Типичное расположение свободной плевральной жидкости

На распределение свободной жидкости в плевральной полости влияют два фактора. Прежде всего следует иметь в виду, что плевральная жидкость накапливается в наиболее зависимой нижней части грудной клетки, так как плотность легкого мень­ше плотности плевральной жидкости. В сущности легкое пла­вает в плевральной жидкости. Вторым фактором является то, что доли легкого в результате эластической тяги сохраняют свою традиционную форму при любой степени коллапса [1]. В состо­янии полного или частичного коллапса форма доли легкого представляет собой точную миниатюрную копию таковой рас­правленного легкого.

Зная, что распределение жидкости в плевральной полости происходит в соответствии с законом силы тяжести и что лег­кое сохраняет свою форму при компрессии, можно легко пред­ставить, как будет распределяться избыточная плевральная жид­кость. Вначале под действием силы тяжести жидкость опускает­ся к основанию плевральной полости и собирается между ниж­ней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где плевральный синус более глубокий. Накапливаясь, жидкость. распространяется кзади, кпереди и латерально в реберно-диафрагмальные синусы. При поступлении же еще большего коли­чества жидкости она поднимается вверх, как бы покрывая вы­пуклость легкого, и постепенно сходит на конус.

Основываясь на данной схеме накопления жидкости, можно сказать, что типичная рентгенологическая картина плевраль­ного выпота умеренной величины (около 1000 мл) будет выгля­деть следующим образом. В передней прямой проекции (рис. 5, а) наблюдается затемнение бокового реберно-диафрагмального синуса. Плотность жидкости выше в латеральных отделах,. граница жидкости имеет форму мягко закругленной вниз и ла­терально кривой, заканчивающейся у средостения. Толщина слоя жидкости на уровне средостения меньше, чем на уровне реберной плевры, поскольку медиастинальная поверхность ниж­ней доли легкого обладает меньшей эластической тягой вслед­ствие прикрепления к корню легкого и легочной связке [2]. В боковой проекции (см. рис. 5,6) верхняя граница жидкости имеет форму полуокружности, поднимающейся кпереди и кзади и мягко закругляющейся вниз к своей нижней точке на уровне середины между грудиной и грудной стенкой.

Рис. 5. Типичное расположение свободной плевральной жидкости. а — на рентгенограмме в передней прямой проекции выявляется облитерация бокового реберно-диафрагмального синуса; небольшое количество жидкости видно в латеральной части малой междолевой щели: б — на рентгенограмме в боковой проекции выявляется затемнение контура диафрагмы; жидкость видна как в главной, так и в малой междолевой щели, в результате чего правая средняя доля становится четко отграниченной.

Часто в боковой проекции на уровне средней доли легкого наблюдается ступенька (см. рис. 5,6). Наличие такой ступень­ки может быть объяснено тем, что, накопление плевральной жидкости в первую очередь происходит у нижней доли легкого в силу большей зависимости последней. В результате данная доля начинает сжиматься и плавать, но сохраняет свою форму.

Средняя же доля остается незатронутой и сохраняет свой пол­ный объем. Поэтому нижняя доля поджата, а размеры средней доли сохранены. Рентгенографически видно, что жидкость в основном собирается в задней части грудной полости (см. рис. 5, 6). Судя по рентгенограмме, верхняя граница плевральной жидкости латерально проходит более высоко. На самом же деле верхняя граница плевральной жидкости находится на одном уровне на всей пораженной стороне [3]. Контур мениска на­блюдается в связи с тем, что глубина слоя жидкости недоста­точна для появления различимой тени в передней проекции (рис. 6).

Рентгенологические признаки

При вертикальном положении больного жидкость сначала накапливается между диафрагмой и нижней поверхностью нижней доли легкого. Если объем жидкости невелик (75 мл), то жид­кость может занимать только этот участок, не заходя в реберно-диафрагмальные синусы.

При таком небольшом количестве жидкости сохраняется нормальная конфигурация диафрагмы, и рентгенологическое ис­следование не обнару­живает плевральной жидкости. Когда на­капливается большее количество жидкости, она поступает в зад­ний реберно-диафрагмальный синус и зани­мает его, что видно при исследовании в боко­вой проекции (см. рис. 8). В норме задний ре­берно - диафрагмальный синус имеет ост­рый угол, при запол­нении же его жидко­стью появляется не­большая гомогенная тень с менискообразной границей. В верх­них отделах задней стенки грудной клетки плевра утолщена. Во всех случаях затемне­ния заднего реберно-диафрагмального сину­са или нечеткости кон­тура диафрагмы с од­ной или с обеих сто­рон следует заподо­зрить присутствие пле­вральной жидкости и продолжить диагности­ческое обследование больного. Если же оба задних реберно-диафрагмальных синуса чистые и резко очерчены, то можно почти наверняка исключить присутствие клинически значимого количества свободной плев­ральной жидкости.

При увеличении количества жидкости боковой реберно-диафрагмальный синус в передней прямой проекции сглажива­ется. Collins и соавт. [4] вводили жидкость в плевральную по­лость трупов в вертикальном положении. Было показано, что для сглаживания бокового реберно-диафрагмального синуса требовалось не менее 175 мл плевральной жидкости, а в неко­торых случаях даже при наличии 500 мл плевральной жидкости сглаживания бокового реберно-диафрагмального синуса не от­мечалось. При поступлении еще большего количества жидко­сти контур диафрагмы на пораженной стороне полностью ис­чезает и жидкость распространяется вверх вдоль передней, бо­ковой и задней стенки грудной клетки. Жидкость дает тень у основания легкого с типичной формой мениска, как видно на рис. 5.