Плевроскопия или открытая торакотомия

У ряда больных с экссудативным плевральным выпотом после тщательного обследования, включающего две или более биоп­сии, цитологическое исследование плевральной жидкости, компьютерную томографию и бронхоскопическое исследова­ние, установить диагноз все-таки не удается. В таких случаях: некоторые авторы рекомендуют производить плевроскопию или открытую биопсию плевры. При положительной пробе с очи­щенным туберкулином и при отсутствии мезотелиальных кле­ток в плевральной жидкости больного следует лечить от туберкулеза. Для исключения мезотелиомы следует произве­сти компьютерную томографию. Выявление опухоли при компьютерной томографии является показателем к открытой торакотомии, и, напротив, при отсутствии признаков мезоте­лиомы больного следует понаблюдать в течение нескольких недель или месяцев. Данный подход объясняется тем, что у большинства таких больных отсутствует злокачественное поражение плевры [40], а у тех, у кого оно выявлено, это свиде­тельствует о диссеминировании опухоли [18]. Тем не менее следует попытаться исключить такие поддающиеся лечению новообразования, как герминомы, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого и рак предстательной железы. Для выявления подобных опухолей следует использовать дан­ные анализа и обследования, включая маммографию, цитологи­ческое исследование мокроты и тесты на альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и кислую фосфатазу. У многих больных наблюдается спонтанное рассасывание плеврального выпота. Если в процессе наблюдения за больным отмечаются признаки прогрессирования заболевания, следует подумать о выполнении плевроскопии или открытой биопсии плевры.

Исследование липидов

У всех больных со злокачественным плевральным выпотом следует предположить хилоторакс. О хилотораксе свидетель­ствует поражение лимфатических узлов средостения, и сред­ством выбора для таких больных является лучевая или химио­терапия. Необходимо исследовать супернатант плевральной жидкости. Мутный супернатант свидетельствует о вероятности хилоторакса. Далее следует определить содержание триглицеридов в плевральной жидкости. Если содержание триглицеридов в плевральной жидкости превышает 110 мг/100 мл, это указывает на вероятность хилоторакса, если оно ниже 50 мг/100 мл, то хилоторакса у больного нет [15]. В случаях, когда содержание триглицеридов находится в пределах между 50 и 110 мг/100 мл, следует произвести электрофорез липопротеидов [15] (см. главу 21).

Другие диагностические исследования

Во многих работах для диагностики злокачественных плев­ральных выпотов рекомендуются различные диагностические тесты, например, такие как электронно-микроскопическое ис­следование плевральной жидкости, хромосомный анализ клеток плевральной жидкости, определение в плевральной жидкости карциноэмбрионального антигена (КЭА), орозомукоида или изоферментов ЛДГ. Использование различных тестов обсуж­дается в главе 4. В настоящее время хромосомный анализ рекомендуется производить только при подозрении на злока­чественный процесс и отрицательном результате цитологиче­ского исследования и биопсии плевры. Значение других тестов в диагностике злокачественных плевральных выпотов еще тре­бует обоснования.

ЛЕЧЕНИЕ

Упрощенная схема ведения больных со злокачественным плев­ральным выпотом представлена на рис. 29. Лечение начинают с определения локализации первичного поражения. Если у

Рис. 29. Алгоритм ведения больных со злокачественным плевральным выпотом.

больного бронхогенный рак, а результаты цитологическогоисследования плевральной жидкости и биопсии плевры на зло­качественные клетки отрицательны, то данный больной все же может быть кандидатом на операцию. Decker и соавт. [41} проанализировали результаты обследования 68 больных, отве­чающих данным критериям, которым была произведена медиастиноскопия или пробная торакотомия. Было обнаружено, что у 4 (6%) из этих больных была резецируемая опухоль, и в течение по крайней мере 3 последующих лет у всех 4 боль­ных рецидивов заболевания не наблюдалось [41]. Таким боль­ным показана компьютерная томография грудной клетки с целью определения состояния лимфатических узлов средосте­ния. Если томограмма свидетельствует об увеличении лимфа­тических узлов, то следует произвести медиастиноскопию. Если' же лимфатические узлы не увеличены, то при отсутствии про­тивопоказаний к операции следует произвести пробную торакотомию.

