Исследование плевральной жидкости

Исследование плевральной жидкости используется в диагности­ке туберкулезного плеврита. Плевральная жидкость представ­ляет собой экссудат. Содержание белка в плевральной жидко­сти при туберкулезном плеврите нередко превышает 5,0 г/100 мл. Более 50% всех лейкоцитов плевральной жидкости составляют малые лимфоциты [2, 19, 20]. Сообщается [8], что из 49 боль­ных только у 5 (10%) доля лимфоцитов в плевральной жидко­сти составляла менее 50%. Если продолжительность заболева­ния не превышает 2 нед, то при определении клеточного соста­ва можно выявить преобладание полиморфно-ядерных клеток, но при повторных торакоцентезах обнаруживают преобладание малых лимфоцитов [2]. Определение содержания Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов не имеет диагностического значения (см. гла­ву 4). Выявление большого числа эозинофилов (>10%) в плев­ральной жидкости исключает диагноз туберкулезного плеврита, кроме случаев пневмоторакса и предшествующего торакоцентеза (см. главу 4).

Наиболее информативным исследованием, которое следует использовать в диагностике туберкулеза, является исследова­ние плевральной жидкости на присутствие мезотелиальных кле­ток (см. рис. 17, а). В четырех различных работах были полу­чены идентичные данные, свидетельствующие о том, что плев­ральная жидкость больных туберкулезом редко содержит более 5% мезотелиальных клеток [19—22]. К сожалению, нельзя сказать, что отсутствие мезотелиальных клеток исключает диаг­ноз туберкулеза, так как мезотелиальные клетки отсутствуют во всех случаях интенсивного воспалительного процесса в плевре.

Химический анализ плевральной жидкости имеет ограничен­ное значение в диагностике туберкулезного плеврита. Хотя ра­нее считалось, что при туберкулезном плеврите содержание глюкозы в плевральной жидкости понижено [23], в более позд­них исследованиях показано, что у большинства больных уро­вень глюкозы выше 60 мг/100 мл [2, 24]. Сообщали, что низкая величина рН плевральной жидкости относится к признакам туберкулезного плеврита [25]. В первой нашей работе, посвя­щенной изучению величины рН плевральной жидкости, был сделан вывод, что величина рН при туберкулезных плевраль­ных выпотах ниже, чем при злокачественных плевральных вы­потах. Однако [27, 28] и наши наблюдения свидетельствуют о том что колебания величины рН при злокачественных плев­ральных выпотах такие же, как в случаях плевральных выпо­тов туберкулезной этиологии. В одной из последних опублико­ванных работ [29] сообщалось, что лишь у больных туберку­лезным плевритом уровень аденозиндезаминазы в плевральной жидкости был выше 30 ЕД/л, в то время как во всех остальных случаях экссудативных плевральных выпотов уровень аденозиндезаминазы был 30 ЕД/л. Если эти данные подтвердятся, то тест определения содержания аденозин-дезаминазы в плев­ральной жидкости можно будет использовать в повседневной практике для диагностики плеврита туберкулезной этиологии. При подозрении на туберкулезный плеврит следует произвести посев плевральной жидкости и мокроты на микобактерии туберкулеза. Но даже при туберкулезном плеврите результаты бактериологического посева могут быть отрицательными. В груп­пе из 30 больных туберкулезным плевритом без инфильтратов в легких результаты посева мокроты на микобактерии тубер­кулеза были положительными только в 2 случаях (7%) [2]. В большинстве работ отмечается, что у больных туберкулезным плевритом результаты посева плевральной жидкости на мико­бактерии были положительными менее чем в 25% случаев [2,9].

Биопсия плевры

Наибольшей информативностью в диагностике плеврита тубер­кулезной этиологии характеризуется биопсия плевры. Туберку­лезный плеврит можно предположить, если при биопсии парие­тальной плевры определяется гранулема, а казеозный некроз и кислотоустойчивые бактерии отсутствуют. Несмотря на то что гранулематозный плеврит характерен также для грибковых заболеваний, саркоидоза и ревматизма, более чем в 95% слу­чаев гранулематозный плеврит имеет туберкулезную этиологию. Если при биопсии плевры гранулемы не были выявлены, необ­ходимо исследование биопсийного материала на кислотоустой­чивые бактерии, так как в отдельных случаях их удается выя­вить даже при отсутствии гранулем. При первичной биопсии плевры гранулемы можно выявить приблизительно у 60% боль­ных туберкулезным плевритом [9, 30]. В результате трехкрат­ной биопсии этот показатель увеличивается до 80%. При одно­временном бактериологическом и микроскопическом исследова­нии материала, полученного при биопсии, диагноз может быть правильно установлен приблизительно в 90% случаев [301.

