Плевральный выпот как осложнение чрескожной чреспеченочной окклюзии венечной вены желудка

В некоторых медицинских центрах кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода останавливают путем чреспеченочного введения в венечную вену желудка гельфоама или друго­го вещества, которое, попадая в вены пищевода, способствует прекращению кровотечения. При выполнении данной процедуры в печень входят через диафрагму [20]. У одного больного по­сле данной процедуры образовался обширный плевральный вы­пот, потребовавший выполнения торакостомии с дренировани­ем [20]. В ряде случаев нам приходилось наблюдать быстрое-накопление плевральной жидкости после данной процедуры, ес­ли у больных имелся асцит. Нам кажется, что плевральный выпот у данных больных образуется в результате дефекта диа­фрагмы, полученного во время процедуры, что позволяет асци­тической жидкости просочиться в плевральную полость В ре­зультате действия того же механизма может образоваться плевральный выпот после чрескожной чреспеченочной холангиографии.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Поскольку у больных с асцитом может образоваться плевраль­ный выпот, по-видимому, в результате перитонеального диали­за может развиться гидроторакс. Rudnick и соавт. [21] рас­смотрели 6 случаев острого массивного гидроторакса, явивше­гося осложнением перитонеального диализа. У данных больных через 4—48 ч появилась резкая одышка. На рентгенограмме грудной клетки был выявлен массивный правосторонний плев­ральный выпот. Анализ плевральной жидкости показал, что по своему составу она очень напоминает диализат. После пре­кращения перитонеального диализа плевральная жидкость обычно быстро рассасывалась. Для дренирования жидкости из плевральной полости катетер следует оставить в брюшной по­лости до тех пор, пока по нему не перестанет выводиться жид­кость [21]. Образование массивного плеврального выпота при проведении перитонеального диализа является противопоказа­нием к дальнейшему использованию диализа у данного боль­ного. Если в результате образования плеврального выпота на­блюдается явное ухудшение состояния, то следует произвести терапевтический торакоцентез. Обычно сомнений в диагнозе не возникает, особенно после рассасывания плевральной жидкости в результате продолжительного дренирования брюшной поло­сти.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ

Нефротический синдром

Образование плеврального выпота часто происходит у боль­ных с нефротическим синдромом. В одной из работ [22] сооб­щается, что из 52 больных с нефротическим синдромом плев­ральный выпот наблюдался в 22% случаев. При нефротическом синдроме обычно образуется двусторонний базальный выпот [22]. Накопление плевральной жидкости является результатом снижения онкотического давления плазмы, что ведет к нару­шению существующего в норме равновесия, как это показано на рис. 3.

При типичной клинической картине нефротического синдро­ма диагностика плеврального выпота не затруднена. Таким больным показан диагностический торакоцентез, чтобы убе­диться, что выпот является транссудатом. У больных с нефро­тическим синдромом и плевральным выпотом всегда следует помнить о вероятности эмболии легочной артерии или ее вет­вей. В группе 36 больных с нефротическим синдромом эмболия ветвей легочной артерии наблюдалась в 22% случаев. Кроме того, нефротический синдром может быть результатом тромбо­за почечных вен или тромбоз может развиться в результате нефротического синдрома. Среди таких больных частота слу­чаев эмболии легочной артерии высока [23]. Сканирование легких следует производить у всех больных с нефротическим синдромом, осложненным плевральным выпотом. Если на ос­новании сканограммы легких нельзя поставить диагноз, то с целью 'выявления тромбоза глубоких вен больному следует выполнить венографию, импедансную плетизмографию или артериографию легких.

Лечение больных с нефротическим синдромом, осложненным плевральным выпотом, должно быть направлено на снижение потерь белка с мочой, чтобы повысилось его содержание в плазме. Повторный терапевтический торакоцентез производить не следует, так как в результате этого могут еще более умень-

шиться запасы белка в организме. Больным с клинической симптоматикой, обусловленной плевральным выпотом, показано выполнение плевродеза с такими склерозирующими вещества­ми, как тетрациклин [24].

Гломерулонефрит

У больных с острым гломерулонефритом часто наблюдается образование плеврального выпота. В одной из серий наблю­дений [25] из 76 детей с гломерулонефритом плевральный вы­пот наблюдался в 42 случаях (55%). Такие плевральные выпо­ты являются транссудатами и, вероятно, образуются в резуль­тате повышения внутрисосудистого давления, так как у боль­шинства из этих больных, кроме плеврального выпота, наблю­дается кардиомегалия или периферические отеки.

Микседема

Иногда плевральный выпот является осложнением микседемы и образуется одновременно с перикардиальным выпотом. В группе из 25 больных [26] с вторичным перикардиальным выпотом, образовавшимся в результате микседемы, у 13 боль­ных (52%) одновременно наблюдался плевральный выпот. Ес­ли плевральный выпот образуется одновременно с перикарди­альным выпотом, то такой выпот обычно представляет собой транссудат [27]. Однако при микседеме может образоваться и только плевральный выпот [28]. В литературе нет сообщений о содержании белка в такой плевральной жидкости, но исходя из того, что перикардиальный выпот, образующийся при миксе­деме, является экссудатом [26], и поскольку асцитическая жидкость, образующаяся в связи с микседемой, иногда пред­ставляет собой экссудат [29], то, вероятно, плевральный вы­пот, осложняющий микседему, также является экссудатом. Очевидно, в качестве метода лечения больных с плевральным выпотом, образовавшимся на фоне микседемы, можно рекомен­довать пересадку щитовидной железы.