Системная химиотерапия

Выявление первичной опухоли необходимо прежде всего для того, чтобы решить, показана ли больному системная химио­терапия. Плевральный выпот обычно свидетельствует о диссеминации опухоли, за исключением случаев бронхогенного ракаl. Для таких больных единственным видом лечения являет­ся паллиативная химиотерапия. Fentiman и соавт. [12] сооб­щили, что у 7 из 22 (32%) больных метастатическим раком молочной железы использование химиотерапии в лечении плев­ральных 'выпотов дало положительный эффект. Jones и соавт. [42] получили положительные результаты при системной химиотерапии у 6 из 8 больных (76%). Livingston и соавт. [43] сообщили, что в результате химиотерапии у 36% из 53 боль­ных мелкоклеточным раком легкого наблюдалось полное ис­чезновение плеврального выпота. Химиотерапия эффективна и в случаях плевральных выпотов, вызванных лимфомой [21].

Метотрексат медленно поступает в плевральную полость и медленно выводится из нее [44]. Возвращение препарата в системное кровообращение связано с токсическим воздействием [44]. Во избежание токсического действия данного препарата плевральную жидкость перед его введением следует аспирировать [44].

Облучение средостения

Присутствие хилоторакса свидетельствует о поражении груд-ного протока новообразованием. Поэтому у больных с опу­холью, не поддающейся пробной химиотерапии, логически оправдано применение лучевой терапии области средостения. В одной из серий наблюдений облучение средостения у 68% больных лимфомой и у 50% больных метастатическим раком [45] позволило ликвидировать хилоторакс на весь оставшийся период жизни больного.

Химический плевродез

Больным со злокачественным плевральным выпотом, которым не показана химиотерапия и у которых нет хилоторакса, мо­жет быть произведен плевродез химическим веществом. Дан­ный вид терапии может быть также применен у больных, у ко­торых системная химиотерапия и облучение средостения ока­зались неэффективными. При ведении таких больных прежде всего следует выяснить, имеются ли у больного в связи с плевральным выпотом какие-либо симптомы. Если симптома­тика отсутствует, то нет смысла производить межреберное дренирование или плевродез, чтобы улучшить рентгенологическую картину. Если ожидаемая продолжительность жизни больного превышает несколько недель и имеет место клиниче­ская симптоматика в связи с плевральным выпотом, следует подумать о плевродезе. Вероятно, этот вид терапии не увели­чит продолжительность жизни больного, но может улучшить его состояние.

Перед выполнением плевродеза следует с помощью рент­генографии оценить положение средостения, так как по нему можно судить о величине внутриплеврального давления на стороне выпота. Если средостение смещено в сторону выпота (рис. 30), это означает, что внутриплевральное давление на стороне выпота более отрицательное, чем на противоположной стороне. В таком случае плевродез едва ли будет успешным, поскольку ипсилатеральное легкое не сможет расправиться. Таким больным показано бронхоскопическое исследование с целью определения проходимости главного бронха. При вы-

Рис. 30. Передняя прямая рент­генограмма грудной клетки больного со злокачественным плевральным выпотом. Средостение смещено в сторону вы­пота

Рис. 31. Рентгенограмма грудной клетки больного со злокачественным выпотом.

а—передняя прямая рентгенограмма: средостение смещено в противоположную от выпо­та сторону; б — рентгенограмма в той же проекции после введения дренажа в левую плевральную полость. Левое легкое не полностью расправлено, поэтому склерозирующев вещество не следует вводить в плевральную полость.

явлении закупорки главного бронха новообразованием следует провести лучевую терапию. Если же обструкции бронха не обнаружено, то, вероятно, легкое закрыто опухолью, и сле­дует произвести плеврэктомяю (будет обсуждена ниже в дан­ной главе).