Трудности диагностики

У некоторых больных с экссудативным плевральным выпотом поставить диагноз не удается, несмотря на повторные биопсии и посевы на микобактерии туберкулеза. В таких случаях одни авторы рекомендуют производить торакотомию с биопсией плевры [3, 31], другие—плевроскопию [32]. Поскольку лече­ние туберкулезного плеврита не сопровождается серьезным по­бочным действием, нам кажется, что при отсутствии данных, позволяющих исключить предполагаемый диагноз, следует на­чать противотуберкулезную терапию, не прибегая к дальнейшим инвазивным методам исследования. В частности, противотубер­кулезную терапию рекомендуется проводить в следующих слу­чаях: 1) при положительной кожной пробе с очищенным тубер­кулином; 2) при отрицательной кожной пробе с очищенным туберкулином, если в плевральной жидкости содержится менее 5% мезотелиальных клеток. Во втором случае кожную пробу следует повторить через 6 нед и продолжать противотуберку­лезное лечение только при положительной повторной кожной пробе. Несомненно, если диагноз не установлен, а состояние больного на фоне противотуберкулезной терапии ухудшается, то показано применение более активных методов обследования. Больным с экссудативным плевральным выпотом, отрицатель­ной кожной пробой с очищенным туберкулином и мезотелиальными клетками в плевральной жидкости рекомендуется через 6 нед повторить кожную пробу. Если она стала положительной, следует начать противотуберкулезную терапию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение туберкулезного плеврита преследует три цели: 1) про­филактика развития в будущем активной формы туберкулеза; 2) устранение клинической симптоматики; 3) профилактика развития фиброторакса.

Химиотерапия

Первая из трех задач легко осуществима при проведении 9-ме­сячного курса лечения 300 мг изониазида и 600 мг рифампицина ежедневно. Воздействие инфекции при туберкулезном плеврите невелико, и многие симптомы заболевания являются результатом гиперсенсибилизации. По данным Patiala и Mattila [18] при применении химиотерапии число последующих слу­чаев' туберкулеза снизилось с 28 до 9%, хотя большинство больных получали только один препарат в течение менее 6 мес. Falk и Stead сообщили, что противотуберкулезная терапия сни­зила число случаев развития туберкулеза с 19 до 4%, при этом большинство больных также не получали 2 препарата в тече­ние 6 мес [33]. Berger [2] лечил 31 больного изониазидом в сочетании с парааминосалициловой кислотой (ПАСК) или этамбутолом. Продолжительность лечения составляла 12— 18 мес, рецидива заболевания не наблюдалось ни в одном слу­чае. Из приведенных данных следует, что 9-месячный курс те­рапии изониазидом в сочетании с рифампицином является до­статочно эффективным средством профилактики развития ак­тивной формы туберкулеза.

В ходе лечения у больных наблюдается исчезновение симп­томов заболевания и изменений на рентгенограмме. Обычно через 2 нед температура нормализуется, но температурные ко­лебания могут сохраняться и в течение 2 мес [34]. Полная резорбция плеврального выпота в среднем наблюдается через 6 нед, в отдельных случаях—через 12 нед [34]. Более быстро­го снижения температуры и рассасывания плеврального выпота можно достигнуть при использовании кортикостероидов [34]. Если состояние больного очень тяжелое и был установлен точ­ный диагноз туберкулезного плеврита, рекомендуется прини­мать 80 мг преднизолона через день с резким снижением дозы после исчезновения острых симптомов заболевания. Следует отметить, что применение кортикостероидов снижает степень утолщения плевры, наблюдавшегося в течение 2—6 мес, но если утолщение сохранялось в течение года, то оно не поддается лечению кортикостероидами [39].