Плевроскопия или открытая торакотомия
У ряда больных с экссудативным плевральным выпотом после тщательного обследования, включающего две или более биопсии, цитологическое исследование плевральной жидкости, компьютерную томографию и бронхоскопическое исследование, установить диагноз все-таки не удается. В таких случаях: некоторые авторы рекомендуют производить плевроскопию или открытую биопсию плевры. При положительной пробе с очищенным туберкулином и при отсутствии мезотелиальных клеток в плевральной жидкости больного следует лечить от туберкулеза. Для исключения мезотелиомы следует произвести компьютерную томографию. Выявление опухоли при компьютерной томографии является показателем к открытой торакотомии, и, напротив, при отсутствии признаков мезотелиомы больного следует понаблюдать в течение нескольких недель или месяцев. Данный подход объясняется тем, что у большинства таких больных отсутствует злокачественное поражение плевры [40], а у тех, у кого оно выявлено, это свидетельствует о диссеминировании опухоли [18]. Тем не менее следует попытаться исключить такие поддающиеся лечению новообразования, как герминомы, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого и рак предстательной железы. Для выявления подобных опухолей следует использовать данные анализа и обследования, включая маммографию, цитологическое исследование мокроты и тесты на альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и кислую фосфатазу. У многих больных наблюдается спонтанное рассасывание плеврального выпота. Если в процессе наблюдения за больным отмечаются признаки прогрессирования заболевания, следует подумать о выполнении плевроскопии или открытой биопсии плевры.
Исследование липидов
У всех больных со злокачественным плевральным выпотом следует предположить хилоторакс. О хилотораксе свидетельствует поражение лимфатических узлов средостения, и средством выбора для таких больных является лучевая или химиотерапия. Необходимо исследовать супернатант плевральной жидкости. Мутный супернатант свидетельствует о вероятности хилоторакса. Далее следует определить содержание триглицеридов в плевральной жидкости. Если содержание триглицеридов в плевральной жидкости превышает 110 мг/100 мл, это указывает на вероятность хилоторакса, если оно ниже 50 мг/100 мл, то хилоторакса у больного нет [15]. В случаях, когда содержание триглицеридов находится в пределах между 50 и 110 мг/100 мл, следует произвести электрофорез липопротеидов [15] (см. главу 21).
Другие диагностические исследования
Во многих работах для диагностики злокачественных плевральных выпотов рекомендуются различные диагностические тесты, например, такие как электронно-микроскопическое исследование плевральной жидкости, хромосомный анализ клеток плевральной жидкости, определение в плевральной жидкости карциноэмбрионального антигена (КЭА), орозомукоида или изоферментов ЛДГ. Использование различных тестов обсуждается в главе 4. В настоящее время хромосомный анализ рекомендуется производить только при подозрении на злокачественный процесс и отрицательном результате цитологического исследования и биопсии плевры. Значение других тестов в диагностике злокачественных плевральных выпотов еще требует обоснования.
ЛЕЧЕНИЕ
Упрощенная схема ведения больных со злокачественным плевральным выпотом представлена на рис. 29. Лечение начинают с определения локализации первичного поражения. Если у
Рис. 29. Алгоритм ведения больных со злокачественным плевральным выпотом.
больного бронхогенный рак, а результаты цитологическогоисследования плевральной жидкости и биопсии плевры на злокачественные клетки отрицательны, то данный больной все же может быть кандидатом на операцию. Decker и соавт. [41} проанализировали результаты обследования 68 больных, отвечающих данным критериям, которым была произведена медиастиноскопия или пробная торакотомия. Было обнаружено, что у 4 (6%) из этих больных была резецируемая опухоль, и в течение по крайней мере 3 последующих лет у всех 4 больных рецидивов заболевания не наблюдалось [41]. Таким больным показана компьютерная томография грудной клетки с целью определения состояния лимфатических узлов средостения. Если томограмма свидетельствует об увеличении лимфатических узлов, то следует произвести медиастиноскопию. Если' же лимфатические узлы не увеличены, то при отсутствии противопоказаний к операции следует произвести пробную торакотомию.
Системная химиотерапия
Выявление первичной опухоли необходимо прежде всего для того, чтобы решить, показана ли больному системная химиотерапия. Плевральный выпот обычно свидетельствует о диссеминации опухоли, за исключением случаев бронхогенного ракаl. Для таких больных единственным видом лечения является паллиативная химиотерапия. Fentiman и соавт. [12] сообщили, что у 7 из 22 (32%) больных метастатическим раком молочной железы использование химиотерапии в лечении плевральных 'выпотов дало положительный эффект. Jones и соавт. [42] получили положительные результаты при системной химиотерапии у 6 из 8 больных (76%). Livingston и соавт. [43] сообщили, что в результате химиотерапии у 36% из 53 больных мелкоклеточным раком легкого наблюдалось полное исчезновение плеврального выпота. Химиотерапия эффективна и в случаях плевральных выпотов, вызванных лимфомой [21].