Если же средостение занимает срединное положение или смещено в противоположную сторону (рис. 31), то таким боль­ным показан терапевтический торакоцентез. Плевродез реко­мендуется только тем больным, у которых торакоцентез обес­печивает симптоматический эффект. Если при торакоцентезе у больного аспирируют более 1000 мл плевральной жидкости, то процедуру следует производить под контролем внутриплеврального давления [18].

Если после терапевтического торакоцентеза состояние боль­ного улучшилось, то необходимо выполнить торакостомию и дренирование. Дренирование осуществляют дренажной труб­кой № 28 или № 32 с дополнительными боковыми отверстиями. Дренажную трубку вводят по средней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье (см. главу 24), а затем соединяют с подводной системой дренирования и производят аспирацию плевральной жидкости [46]. В данной ситуации систему дренирования не следует подключать к насосу, так как при хроническом плевральном выпоте дренирование с по­мощью насоса (использование отрицательного давления) мо­жет вызвать отек легких (см. главу 19). Если дренирование не обеспечивает расправления легкого (см. рис. 31,6), то склерозирующее вещество вводить в плевральную полость не сле­дует [47]. Его введение может лишь вызвать утолщение вис­церальной плевры, что будет еще больше препятствовать рас-правлению легкого. Если в результате дренирования легкое не расправляется, то при условии хорошего самочувствия боль­ного следует рассмотреть возможность выполнения плеврэктомии. (Этот вопрос будет обсужден ниже в данной главе.)

Выбор склерозирующего вещества. Ранее в плевральную полость вводили противоопухолевые вещества, такие как эмбихин [48] или радиоизотопы [49], в надежде, что они будут способствовать гибели раковых клеток и ликвидации плев­рального выпота. Позднее было показано, что подобные ве­щества часто действительно обеспечивают ликвидацию плев­рального выпота, в то время как раковые клетки сохраняются. Это означает, что эффективность интраплевральной терапии скорее обусловливалась созданием плевродеза, препятствую­щего повторному накоплению плевральной жидкости, чем про­тивоопухолевым действием вводимого вещества [50, 51]. Эф­фективность эмбихина [4] значительно 'возрастает, если его введение сочетается с дренированием плевральной полости.

Впоследствии роль химического плеврита в устранении плеврального выпота была подтверждена использованием не­специфических раздражающих средств, таких, как акрихин (хинакрин) [52], тальк [53] и тетрациклин [54], в сочетании с дренированием. Все эти вещества оказались эффективными.

В настоящее время с целью плевродеза предпочитают ис­пользовать тетрациклин. Прежде всего его применение не препятствует последующему проведению химиотерапии, чего нельзя сказать об эмбихине или блеомицине [55]. Его проще вводить, чем тальк [53], по своей эффективности он не усту­пает акрихину, но оказывает меньше побочных действий [56]. Использование тетрациклина предпочтительнее и по сравне­нию с радиоизотопами; последние дорогостоящи, часто отсут­ствуют в небольших больницах, кроме того, их применение связано с облучением персонала больницы [50]. Тетрациклин имеет еще одно преимущество. Поскольку он является анти­биотиком, то, вероятно, при его использовании следует ожи­дать уменьшения числа случаев плевральной инфекции, связан­ной с осуществлением плевродеза [5].

