Принципы лечения на начальном этапе заболевания

На начальном этапе ведения больного пневмонией, осложнен­ной плевральным выпотом, требуется решить два важных во­проса. Во-первых, необходимо подобрать подходящие антибио­тики. Во-вторых, следует определить, есть ли необходимость в безотлагательном дренировании плевральной полости. Анти­биотики подбирают на основании данных анализа мокроты с окраской по Граму. Если результаты окраски по Граму поло­жительны, то этим следует руководствоваться в выборе анти­биотиков. Если больной не может выделить достаточного ко­личества мокроты, можно получать пробы с помощью интратрахеальной аспирации, назотрахеального отсасывания или чрескожной аспирации из легких. Несомненно, прежде чем начинать лечение антибиотиками, следует произвести бактериоло­гический посев мокроты, крови и плевральной жидкости. По­скольку концентрация антибиотиков в плевральной жидкости такая же, как в сыворотке крови [45], стандартные дозы ан­тибиотиков, оказывающие действие при пневмонии, обеспечи­вают соответствующую концентрацию антибиотиков в плев­ральной жидкости Ясно, что нет причин увеличивать дозы антибиотиков лишь потому, что у больного имеется плевраль­ный выпот.

Рис. 35. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным вы­потом.

Решение о введении дренажа должно основываться на ре­зультатах анализа плевральной жидкости [2]. Выявлять боль­ных, которым требуется дренирование, следует как можно раньше, так как при его отсрочке даже на два дня плев­ральный выпот может осумковаться 116], и дренирование бу­дет затруднено. В большинстве случаев парапневмонический плевральный выпот рассасывается в результате антибиотикотерапии, без дренирования плевральной полости [2]. По нашим данным [2], из 90 больных с парапневмоническим плевраль­ным выпотом торакостомия с введением дренажа потребова­лась только 9 (10%) больным. На начальном этапе заболева­ния диагностика больного пневмонией, осложненной плевраль­ным выпотом, должна включать диагностический торакоцентез, если толщина слоя плевральной жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку превышает 10 мм или если плев­ральный выпот осумковался. Если же толщина слоя плевраль­ной жидкости на рентгенограмме в положении лежа менее 10 мм, то нет необходимости производить диагностический то­ракоцентез, так как такие небольшие плевральные выпоты почти всегда рассасываются в результате лечения антибиоти­ками [2]. Решение о необходимости дренирования плевральной полости методом торакостомии должно приниматься на осно­вании внешнего вида плевральной жидкости, данных бактерио­скопии плевральной жидкости с окраской по Граму, уровня глюкозы и ЛДГ, а также величины рН плевральной жидкости, Сравнительное содержание лейкоцитов и белка в плевральной жидкости в случаях осложненного и неосложненного парапневмонического плеврального выпота представлено на рис. 36.

Если при диагностическом торакоцентезе получен густой гной, то больному следует безотлагательно произвести торакостомию и ввести дренаж. Если же полученная плевральная жидкость не является густым гноем, то решение о выполнении торакостомии следует принимать на основании данных бакте­риоскопии плевральной жидкости с окраской по Граму, а так­же содержания глюкозы, уровня ЛДГ и величины рН плевраль­ной жидкости У больных с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом содержание глюкозы и величина рН плевральной жидкости ниже, а уровень ЛДГ выше, чем у больных с неосложненным плевральным выпотом (рис. 37), Если величина рН плевральной жидкости превышает 7, 20, со-

Рис. 36. Содержание лейко­цитов и белка в плевраль­ной жидкости больных с осложненным (темные круж­ки) и неосложненным (свет­лые кружки) парапневмоническим выпотом. Каждый кружок соответствует ре­зультатам одной пробы.

держание глюкозы более 40 мг/100 мл, а уровень ЛДГ ниже 1000 ЕД/л, это означает, что у больного экссудативный плев­ральный выпот и никаких других диагностических исследова­ний или манипуляций производить не следует. В частности, нет необходимости в повторных терапевтических торакоцентезах, так как неосложненный плевральный выпот обычно спон­танно рассасывается и при соответствующей антибиотикотерапии практически не остается остаточных явлений в плевре. Если в ходе лечения антибиотиками у больного держится тем­пература, а размер плеврального выпота увеличивается, сле­дует произвести повторный торакоцентез, чтобы убедиться, что плевральный выпот не стал осложненным [46]. Однако, если с самого начала правильно подобраны антибиотики, то обычно неосложненный плевральный выпот не переходит в осложнен­ный.

