Клинические данные и лабораторные показатели

В норме в плевральной полости содержится лишь несколько миллилитров плевральной жидкости. Если же объем жидкости увеличивается настолько, что ее видно рентгенологически, это отклонение от нормы. Накопление плевральной жидкости мо­жет быть вызвано различными патологическими процессами (см. табл. 2). При обнаружении плевральной жидкости следует попытаться определить, какое из многих перечисленных в табл. 2 состояний обусловило накопление плевральной жидкости. В данной главе обсуждается клиническая картина плевральных выпотов. Далее рассматриваются различные виды лабораторных анализов, используемых в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. В главе 5 приводятся рекомендации, ка­сающиеся системного подхода к диагностике плеврального выпота.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Присутствие умеренного или большого количества плевраль­ной жидкости связано с определенными симптомами и харак­терными изменениями, которые могут быть выявлены при физикальном обследовании больного.

Симптоматика

Симптомы плеврального выпота в значительной степени опре­деляются патологическим процессом, вызвавшим его. У мно­гих больных симптомов, связанных с плевральным выпотом, не наблюдается, а если они присутствуют, то могут быть обуслов­лены воспалением плевры, нарушением акта дыхания или га­зообмена. Воспалительный процесс в плевре проявляется в ви­де плевральных болей в грудной клетке. Поскольку нервные окончания имеются только в париетальной плевре, то плевраль­ные боли свидетельствуют о воспалении париетальной плевры^ Некоторые больные с плевральным выпотом испытывают тупую' ноющую боль в грудной клетке, а не плевральные боли. Этот симптом типичен в тех случаях, когда основное заболевание непосредственно затрагивает париетальную плевру, например, при метастатической опухоли или абсцессе в легких. Таким образом плевралные боли в грудной клетке или тупая ноющая боль свидетельствуют о том, что â процесс вовлечена парие­тальная плевра и образовавшийся выпот имеет экссудативный характер.

Обычно боли, связанные с заболеванием плевры, четко ло­кализованы и совпадают с местом поражения плевры, так как париетальная плевра иннервирована в основном межреберными нервами. Однако иногда плевральная боль иррадиирует в об­ласть живота, поскольку межреберная иннервация распростра­няется и на брюшную полость. Явным исключением в локализа­ции боли являются случаи вовлечения центральной части диафрагмальной плевры. Поскольку данный отдел париетальной плевры иннервирован диафрагмальным нервом, то при воспа­лении центрального отдела диафрагмы боль иррадиирует в ипсилатеральное плечо. Плевральная боль, одновременно испы­тываемая в нижней части грудной клетки и в ипсилатеральном плече, характерна для поражения диафрагмы.

Вторым симптомом плеврального выпота является сухой не­продуктивный кашель. Механизм возникновения кашля неясен. Возможно, он связан с воспалительным процессом в плевре; или же[компрессия легкого жидкостью способствует соприкос­новению противоположных стенок бронхов, что вызывает кашлевый рефлекс.

Третьим симптомом плеврального выпота является одышка. Плевральный выпот представляет собой объемный процесс в грудной полости и, следовательно, ведет к уменьшению объема всех частей легкого. Небольшой плевральный выпот вызывает скорее смещение, чем сдавление легкого и не оказывает значи­тельного влияния на легочную функцию [2]. Массивный плев­ральный выпот, несомненно, вызывает значительное уменьше­ние объема легких, однако после терапевтического торакоцентеза легочная функция улучшается в меньшей степени, чем этого можно ожидать. При обследовании 9 больных [3] среднее количество аспирированной плевральной жидкости составило 1100 мл, а жизненная емкость легких у них увеличилась в сред­нем лишь на 150 мл. Вероятно, объяснением такого незначи­тельного улучшения легочной функции после торакоцентеза является сопутствующее поражение паренхимы. Степень одыш­ки часто не пропорциональна размеру плеврального выпота. Это обычно связано с ограничением движений грудной клетки вследствие плевральных болей или с поражением паренхимы. Газовый состав артериальной крови обычно остается на допу­стимом физиологическом уровне [4] даже при затемнении все­го гемиторакса, поскольку наблюдается рефлекторное сниже­ние перфузии невентилируемого легкого.