Механизм действия тетрациклина в целях плевродеза не ясен. Rubinson и Bolooki [54] связывали эффективность его действия с низким рН. Sahn и соа'вт. [58] в обзоре склерозирующих веществ привели доказательства того, что величина рН этих веществ важна для достижения облитерации плев­ральной полости. Однако впоследствии Sahn и Good [59] об­наружили, что величина рН плевральной жидкости не снижа­лась после внутриплеврального введения тетрациклина, поэто­му они сделали вывод, что величина рН самого склерозирующего вещества не имеет большого значения для успешного плевродеза [59]. В этой последней работе в эксперименте на кроликах дается сравнительная оценка эффективности таких веществ, как тетрациклин (7, 20 и 35 мг/кг), соляная кислота (0,01 N), акрихин (10 мг/кг), эмбихин (0,2 мг/кг), блеомицин (1,5 мг/кг) и окись натрия (0,5%). Результаты исследований показали, что только введение больших доз тетрациклина обес­печивало в 100% случаев сращение плевральных листков [59]. Эти результаты являются еще одним свидетельством того, что тетрациклин является предпочтительным склерозирующим ве­ществом.

Внутриплевральное введение склерозирующих веществ. После полного расправления легкого можно начинать введе­ние склерозирующего вещества. Если же легкое не расправи­лось, то вводить оклерозирующее вещество не следует, по­скольку это усугубит образование панцирного легкого. Sahn и Good [59] рекомендуют использовать тетрациклин в боль­ших дозах (20 мг/кг), чем другие авторы, так как их исследо­вания свидетельствуют о том, что в данной дозировке тетра­циклин более эффективен. Поскольку введение тетрациклина вызывает интенсивный плеврит, который может сопровождать­ся болевыми ощущениями, то данную процедуру следует про­изводить под общим обезболиванием (например, 10 мг суль­фата морфина) или под местной анестезией лидокаином.

Мы предпочитаем использовать местную анестезию, предло­женную Wallach [60]. В соответствии с данной методикой в плевральную полость после пережатия дренажной трубки вво­дят раствор 150 мг лидокаина объемом 50 мл. В течение после­дующих 10—15 мин больного просят часто менять положение, чтобы обеспечить анестезию всей париетальной плевры. Затем в плевральную полость вводят тетрациклин в дозе 20 мг/кг в растворе объемом 50 мл, после чего еще 50 мл изотоническо­го раствора хлорида натрия, чтобы полностью очистить дре­нажную трубку от тетрациклина.

Затем дренажную трубку пережимают на 2 ч. В этот пе­риод больного просят несколько раз менять положение: лечь на спину, на правый и левый бок, а затем сесть, чтобы тетра­циклин равномерно покрыл всю поверхность плевры. Через 2 ч зажим с дренажа снимают, а дренажную трубку соединяют с аспиратором (использование давления от —15 до —20 см вод. ст.). Аспирацию плеврального содержимого продолжают в течение по крайней мере 24 ч, пока объем выводимой жид­кости не будет менее 150 мл/сут. Данная процедура считается успешно проведенной, если у больного в результате введения тетрациклина развивается острый плеврит, а с помощью дре­нирования обеспечивается сближение висцеральной и парие­тальной плевры и достигается облитерация плевральной по­лости.

Результаты. При правильном подборе больных и тщатель­ном выполнении данной процедуры введение тетрациклина в 80—900/0 случаев должно обеспечить ликвидацию злокаче­ственного плеврального выпота [26, 50]. Большинство неудач являлись результатом введения склерозирующих веществ боль­ным, у которых не было обеспечено полного дренирования плевральной полости или наблюдалось смещение средостения в сторону плеврального выпота.

Например, у больного, рентгенограмма которого представ­лена на рис. 30, отмечается явное смещение средостения в сторону выпота. Тем не менее ему было произведено дрениро­вание с введением в плевральную полость тетрациклина. В те­чение нескольких дней после начала аспирации объем выводи­мой плевральной жидкости составлял несколько сотен милли­литров, поэтому дренирование полости не прекращали. Позд­нее у больного развилась плевральная инфекция, для ликви­дации которой потребовалась резекция ребра с последующим длительным дренированием. При ведении данного больного были допущены две основные ошибки. Во-первых, в связи со смещением средостения в пораженную сторану дренирование производить не следовало. Во-вторых, поскольку легкое не полностью расправилось, дренажную трубку надо было уда­лить и не вводить тетрациклин.