Метотрексат медленно поступает в плевральную полость и медленно выводится из нее [44]. Возвращение препарата в системное кровообращение связано с токсическим воздействием [44]. Во избежание токсического действия данного препарата плевральную жидкость перед его введением следует аспирировать [44].
Облучение средостения
Присутствие хилоторакса свидетельствует о поражении груд-ного протока новообразованием. Поэтому у больных с опухолью, не поддающейся пробной химиотерапии, логически оправдано применение лучевой терапии области средостения. В одной из серий наблюдений облучение средостения у 68% больных лимфомой и у 50% больных метастатическим раком [45] позволило ликвидировать хилоторакс на весь оставшийся период жизни больного.
Химический плевродез
Больным со злокачественным плевральным выпотом, которым не показана химиотерапия и у которых нет хилоторакса, может быть произведен плевродез химическим веществом. Данный вид терапии может быть также применен у больных, у которых системная химиотерапия и облучение средостения оказались неэффективными. При ведении таких больных прежде всего следует выяснить, имеются ли у больного в связи с плевральным выпотом какие-либо симптомы. Если симптоматика отсутствует, то нет смысла производить межреберное дренирование или плевродез, чтобы улучшить рентгенологическую картину. Если ожидаемая продолжительность жизни больного превышает несколько недель и имеет место клиническая симптоматика в связи с плевральным выпотом, следует подумать о плевродезе. Вероятно, этот вид терапии не увеличит продолжительность жизни больного, но может улучшить его состояние.
Перед выполнением плевродеза следует с помощью рентгенографии оценить положение средостения, так как по нему можно судить о величине внутриплеврального давления на стороне выпота. Если средостение смещено в сторону выпота (рис. 30), это означает, что внутриплевральное давление на стороне выпота более отрицательное, чем на противоположной стороне. В таком случае плевродез едва ли будет успешным, поскольку ипсилатеральное легкое не сможет расправиться. Таким больным показано бронхоскопическое исследование с целью определения проходимости главного бронха. При вы-
Рис. 30. Передняя прямая рентгенограмма грудной клетки больного со злокачественным плевральным выпотом. Средостение смещено в сторону выпота
Рис. 31. Рентгенограмма грудной клетки больного со злокачественным выпотом.
а—передняя прямая рентгенограмма: средостение смещено в противоположную от выпота сторону; б — рентгенограмма в той же проекции после введения дренажа в левую плевральную полость. Левое легкое не полностью расправлено, поэтому склерозирующев вещество не следует вводить в плевральную полость.
явлении закупорки главного бронха новообразованием следует провести лучевую терапию. Если же обструкции бронха не обнаружено, то, вероятно, легкое закрыто опухолью, и следует произвести плеврэктомяю (будет обсуждена ниже в данной главе).
Если же средостение занимает срединное положение или смещено в противоположную сторону (рис. 31), то таким больным показан терапевтический торакоцентез. Плевродез рекомендуется только тем больным, у которых торакоцентез обеспечивает симптоматический эффект. Если при торакоцентезе у больного аспирируют более 1000 мл плевральной жидкости, то процедуру следует производить под контролем внутриплеврального давления [18].
Если после терапевтического торакоцентеза состояние больного улучшилось, то необходимо выполнить торакостомию и дренирование. Дренирование осуществляют дренажной трубкой № 28 или № 32 с дополнительными боковыми отверстиями. Дренажную трубку вводят по средней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье (см. главу 24), а затем соединяют с подводной системой дренирования и производят аспирацию плевральной жидкости [46]. В данной ситуации систему дренирования не следует подключать к насосу, так как при хроническом плевральном выпоте дренирование с помощью насоса (использование отрицательного давления) может вызвать отек легких (см. главу 19). Если дренирование не обеспечивает расправления легкого (см. рис. 31,6), то склерозирующее вещество вводить в плевральную полость не следует [47]. Его введение может лишь вызвать утолщение висцеральной плевры, что будет еще больше препятствовать рас-правлению легкого. Если в результате дренирования легкое не расправляется, то при условии хорошего самочувствия больного следует рассмотреть возможность выполнения плеврэктомии. (Этот вопрос будет обсужден ниже в данной главе.)