Если при первом торакоцентезе величина рН плевральной жидкости ниже 7,00, а содержание глюкозы менее 40 мг/100 мл, то больному следует немедленно произвести торакостомию и ввести дренаж, так как плевральный выпот, соответствующий таким показателям, почти всегда является осложненным (см. рис. 37). Мы рекомендуем также проводить дренирование плев­ральной полости больным, у которых результаты бактериоско­пии с окраской по Граму положительны. По уровню рН и со­держанию глюкозы в плевральной жидкости можно судить о необходимости дренирования только у больных с парапневмоническим плевральным выпотом. Так, в случаях других видов

Рис. 37. Уровень лактатдегидрогеназы, глюкозы и ве­личина рН плевральной жид­кости больных с неослож­ненным (кружки) и ослож­ненным (треугольники) парапневмоническим выпотом.

плевральных выпотов, например, вызванных ревматизмом, зло­качественным новообразованием или туберкулезом [5], может также наблюдаться низкая величина рН или низкое содержа­ние глюкозы, но это не означает, что в этих случаях необхо­димо дренирование плевральной полости. Если решение о дре­нировании плевральной полости принимается на основании величины рН плевральной жидкости, то ее определение сле­дует производить с такой же точностью, как и определение рН артериальной крови [2]. Пробы плевральной жидкости следует брать в анаэробных условиях с последующим помещением в лед на период транспортировки в лабораторию, где величину рН определяют с помощью газового анализатора крови. Более того, поскольку существует зависимость между величинами рН плевральной жидкости и рН артериальной крови [5], следует определить рН артериальной крови, прежде чем принимать решение о введении дренажа лишь на основании величины рН плевральной жидкости. Если рН плевральной жидкости по крайней мере на 0,30 ниже рН артериальной крови, это служит показанием для выполнения торакостомии и дренирования плевральной полости.

Если при первом торакоцентезе величина рН плевральной жидкости находится в пределах от 7,00 до 7,20 или уровень ЛДГ превышает 1000 ЕД/л и плевральная жидкость не отве­чает ни одному из упомянутых критериев для торакоцентеза, это означает, что плевральный выпот соответствует поздней I стадии или ранней II стадии [2], т. е. некоторым из этих больных может потребоваться дренирование плевральной по­лости, а некоторым нет—необходим индивидуальный подход к каждому больному. Например, если у больного обширный плевральный выпот, а величина рН приближается к 7,00, то, вероятно, такому больному требуется дренирование. И, наобо­рот, если объем плеврального выпота невелик, а величина рН приближается к 7,20, то такому больному дренирование, ве­роятно, не потребуется. В сомнительных случаях показано вы­полнение повторных торакоцентезов через каждые 12—24 ч [2]. Если при этом окажется, что величина рН плевральной жидкости и содержание в ней глюкозы увеличиваются, а уро­вень ЛДГ снижается, это свидетельствует о рассасывании плеврального выпота и об отсутствии необходимости дрениро­вания. И, наоборот, если рН плевральной жидкости и содер­жание глюкозы увеличиваются, а уровень ЛДГ повышается, то таким больным рекомендуется дренирование плевральной полости.

Для развития парапневмонического плеврального выпота характерно, что величина рН снижается быстрее, чем концент­рация глюкозы [5, 47], поэтому величину рН можно считать более чувствительным показателем развития осложненного плеврального выпота, чем уровень глюкозы. При осложненных парапнемонических плевральных выпотах снижение величины рН вызвано метаболизмом глюкозы под действием лейкоцитов в плевральной жидкости, что ведет к увеличению содержания лактата и 002 в плевральной жидкости [47]. Когда при осумкованном плевральном выпоте отдельные полости инфицирова­ны, а другие стерильны, то 002, вероятно, проникает через разделительные фибринозные спаечные перегородки легче, чем глюкоза. Это ведет к развитию ацидоза во всех осумкованных полостях, даже если в некоторых из них содержание глюкозы будет почти нормальным [48].

Если у больного осложненный парапневмонический плев­ральный выпот, то при анализе плевральной жидкости часто можно выявить возбудителя заболевания. Аэробная инфекция чаще вызывает образование гнилостного плеврального выпота. Если результат первой бактериоскопии плевральной жидкости с окраской по Граму отрицателен, то следует произвести цент­рифугирование плевральной жидкости и окраску по Граму по­лученного осадка, так как при центрифугировании бактерии, как и лейкоциты, концентрируются в осадке. Иногда в диа­гностике может быть полезен метод иммуноэлектрофореза, позволяющий выявить антигены бактерий в плевральной жид­кости (см. главу 4). Этот метод, вероятно, особенно пригоден для выявления возбудителя у детей [49]. Так, его применение у 34 детей с положительным результатом бактериологического посева плевральной жидкости позволило в 97% случаев пра­вильно выявить возбудителя, хотя в 25% результаты окраски по Граму были отрицательными [49]. Иммуноэлектрофорез не нашел широкого использования у взрослых, так как у них во многих случаях заболевание вызвано анаэробными бакте­риями, а соответствующие антигены имеются не для всех ан­аэробных бактерий.