Дифференциация экссудатов и транссудатов

При выявлении свободной плевральной жидкости на рентгено­грамме в положении лежа следует рассмотреть необходимость выполнения диагностического торакоцентеза (рис 23) Наша практика показывает, что выполнение диагностического тора­коцентеза затруднено, если толщина слоя жидкости на рентге­нограмме в положении лежа на боку составляет менее 10 мм. При толщине слоя более 10 мм мы производим диагностичес­кий торакоцентез (см. главу 23) Мы считаем, что даже при явной застойной сердечной недостаточности необходим торакоцентез, чтобы убедиться, что скопившаяся жидкость является транссудатом. Если у таких больных торакоцентез отложить на более поздние сроки, то концентрация белка в плевральной жидкости может повыситься [1] и дифференциация транссу­дата и экссудата будет затруднена.

Одной из основных причин выполнения диагностического торакоцентеза является необходимость определить характер плеврального выпота (транссудат или экссудат). Дифференцирование производят на основании уровня белка и ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови [2]. На рис. 23 представ­лен алгоритм, используемый для дифференциальной диагнос-

Таблица 2 Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

I Транссудативные плевральные выпоты.
А Застойная сердечная недостаточ­ность Б Цирроз печени В Нефротический синдром Г Перитонеальный диализ	Д Гломерулонефрит Е Микседема Ж. Эмболия легочной артерии 3. Саркоидоз
II Экссудативные плевральные выпоты
А Новообразования 1 Метастазы 2 Мезотелиома Б Инфекционные заболевания 1 Бактериальные инфекции 2 Туберкулез 3 Грибковые инфекции 4 Паразитарные инфекции 5 Вирусные инфекции В Эмболия легочной артерии Г Заболевания желудочно-кишеч­ного тракта 1 Панкреатит 2 Поддиафрагмальный абсцесс 3 Внутрипеченочный абсцесс 4 Перфорация пищевода 5 Грыжа диафрагмы Д ДБСТ 1 Ревматоидный плеврит 2 Системная красная волчанка 3 Волчанка, вызванная лекарст­венными препаратами 4 Иммунобластная лимфаденопатия 5 Синдром Шегрена 6 Средиземноморская лихорадка 7 Гранулематоз Вегенера	Е. Поражение плевры как резуль­тат побочного действия лекарст­венных препаратов 1 Фурадонин 2 Дантролен 3 Метизергид 4 Бромокриптин 5 Прокарбазин 6 Метотрексат 7 Практолол Ж Прочие заболевания и состояния 1 Асбестоз 2 Постперикардэктомический и постинфарктный синдром 3 Синдром Мейгса 4 Синдром желтых ногтей 5 Саркоидоз 6 Уремия 7 Панцирное легкое 8 Лучевая терапия 9 Электроожоги 10 Закупорка мочеиспускатель­ного канала 11 Травма ятрогенного проис­хождения З Гемоторакс И Хилоторакс

Таблица 3 Приблизительная ежегодная частота плевральных выпотов различной этиологии в США

Застойная сердечная недостаточность	500 000
Бактериальная пневмония	300 000
Злокачественные заболевания
легких
молочной железы
лимфома
прочие
Эмболия легочной артерии
Вирусная пневмония
Цирроз печени, осложненный асцитом
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Сосудистые коллагенозы
Туберкулез
Контакт с асбестом
Мезотелиома

т Рис. 23. Алгоритм дифференциальной диагностики транссудативных и экссудативных плевральных выпотов.

Рис 24. Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости.

ики транссудатавных и экссудативных плевральных выпотов. Если плевральная жидкость не отвечает ни одному из перечис­ленных на рис. 23 критериев, это означает, что у больного транссудативный плевральный выпот. У таких больных можно не уделять внимания состоянию плевры, а необходимо лечить основное заболевание—застойную сердечную недостаточность, цирроз печени или нефроз. И, наоборот, если плевральная жид­кость отвечает какому-либо из трех перечисленных критериев, это означает, что у больного экссудативный плевральный вы­пот, возникший в результате поражения плевры, и дальнейшее обследование должно быть направлено на изучение генеза за­болевания плевры. Для устранения причины образования экс-суд ативного плеврального выпота прежде всего необходимо оз­накомиться с внешним видом плевральной жидкости, произвести подсчет числа клеток, цитологическое исследование, опре­делить уровень глюкозы, амилазы, ЛДГ и величину рН плев­ральной жидкости.