Выбор склерозирующего вещества. Ранее в плевральную полость вводили противоопухолевые вещества, такие как эмбихин [48] или радиоизотопы [49], в надежде, что они будут способствовать гибели раковых клеток и ликвидации плеврального выпота. Позднее было показано, что подобные вещества часто действительно обеспечивают ликвидацию плеврального выпота, в то время как раковые клетки сохраняются. Это означает, что эффективность интраплевральной терапии скорее обусловливалась созданием плевродеза, препятствующего повторному накоплению плевральной жидкости, чем противоопухолевым действием вводимого вещества [50, 51]. Эффективность эмбихина [4] значительно 'возрастает, если его введение сочетается с дренированием плевральной полости.
Впоследствии роль химического плеврита в устранении плеврального выпота была подтверждена использованием неспецифических раздражающих средств, таких, как акрихин (хинакрин) [52], тальк [53] и тетрациклин [54], в сочетании с дренированием. Все эти вещества оказались эффективными.
В настоящее время с целью плевродеза предпочитают использовать тетрациклин. Прежде всего его применение не препятствует последующему проведению химиотерапии, чего нельзя сказать об эмбихине или блеомицине [55]. Его проще вводить, чем тальк [53], по своей эффективности он не уступает акрихину, но оказывает меньше побочных действий [56]. Использование тетрациклина предпочтительнее и по сравнению с радиоизотопами; последние дорогостоящи, часто отсутствуют в небольших больницах, кроме того, их применение связано с облучением персонала больницы [50]. Тетрациклин имеет еще одно преимущество. Поскольку он является антибиотиком, то, вероятно, при его использовании следует ожидать уменьшения числа случаев плевральной инфекции, связанной с осуществлением плевродеза [5].
Механизм действия тетрациклина в целях плевродеза не ясен. Rubinson и Bolooki [54] связывали эффективность его действия с низким рН. Sahn и соа'вт. [58] в обзоре склерозирующих веществ привели доказательства того, что величина рН этих веществ важна для достижения облитерации плевральной полости. Однако впоследствии Sahn и Good [59] обнаружили, что величина рН плевральной жидкости не снижалась после внутриплеврального введения тетрациклина, поэтому они сделали вывод, что величина рН самого склерозирующего вещества не имеет большого значения для успешного плевродеза [59]. В этой последней работе в эксперименте на кроликах дается сравнительная оценка эффективности таких веществ, как тетрациклин (7, 20 и 35 мг/кг), соляная кислота (0,01 N), акрихин (10 мг/кг), эмбихин (0,2 мг/кг), блеомицин (1,5 мг/кг) и окись натрия (0,5%). Результаты исследований показали, что только введение больших доз тетрациклина обеспечивало в 100% случаев сращение плевральных листков [59]. Эти результаты являются еще одним свидетельством того, что тетрациклин является предпочтительным склерозирующим веществом.
Внутриплевральное введение склерозирующих веществ. После полного расправления легкого можно начинать введение склерозирующего вещества. Если же легкое не расправилось, то вводить оклерозирующее вещество не следует, поскольку это усугубит образование панцирного легкого. Sahn и Good [59] рекомендуют использовать тетрациклин в больших дозах (20 мг/кг), чем другие авторы, так как их исследования свидетельствуют о том, что в данной дозировке тетрациклин более эффективен. Поскольку введение тетрациклина вызывает интенсивный плеврит, который может сопровождаться болевыми ощущениями, то данную процедуру следует производить под общим обезболиванием (например, 10 мг сульфата морфина) или под местной анестезией лидокаином.
Мы предпочитаем использовать местную анестезию, предложенную Wallach [60]. В соответствии с данной методикой в плевральную полость после пережатия дренажной трубки вводят раствор 150 мг лидокаина объемом 50 мл. В течение последующих 10—15 мин больного просят часто менять положение, чтобы обеспечить анестезию всей париетальной плевры. Затем в плевральную полость вводят тетрациклин в дозе 20 мг/кг в растворе объемом 50 мл, после чего еще 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, чтобы полностью очистить дренажную трубку от тетрациклина.
Затем дренажную трубку пережимают на 2 ч. В этот период больного просят несколько раз менять положение: лечь на спину, на правый и левый бок, а затем сесть, чтобы тетрациклин равномерно покрыл всю поверхность плевры. Через 2 ч зажим с дренажа снимают, а дренажную трубку соединяют с аспиратором (использование давления от —15 до —20 см вод. ст.). Аспирацию плеврального содержимого продолжают в течение по крайней мере 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150 мл/сут. Данная процедура считается успешно проведенной, если у больного в результате введения тетрациклина развивается острый плеврит, а с помощью дренирования обеспечивается сближение висцеральной и париетальной плевры и достигается облитерация плевральной полости.
Результаты. При правильном подборе больных и тщательном выполнении данной процедуры введение тетрациклина в 80—900/0 случаев должно обеспечить ликвидацию злокачественного плеврального выпота [26, 50]. Большинство неудач являлись результатом введения склерозирующих веществ больным, у которых не было обеспечено полного дренирования плевральной полости или наблюдалось смещение средостения в сторону плеврального выпота.