Синдром Мейгса

Хотя плевральный выпот, образующийся у больных с синдро­мом Мейгса (доброкачественная опухоль яичников с асцитом и плевральным выпотом), часто считают транссудатом [7, 30], содержание в нем белка обычно превышает 3,5 г/100 мл [31, 32] что свидетельствует о том, что такой плевральный выпот является экссудатом. Данный синдром будет подробнее рас­смотрен в главе 18.

Эмболия легочной артерии

Около 20% плевральных выпотов, образующихся в результате эмболии легочной артерии, являются транссудатами. Этот во­прос будет детально обсужден в главе 14.

Саркоидоз

В некоторых случаях саркоидоз а образующийся плевральный выпот является транссудатом, а не экссудатом (см. главу 18).

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

ЧАСТОТА

Наиболее распространенной причиной экссудативных плевраль­ных выпотов является метастазирование в плевру и лимфати­ческие узлы средостения. В недавно проведенном в клинике Мейо исследовании было установлено, что из 83 больных с экссудативным плевральным выпотом в 64 (77%) случаях причиной образования выпота явилось злокачественное пора­жение плевры [1]. В нашей серии наблюдений в Балтиморе из 102 больных с экссудативным плевральным выпотом в 42% случаев причиной выпота было злокачественное новообразова­ние [2].

Около 75% злокачественных плевральных выпотов вызвано раком легкого, молочной железы или лимфомой (табл. 4). Четвертая из основных причин выпота представлена метаста­зами рака яичников, в то время как злокачественный плевраль­ный выпот при саркоме, в частности меланоме, дает меньшее число случаев. У 6% больных со злокачественным плевральным выпотом первичная опухоль остается невыявленной [3, 4].

В большинстве наблюдений основной причиной образова­ния злокачественного плеврального выпота является рак лег­кого [5]. При первичном обследовании больных раком легкого плевральный выпот выявляется приблизительно в 15% случаев [6]. Однако в ходе заболевания, по крайней мере у больных с диссеминированным раком легкого, более чем в 50% случаев заболевание осложняется плевральным выпотом. Плевральный выпот может образоваться при различных клеточных типах рака легкого, но чаще всего он встречается при аденокарциноме [7,8].

Второй из наиболее частых причин злокачественного вы­пота является метастатический рак молочной железы. Fracchia и соавт. [9] провели анализ 601 случая диссеминированного рака молочной железы и обнаружили, что у 48% боль­ных был плевральный выпот, причем в 48% случаев настолько обширный, что потребовал специального терапевтического вмешательства. Goldsmith и соавт. [10] обобщили данные аутопсий^ 365 больных, умерших от диссеминированного рака молочной железы, и в 46% случаев зарегистрировали плевраль­ный выпот. Плевральный выпот чаще всего образуется при лимфатическом диссеминировании (63%) и реже при других видах распространения рака молочной железы (41%) [10]. В данной серии наблюдений в 58% случаев плевральныйвы-

Таблица 4. Причины злокачественного плеврального выпота по двум сериям наблюдений

Вид опухоли	Spriggs и Boddington	Andsrson
	Число слу­чаев	%	Число слу­чаев	%
ioK «легкого
Рак молочной железы				Andsrson
Лимфома и лейкоз
Рак яичников
Саркома (включая меланому)
Рак матки и шейки матки
Рак желудка
Рак прямой кишки
Рак поджелудочной железы
Рак мочевого пузыря
Другие виды опухолей
Первичная опухоль не выялена

пот локализовался на той же стороне, что и первичный рак молочной железы, в 26%—на противоположной стороне и в 16%—выпот был двусторонним [10]. Период между появле­нием первичной опухоли и образованием плеврального выпота в среднем составляет 2 года [11], но в отдельных случаях мо­жет быть более продолжительным, до 20 лет [12].

Третье место среди причин злокачественного плеврального выпота занимает лимфома, в том числе лимфогранулематоз. Vieta и Graver [13] провели анализ рентгенологических дан­ных 335 больных лимфогранулематозом и обнаружили плев­ральный выпот в 16% случаев. Аутопсия 51 больного (из 335) показала в 39% случаев плевральный выпот, при этом в 29% случаев в процесс была вовлечена париетальная плевра, а в 74%—наблюдалось поражение лимфатических узлов средосте­ния или ворот легкого [13]. Те же авторы провели анализ рентгенограмм 239 больных лимфосаркомой и обнаружили плевральный выпот в 17% случаев. При выполнении 55 аутопсий в 38% случаев обнаружен плевральный выпот, в 30%— поражение париетальной плевры и в 65%—поражение лимфа­тических узлов средостения или ворот легкого. Vieta и Graver [13] также сообщили, что из 158 больных лимфолейкозом плевральный выпот наблюдался у 12%, а из 52 больных миелолейкозом — в 4% случаев. По данным аутопсии, при лейкозе вовлечения париетальной плевры обычно не наблюдается. В случаях лимфогранулематоза, осложненного плевральным выпотом, почти всегда отмечается поражение грудных лимфа­тических узлов, чаще без микроскопически видимого поражения плевры [14]. У большинства больных лимфомой при пер-

Таблица 5. Механизмы образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях

Прямое влияние опухоли

1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости плевры)

2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических сосудов)

3. Поражение лимфатических узлов средостения (снижение лим­фатического оттока из плевры)

4. Закупорка грудного протока (хилоторакс)

5. Обструкция бронха (снижение внутриплеврального давления)

6. Вовлечение перикарда

Опосредованное влияние опухоли

1. Гипопротеинемия

2. Пневмонит вследствие обструкции бронха

3. Эмболия сосудов легких

4. Состояние после лучевой терапии

вичном выявлении опухоли плеврального выпота не наблю­дается. Две трети всех плевральных выпотов при лимфоме составляет хилоторакс [15].