Наддиафрагмальный, или базальный, плевральный выпот.

Иногда по неизвестной причине большое количество плевраль­ной жидкости (более 1000 мл) может скопиться под нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальные синусы и не поднимаясь 'вдоль грудной стенки. Такой тип скопления плев­ральной жидкости называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом (рис. 7), при этом задний реберно-диафрагмальный синус обычно сглажен, но в отдельных случаях он может быть абсолютно четким [1].

Рис. 7. Базальный плевраль­ный выпот.

а — рентгенограмма грудно» клетки в передней пряхой проекцни, на которой четко опреде­ляются боковые реберно-диафрагмальные синусы и высокое стояние правого купола диа­фрагмы; б — боковая рентгено­грамма грудной клетки того ж» больного: наблюдается сглажи­вание заднего реберно-диафрагмального синуса; в—на рентге­нограмме того же бального в положении лежа на боку видно большое количество свободной плевральное жидкости.

Рис. 8. Базальный плевральный выпот.

Правый боковой реберно-диафрагмальный синус свободен, а правый купол диафрагмы смещен в сторону более чей обычно; диафрагма резко спускается к боковому реберно-диафрагмальному синусу.

Для базальных плевральных выпотов характерны следую­щие рентгенологические признаки, присутствие одного или бо­лее из которых является показанием для проведения обследо­вания больного в лежачем положении в целях исключения та­кого выпота:

1) высокое стояние одного или обоих куполов диафрагмы;

2) в передней прямой проекции при базальном плевральном выпоте верхняя часть купола диафрагмы распо­ложена более латерально, чем обычно, около границы между средней третью и латеральной третью, а не в центре;

3) купол диафрагмы более резко спускается к боковому реберно-диафрагмальному синусу (рис. 8);

4) в случае левостороннего базального выпота нижняя граница легкого проходит дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке (в норме верхушка левого купола диафрагмы в передней прямой проекции распо­лагается на расстоянии менее 2 см от воздушного пузыря в же­лудке [5], расстояние более 2 см свидетельствует о базальном выпоте, но, несомненно, может быть и результатом поддиафрагмального скопления жидкости; при отсутствии воздушного пу­зыря в желудке провести оценку данного признака позволит прием углекислой соли);

5) в боковой проекции часто наблю­дается изгиб главной междолевой щели вперед, где она встре­чается с .верхней выпуклой границей жидкости; обычно неболь­шое количество жидкости можно выявить по нижнему краю основной щели, в месте ее соединения с базальным выпотом.

Инверсия диафрагмы. В отдельных случаях вес жидкости может вызвать инверсию диафрагмы, т. е. в норме выпуклая граница диафрагмы становится вогнутой. Такого рода инверсия наблюдается исключительно в случаях левостороннего плев­рального выпота. Рентгенологически можно видеть смещение вниз воздушного пузыря в желудке, верхняя граница купола диафрагмы имеет вогнутую сверху, а не выпуклую форму. При флюороскопии отмечается парадоксальное движение диафрагмы во время дыхания—подъем диафрагмы при вдохе и опуска­ние при выдохе [6]. У больных с обширным плевральным вы­потом при левосторонней инверсии диафрагмы может развиться одышка. В таких случаях показан терапевтический торакоцентез (см. главу 23). При выведении части плевральной жид­кости у больного восстанавливается нормальная конфигурация-диафрагмы и быстро исчезают симптомы расстройства дыха­ния [6].

Рентгенологическое исследование в положении лежа на спи­не. До сих пор рассматривались результаты рентгенологических исследований, проводимых при вертикальном положении боль­ного. Однако многие рентгенограммы грудной клетки, особен­но в острых случаях, снимают в положении лежа. При положе­нии больного лежа на спине плевральная жидкость в силу своей тяжести распространяется вдоль задней стенки грудной поло­сти. Поскольку плевральная жидкость растекается на большой площади, то рентгенографически можно видеть только обшир­ные плевральные выпоты (>500 мл). Присутствие плевральной жидкости можно предположить при выявлении диффузной плотности в одной половине грудной клетки. Часто такое уве­личение интенсивности затемнения на рентгенограмме принима­ют за инфильтрат в паренхиме легкого.

На основании трех признаков можно определить, вызвано ли увеличение плотности тени присутствием плевральной жид­кости или наличием инфильтрата. Во-первых, если увеличения плотности тени вызвано присутствием плевральной жидкости,. то на качественном рентгеновском снимке через эту плотность будет достаточно отчетливо просматриваться сосудистая струк­тура легких. Любой же внутрилегочный процесс, который дает картину интенсивной плотности, вызывает облитерацию сосу­дистых структур, и возникает «эффект силуэта». Во-вторых, ес­ли увеличение плотности тени вызвано присутствием плевраль­ной жидкости, то обычно наблюдается полностью гомогенная картина. В отличие от этого инфильтрат паренхимы обуслов­ливает меньшую гомогенность. В-третьих, воздух на бронхограммах будет присутствовать только при инфильтрате в па­ренхиме легкого.

