызван Blastomyces dermatitidis. В группе из 118 больных бластомикозом легких у 4 (3%) заболевание осложнилось плевральным выпотом [11]. В другой группе из 46 больных бластомикозом легких в 30% случаев наблюдалось утолщение плевры [12]. Четырем из них был произведен диагностический торакоцентез и во всех 4 случаях в культуре плевральной жидкости были выявлены В. dermatitidis. Бластомикоз плевры характеризует­ся такими же признаками и симптомами, как и туберкулезный плеврит (см. главу 10). Кроме плеврального выпота, возможны инфильтраты в паренхиме легкого [13—16]. Плевральная жид­кость больных бластомикозом представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов [13—15]. Микроскопический ана­лиз плевральной жидкости иногда позволяет выявить дрожже­вые грибы, типичные для В. dermatitidis [15—16]. При биопсии плевры могут быть обнаружены нетворожистые гранулемы [13]. Таким образом, диагноз бластом.икоза следует предполагать у всех больных с клиническими признаками плеврита туберку­лезной этиологии. Таким больным следует произвести посев плевральной жидкости на грибковую инфекцию. Во всех когда-либо зарегистрированных случаях плеврального бластомикоза результаты посева плевральной жидкости были всегда положи­тельными. Кожная проба и реакция фиксации комплемента (ФК) пока еще в диагностике бластомикоза не используются [17].

Лечение больных плевральным бластомикозом следует про­изводить амфотерицином В. Оптимальная доза препарата не известна, но наши больные обычно получают 1—2 г. У всех на­ших больных результаты лечения амфотерицином В были удов­летворительными.

КОКЦИДИОИДОЗ

Coccidioides immitis—гриб-возбудитель, распространенный в юго-западной части США, особенно в долине Сан-Джоакин, в Калифорнии. Заражение происходит при вдыхании пушистых спор, распространяющихся из грибниц, произрастающих на со­ответствующих землях. Однажды проникнув в организм чело­века, артроспоры превращаются в дрожжевые грибы, являю­щиеся возбудителем заболевания у человека. Кокцидиоидоз (кокцидиоидомикоз) проявляется двумя видами поражения плевры [183. Первый вид заболевания характеризуется пер­вичной доброкачественной инфекцией, которая не всегда сопро­вождается поражением паренхимы. При втором виде заболева­ния наблюдается прорыв кокцидиоидозной полости в плевру с образованием бронхоплеврального свища и гидропневмото­ракса.

Первичная инфекция

Плевра довольно часто вовлекается в процесс при первичном инфицировании Coccidioides immitis. При этом в 70% случаев наблюдаются плевральные боли, приблизительно в 20%—за­темнение реберно-диафрагмального синуса [18]. Из общего числа больных, у которых заболевание сопровождается клини­ческой симптоматикой, в 7% его течение осложняется образо­ванием плеврального выпота [19]. Почти у всех больных с плев­ральным выпотом, вызванным кокцидиоидозом, заболевание сопровождается повышением температуры и более чем у 80%— плевральными болями [19]. Почти у 50% больных развивается узловатая или многоформная эритема [19]. На рентгенограмме грудной клетки приблизительно в 50% случаев, кроме плевраль­ного выпота, просматриваются инфильтраты в паренхиме лег­кого. Объем плеврального выпота может быть различным, но нередко он занимает более половины всего гемиторакса [19, 20]. У всех из 28 наблюдаемых больных с плевральным выпо­том отмечалась односторонняя локализация выпота [19].

Плевральная жидкость при кокцидиоидозе представляет со­бой экссудат, в котором преобладают малые лимфоциты [19]. Хотя у 50% больных наблюдается эозинофилия перифериче­ской крови, эозинофилия в плевральной жидкости не типична и отмечалась только в 1 из 15 случаев [19]. Содержание глю­козы при данном заболевании в среднем превышает 90 мг/100 мл и было более 60 мг/100 мл у всех 15 больных с кокцидиоидозом [19]. Посев плевральной жидкости на Coccidioides immitis дает положительный результат приблизительно в 20% случаев, а при посеве материала, полученного, при биопсии, инфекция выявля­ется почти в 100% случаев [19]. Показано, что из 8 посевов биопсийного материала культура была положительной во всех 8 случаях, а сферулы Coccidioides immitis были выявлены в 6 из 8 случаев [19]. При биопсии плевры возможно обнаружение творожистых и нетворожистых гранулем [19, 20]. Кожная про­ба на Coccidioides immitis, как правило, положительна у всех больных, а средний титр связывания комплемента через 6 нед после появления симптомов заболевания составляет 1:32 [19].

Большинству больных первичным кокцидиодозом, осложнен­ным плевральным выпотом, системная противогрибковая тера­пия не требуется. В группе 28 больных полное выздоров­ление без какого-либо определенного лечения наступило у 23 (82%). Из 28 больных двое, у которых наблюдалась диссеминация процесса, вскоре погибли, а у 3 развились незначитель­ные осложнения, поэтому им было проведено лечение амфоте­рицином В. Хотя для многих больных кокцидиоидозом плевры типичны высокие титры связывания комплемента [19], а многие авторы считают, что высокие титры (1 : 16) являются приз­наком диссеминации инфекции [21], мы применяем амфотерицин В только в случаях положительной кожной пробы или при наличии других признаков диссеминации грибковой инфекции.