Внешний вид плевральной жидкости

Внешний вид плевральной жидкости часто может дать ценную диагностическую информацию. При этом следует отметить цвет, прозрачность, вязкость и запах. Большинство транссуда­тов и многие экссудаты прозрачны, цвета соломы, невязкие и не имеют запаха. Любые отклонения от данных характеристик следует принять во внимание и выяснить их причину.

Красноватая окраска плевральной жидкости свидетельству­ет о присутствии крови, коричневый же оттенок указывает на то, что кровь находилась в ней в течение длительного времени, В случае примеси крови в плевральной жидкости число эритро­цитов в ней колеблется от 5000 до 100 000/мм3. Если же плев­ральная жидкость выглядит очень кровянистой, то следует оп­ределить ее гематокрит.

Плевральная жидкость может быть мутной из-за повышен­ного содержания клеточных компонентов или липидов. Эти два случая можно дифференцировать по результатам центрифугиро­вания плевральной жидкости и исследования супернатанта. Если после центрифугирования плевральная жидкость остается мутной, то, вероятно, это результат повышенного содержания липидов, и ее следует отправить на анализ липидов (этот воп­рос будет рассмотрен ниже в данной главе). И, наоборот, если после центрифугирования супернатант прозрачен, то первона­чальная мутность была обусловлена повышенным содержанием клеток и их компонентов. Плевральная жидкость, которая вы­глядит как шоколадный сироп или селедочное масло, может свидетельствовать об амебиазе с плеврально-печеночным свищом [18]. Такой вид плевральной жидкости объясняется при­сутствием в ней смеси крови, цитолизированной ткани печени и небольших твердых частиц паренхимы печени.

Прозрачная или кровянистая вязкая плевральная жидкость позволяет предположить злокачественную мезотелиому, а очень значительная вязкость является результатом повышенного со­держания гиалуроновой кислоты. Конечно, при длительно су­ществующем пиотораксе плевральная жидкость также вязкая вследствие присутствия большого количества клеток и продук­тов распада. При получении мутной, непрозрачной или вязкой плевральной жидкости следует обратить внимание на ее запах, поскольку гнилостный запах свидетельствует об эмпиеме, раз­вившейся в результате анаэробной инфекции.

Число эритроцитов

В плевральной жидкости должно содержаться эритроцитов 5000—10000/мм3, чтобы она имела красноватый оттенок. Если объем плеврального выпота составляет 500 мл, а число эритро­цитов в периферической крови — 5 000 000/мм3 то попадание в плевральную полость всего лишь 1 мл крови придаст плевраль­ному выпоту кровянистую окраску. Вероятно, по этой причине кровянистая или серозно-геморрагическая плевральная жид-кость не представляет большой диагностической значимости. Более 15% транссудатов и более 40% экссудатов имеют кро­вянистый оттенок [14]; это означает, что число эритроцитов в такой плевральной жидкости составляет 5000—100 000/мм3.

Иногда плевральная жидкость, полученная при диагности­ческом торакоцентезе, выглядит кровавой. В этих случаях можно предположить, что число эритроцитов в ней превышает 100 000/мм3, и необходимо определить ее гематокрит. Если гематокрит плевральной жидкости превышает 50% величины гематокрита периферической крови, это свидетельствует о гемото­раксе, и следует подумать о введении дренажа (см. главу 20). Обычно величина гематокрита кровянистой плевральной жид­кости гораздо ниже, чем это можно было бы предположить по ее виду.

Примесь крови в плевральной жидкости позволяет предпо­ложить один из трех диагнозов, а именно: злокачественный про­цесс, травму или эмболию легкого. Из 22 кровянистых плевраль­ных выпотов, которые мы изучали в одной из серий наблюде­ний, 12 были обусловлены злокачественной опухолью, 5 — эм­болией легочной артерии, 2 — травмой, 2 — пневмонией и 1 — циррозом печени, вызвавшем появление транссудата. Следует отметить, что травматическое происхождение плеврального вы­пота может не быть очевидным, особенно если больной нахо­дится в больнице. Он мог сломать ребро во время приступа кашля или получить травму, находясь в бессознательном состо­янии, о чем впоследствии не будет помнить.

Подсчет числа эритроцитов â плевральной жидкости обыч­но выполняют с помощью автоанализатора Coulter. Наш опыт показал, что данный метод определения числа эритроцитов в плевральной жидкости фактически ненадежен. Часто регистри­руется число эритроцитов более 30 000/мм3, когда плевральная жидкость бесцветна или желтоватого цвета и число эритроци­тов должно быть менее 5000/мм3. Причина такой неточности остается неясной. Возможно, анализатор Coulter калиброван для определения более высокого числа эритроцитов или маши­на по ошибке принимает остатки клеток за эритроциты. В связи с неточностью автоматического определения числа эритроцитов следует больше полагаться на общее описание плевральной жидкости. Если же цвет плевральной жидкости очень крова­вый, то для того чтобы получить точные данные о количестве в ней крови, следует определить ее гематокрит.

Иногда не ясно, появилась ли кровь в плевральной жидко­сти в результате торакоцентеза или была до него. Если кровь появилась в результате торакоцентеза, то интенсивность кро­вянистой окраски не будет одинаковой в течение всего периода аспирации. Может быть полезен микроскопический анализ жид­кости. Если эритроциты имелись в плевральной жидкости до торакоцентеза, то макрофаги плевральной жидкости обычно со­держат включения гемоглобина. Гемолиз эритроцитов в плев­ральной жидкости наблюдается редко, поскольку осмотическое давление плевральной жидкости такое же, как сыворотки крови.

Число лейкоцитов

Определение числа лейкоцитов в плевральной жидкости имеет ограниченное диагностическое значение. В большинстве транс­судатов число лейкоцитов менее 1000/мм3 а в большинстве экссудатов [10] — более 1000/мм3. Число лейкоцитов в плев­ральной жидкости, превышающее 10000/мм3, наиболее типично для парапневмонических плевральных выпотов, но, как видно из табл. 1, может наблюдаться и при многих других заболева­ниях [14].

Таблица 1. Этиология 25 плевральных выпотов, число лейкоцитов в которых превышает 10000/мм3

Диагноз	Общее чис­ло боль­ных с Вы­потом	Больные, имеющие выпот с числом лейкоцитов >10 ООО/мм3
		число	%
Парапневмонический выпот Злокачественный процесс Эмболия легкого Туберкулез Панкреатит Постинфарктный синдром Системная красная волчанка	26 43 8 14 5 3 1	13 3 3 2 2 1 1	%

Нам приходилось наблюдать случаи, когда число лейкоцитов в плевральной жидкости превышало 50000/мм3 и при панкреа­тите, и при эмболии легочной артерии. При гнойном плевраль­ном выпоте число лейкоцитов в плевральной жидкости часта значительно ниже, чем это можно было бы ожидать, поскольку мутность плевральной жидкости скорее обусловлена присутст­вием остатков клеток, а не лейкоцитов.