Плеврэктомия

У отдельных строго отобранных больных для ликвидации зло­качественного плеврального выпота может быть применена плеврэктомия. Плеврэктомия показана в двух случаях. Во-первых, у больных, которым выполняют диагностическую торакотомию с целью установления природы плеврального вы­пота. Таким больным при выявлении у них злокачественного плеврального выпота с целью избежать дальнейшего его на­копления незамедлительно показана плеврэктомия [8]. Плевр­эктомия включает удаление всей париетальной плевры путем ее отделения от ребер и средостения. Во-вторых, плеврэктомия показана больным с хроническим плевральным выпотом, со­провождающимся клинической сиптоматикой и развитием панцирного легкого на стороне поражения, что делает невозмож­ным его расправление и введение склерозирующих веществ. В этом случае хирургическое вмешательство будет состоять в декортикации панцирного легкого с одновременной плеврэктомией париетальной плевры. У таких больных в 90% случаев плеврэктомия позволяет ликвидировать плевральный выпот [8]. Однако это тяжелая операция, в 10% случаев заканчи­вающаяся летальным исходом [8]. Сочетанное использование плеврэктомии и декортикации рекомендуется только больным с клинической симптоматикой при хорошем общем состоянии, а также при удалении или при незначительном прогрессировании первичной опухоли. Нам лично не встречался такой боль­ной, но был случай, когда данным требованиям отвечала боль­ная раком молочной железы.

Лучевая терапия

Как уже ранее указывалось, роль облучения средостения в лечении больных со злокачественным плевральным выпотом, в том числе хилотораксом, четко определена, что же касается значения лучевой терапии плевры в ведении подобных боль­ных, то его еще предстоит определить. Strober и соавт. [61] сообщили, что у 7 из 10 больных, которым была произведена лучевая мегавольтная квантовая терапия методом смещаю­щихся полос, была обеспечена ликвидация плеврального вы­пота. Однако пока не будут произведены дополнительные ис­следования, нельзя с уверенностью сделать вывод о месте лу­чевой терапии в ведении больных со злокачественным плев­ральным выпотом.

Торакоцентез

В прошлом больным со злокачественным плевральным выпо­том с целью устранения симптомов часто производили повтор­ный терапевтический торакоцентез. Такая методика имеет ряд недостатков. В случаях злокачественного плеврального выпота плевральная жидкость после терапевтического торакоцентез а быстро вновь накапливается (обычно через 1—3 дня) [4]. По­вторный торакоцентез ведет к белковой недостаточности, поскольку при аспирации 2000 мл плевральной жидкости с со­держанием белка 4,0 г/100 мл больной теряет 80 г белка. Для выполнения данной процедуры больному приходится ча­сто обращаться к врачу. Кроме того, повторное выполнение торакоцентеза часто приводит к осумкованию плеврального выпота, что впоследствии затрудняет плевродез [4]. В связи с вышесказанным повторный торакоцентез показан только об­реченным больным, состояние которых он может облегчить, а также больным, у которых вновь накапливающаяся плевраль­ная жидкость вызывает контралатеральное смещение средосте­ния, но в связи с недостаточным расправлением легкого плевродез противопоказан.

ПРОГНОЗ

Прогноз у больных со злокачественным плевральным выпотом не является обнадеживающим, хотя, несомненно, он опреде­ляется гистологическими особенностями опухоли. По данным Chernow и Sahn [7], средняя продолжительность жизни после диагностирования злокачественного плеврального выпота со­ставляла 3,1±0,5 мес, при этом летальность к концу 1-го меся­ца составляла 54%, а к 6-му месяцу—84%. У больных раком легкого период выживаемости в среднем составлял 2,2 мес, а раком молочной железы—7,3 мес. По другим наблюдениям [12], у 105 больных с плевральным выпотом, вызванным раком молочной железы, средний период выживаемости с момента выявления плеврального выпота составил 15,7 мес, а у 20% больных данной группы — 3 года.