Например, у больного, рентгенограмма которого представлена на рис. 30, отмечается явное смещение средостения в сторону выпота. Тем не менее ему было произведено дренирование с введением в плевральную полость тетрациклина. В течение нескольких дней после начала аспирации объем выводимой плевральной жидкости составлял несколько сотен миллилитров, поэтому дренирование полости не прекращали. Позднее у больного развилась плевральная инфекция, для ликвидации которой потребовалась резекция ребра с последующим длительным дренированием. При ведении данного больного были допущены две основные ошибки. Во-первых, в связи со смещением средостения в пораженную сторану дренирование производить не следовало. Во-вторых, поскольку легкое не полностью расправилось, дренажную трубку надо было удалить и не вводить тетрациклин.
Плеврэктомия
У отдельных строго отобранных больных для ликвидации злокачественного плеврального выпота может быть применена плеврэктомия. Плеврэктомия показана в двух случаях. Во-первых, у больных, которым выполняют диагностическую торакотомию с целью установления природы плеврального выпота. Таким больным при выявлении у них злокачественного плеврального выпота с целью избежать дальнейшего его накопления незамедлительно показана плеврэктомия [8]. Плеврэктомия включает удаление всей париетальной плевры путем ее отделения от ребер и средостения. Во-вторых, плеврэктомия показана больным с хроническим плевральным выпотом, сопровождающимся клинической сиптоматикой и развитием панцирного легкого на стороне поражения, что делает невозможным его расправление и введение склерозирующих веществ. В этом случае хирургическое вмешательство будет состоять в декортикации панцирного легкого с одновременной плеврэктомией париетальной плевры. У таких больных в 90% случаев плеврэктомия позволяет ликвидировать плевральный выпот [8]. Однако это тяжелая операция, в 10% случаев заканчивающаяся летальным исходом [8]. Сочетанное использование плеврэктомии и декортикации рекомендуется только больным с клинической симптоматикой при хорошем общем состоянии, а также при удалении или при незначительном прогрессировании первичной опухоли. Нам лично не встречался такой больной, но был случай, когда данным требованиям отвечала больная раком молочной железы.
Лучевая терапия
Как уже ранее указывалось, роль облучения средостения в лечении больных со злокачественным плевральным выпотом, в том числе хилотораксом, четко определена, что же касается значения лучевой терапии плевры в ведении подобных больных, то его еще предстоит определить. Strober и соавт. [61] сообщили, что у 7 из 10 больных, которым была произведена лучевая мегавольтная квантовая терапия методом смещающихся полос, была обеспечена ликвидация плеврального выпота. Однако пока не будут произведены дополнительные исследования, нельзя с уверенностью сделать вывод о месте лучевой терапии в ведении больных со злокачественным плевральным выпотом.
Торакоцентез
В прошлом больным со злокачественным плевральным выпотом с целью устранения симптомов часто производили повторный терапевтический торакоцентез. Такая методика имеет ряд недостатков. В случаях злокачественного плеврального выпота плевральная жидкость после терапевтического торакоцентез а быстро вновь накапливается (обычно через 1—3 дня) [4]. Повторный торакоцентез ведет к белковой недостаточности, поскольку при аспирации 2000 мл плевральной жидкости с содержанием белка 4,0 г/100 мл больной теряет 80 г белка. Для выполнения данной процедуры больному приходится часто обращаться к врачу. Кроме того, повторное выполнение торакоцентеза часто приводит к осумкованию плеврального выпота, что впоследствии затрудняет плевродез [4]. В связи с вышесказанным повторный торакоцентез показан только обреченным больным, состояние которых он может облегчить, а также больным, у которых вновь накапливающаяся плевральная жидкость вызывает контралатеральное смещение средостения, но в связи с недостаточным расправлением легкого плевродез противопоказан.
ПРОГНОЗ
Прогноз у больных со злокачественным плевральным выпотом не является обнадеживающим, хотя, несомненно, он определяется гистологическими особенностями опухоли. По данным Chernow и Sahn [7], средняя продолжительность жизни после диагностирования злокачественного плеврального выпота составляла 3,1±0,5 мес, при этом летальность к концу 1-го месяца составляла 54%, а к 6-му месяцу—84%. У больных раком легкого период выживаемости в среднем составлял 2,2 мес, а раком молочной железы—7,3 мес. По другим наблюдениям [12], у 105 больных с плевральным выпотом, вызванным раком молочной железы, средний период выживаемости с момента выявления плеврального выпота составил 15,7 мес, а у 20% больных данной группы — 3 года.