Физические методы исследования

При осмотре больного с подозрением на плевральный вы­пот особое внимание следует обратить на относительные раз­меры обеих половин грудной клетки и межреберные промежут­ки. При увеличении внутриплеврального давления на стороне выпота данная половина грудной клетки будет увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных проме­жутков будет сглажена или даже может стать выпуклой. И, наоборот, при снижении внутриплеврального давления на стороне выпота что наблюдается в случаях обструктивных по­ражений главного бронха или при панцирном легком, размер ипсилатерального гемиторакса уменьшится, а в норме вогнутая поверхность межреберных промежутков станет более углублен­ной. Кроме того, при вдохе межреберные промежутки будут уменьшаться. Увеличение гемиторакса с выпячиванием межре­берных промежутков является показанием для терапевтическо­го торакоцентеза, который производят в целях снижения внут­риплеврального давления. Признаки пониженного внутриплев­рального давления являются относительным противопоказанием для торакоцентеза, поскольку пониженное внутриплевральное давление может вызвать отек легкого в результате его рас-правления [5]. Несомненно, у многих больных с плевральным выпотом размер грудной клетки на стороне выпота и очерта­ния межреберных промежутков не изменяются.

У больных с плевральным выпотом в целях определения границ выпота показана пальпация грудной клетки. В местах, где плевральная жидкость отделяет легкое от грудной стенки,. тактильно определяемое голосовое дрожание ослаблено или совсем отсутствует, поскольку жидкость поглощает вибрацию-легкого. Для определения верхней границы плевральной жид­кости и выбора места для выполнения торакоцентеза тактильно определяемое голосовое дрожание является более надежным методом, чем перкуссия. При тонком слое жидкости на перку-торный звук может оказывать влияние резонанс, а голосовое дрожание будет снижено. Пальпация может также выявить смещение верхушечного толчка в ту или иную сторону. При обширном левостороннем плевральном выпоте верхушечный тол­чок может совсем не пальпироваться. У больных с плевраль­ным выпотом следует всегда определять положение трахеи, поскольку оно отражает соотношение величин внутриплеврального давления в обоих гемитораксах.

Перкуторный звук над областью плеврального выпота обыч­но приглушен или тупой. Максимальная тупость наблюдается у основания легких, где толщина слоя жидкости наибольшая. Однако, как уже ранее указывалось, перкуторный звук может не изменяться, если толщина слоя жидкости незначительна. Для выявления небольших количеств плевральной жидкости лучше использовать легкую перкуссию, а не усиленную, Если при изменении положения больного перкуторная граница сме­щается, можно быть уверенным, что у больного имеется сво­бодная плевральная жидкость.

Для аускультации характерно снижение или полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота. Однако около верхней границы плевральной жидкости дыхательные шумы могут быть усилены, что объясняется увеличе­нием проводимости дыхательных шумов частично спавшимся легким под плевральной жидкостью [6]. Такое усиление дыха­тельных шумов не является признаком сопутствующего инфиль­трата в паренхиме легких. Аускультация может выявить шум трения плевры, характеризующийся грубым скрежещущим, жестким тембром, наблюдающийся обычно в конце вдоха и в самом начале выдоха. Шум трения плрвры возникающий в ре­зультате трения шероховатой поверхности плевры во время дыхания, обычно сопровождается локализованными болями, появляющимися при дыхании и прекращающимися при задерж­ке дыхания. Этот шум появляется при уменьшении объема плеврального выпота (спонтанном или в результате лечения). Это ведет к изменению плевральных листков, которые становят­ся шероховатыми.

Несомненно, грудная клетка является не единственным объ­ектом обследования при оценке состояния больного с плевраль­ным выпотом, поскольку имеется и ряд других признаков, ука­зывающих на происхождение плеврального выпота. Например, если у больного наблюдается кардиомегалия, расширение вен шеи или имеются периферические отеки, то, вероятно, плевраль­ный выпот является результатом застойной сердечной недоста­точности. Поражение суставов или наличие подкожных узлов позволяет предположить, что плевральный выпот вызван рев­матическим процессом или системной красной волчанкой. Уве­личенная, плотная, узловатая печень или гипертрофическая остеоартропатия могут свидетельствовать о метастазах рака молочной железы. Болезненность брюшной полости наводит на мысль о субдиафрагмальном процессе, в то время как напря­женный асцит указывает, что у больного цирроз печени. Лимфаденопатия свидетельствует о том, что у больного лимфома, метастазы или саркоидоз.