Атипичный плевральный выпот. Типичная картина выпота в плевральной полости наблюдается в случаях интактного лег­кого, равномерно сохраняющего свою эластическую тягу. Если легкое, находящееся под плевральным выпотом, поражено, то в силу отличия эластической тяги пораженного участка от та­ковой в остальной части легкого жидкость в основном будет собираться в месте наибольшей эластической тяги. Таким об­разом, нетипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, кроме поражения плевры, имеется заболевание паренхи­мы легкого. Например, если в результате поражения нижней доли легкого увеличится его эластическая тяга, то будет наблю­даться заднемедиальное скопление жидкости. Соответственно,

Рис. 9. Осумкованный плевраль­ный выпот.

а — на рентгенограмме в передней пря­мой проекции определяется интенсивное D-образное затемнение, которое основа­нием прилежит к правой грудной стен­ке; б — у того же больного на рентге­нограмме в положении лежа на правом боку не видно свободной плевральной жидкости; в — компьютерная томогра­фия показывает вовлечение паренхимы части легкого, прилежащей к осумкованному плевральному выпоту. У дан­ного больного выявлена анаэробная ин­фекция легких в плевральной полости.

в передней прямой проекции по медиастинальной границе тень будет подниматься выше, чем в подмышечной области. Более того верхняя граница изгибается вниз и латерально в направ­лении реберно-диафрагмального синуса, что напоминает ате­лектаз и уплотнение средней и нижней долей легкого. В боко­вой проекции верхняя граница плотности располагается прибли­зительно параллельно главной 'междолевой щели, начинаясь вы­соко в задней части грудной клетки и спускаясь вниз и кпере­ди к переднему реберно-диафрагмальному синусу. Дополни­тельную информацию по данному вопросу можно найти у Fleischner, который дает детальное описание рентгеноло­гической картины атипичного скопления плевральной жидкости в случаях поражения различных долей легкого.

Осумкованный плевральный выпот. В результате, спаечного процесса плевральная жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в обла­сти междолевых щелей. Поскольку осумкование возникает в присутствии спаек, образующихся между контактирующими плевральными поверхностями, чаще это связано с заболевания-

Рис. 10. Рентгенограммы в передней прямой (а) и боковой (б) проекциях у больного с застойной сердечной недостаточностью.

а—непосредственно ниже малой междолевой щели просматривается объемное образова­ние- б—осумкованный плевральный выпот двояковогнутой конфигурации располагается в малой междолевой щели; в результате лечения застойной сердечной недостаточности легочное поле стало прозрачным, а признаки объемного процесса исчезли.

ми, вызывающими острое воспаление плевры, например, с ге­мотораксом, пиотораком или туберкулезным плевритом. Лока­лизация между легкими и грудной стенкой дает типичную рент­генологическую ^картину. В боковой проекции (рис. 9) полость имеет D-образную форму, при этом основание D располагается на грудной стенке, а гладкая выпуклость из-за способности лег­ких сжиматься выступает вовнутрь к легкому. Если осумкованный выпот расположен в нижней части грудной полости, то его нижняя граница может не просматриваться. Такой выпот мож­но отдифференцировать от инфильтратов паренхимы на осно­вании отсутствия воздуха на бронхограмме. Точный диагноз осумкованного плеврального выпота лучше всего установить с помощью ультразвукового исследования. Поскольку для осум­кованного плеврального выпота характерно наличие множества полостей, то обнаружение одной полости служит сигналом, что следует искать другие полости.

Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях, Направление междолевых щелей таково, чтоосумкованнаявних жидкость обычно видна в боковой проекции. В данной проекции жидкость похожа на двояковыпуклую линзу. Ее края четко очерчены и постепенно приближаются к междолевым щелям (рис. 10). В некоторых случаях на обзорной рентгенограмме осумкованный выпот может быть похож на объемный процесс. Наиболее часто такие случаи наблюдаются у больных с за­стойной сердечной недостаточностью. Поскольку резорбция плевральной жидкости у таких больных происходит спонтанно в результате лечения застойной сердечной недостаточности то такие скопления жидкости называют «рассасывающимися опу­холями» или «псевдоопухолями». Наиболее частой локализаци­ей таких опухолей является правая горизонтальная щель [8], Определенная конфигурация осумкованного плеврального вы­пота междолевого расположения служит основанием для уста­новления диагноза. Явным же диагностическим признаком яв­ляется исчезновение «объемного процесса» при рассасывания жидкости.

В некоторых случаях возникают трудности при дифференци­ровании осумкованного плеврального выпота в нижней полови­не главной междолевой щели и ателектаза или уплотнения пра­вой средней доли легкого. Поставить правильный диагноз по­могают следующие три признака. Во-первых, если малая щель просматривается как отдельная тень, то диагноз осумкованно­го плеврального выпота является несомненным. Во-вторых, осумкованный выпот обычно не вызывает затемнения правой границы сердца, что почти всегда наблюдается при ателекта­зе средней доли легкого. В-третьих, в боковой проекции осум­кованный выпот обычно с одной или с двух сторон имеет вы­пуклые границы. При поражении правой средней доли легкого граница тени будет прямая или несколько вогнутая.