Глава 29. психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах

Стихийные бедствия и катастрофы — обычно внезапно возни­кающие экстремальные ситуации, при которых создается угроза не только нормальному существованию и здоровью, но и самой жизни значительного количества людей.

Подобные экстремальные ситуации являются следствием следу­ющих причин: природно-естественные катаклизмы в виде земле­трясений, наводнений, ураганов, циклонов, извержений вулканов, сходов снежных лавин, заносов и оползней, другие опасные проис­шествия: катастрофа на транспорте, пожар в многолюдном поме­щении, гибель корабля, опасные взрывы на производстве и т.д.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) характеризу­ет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, создающие непредусмотренную серьезную и непосредственную угрозу обще­ственному здоровью.

Психические нарушения, возникающие при стихийных бед­ствиях и катастрофах, по DSM-3-R называются посттравматичес­кими стрессовыми расстройствами, по МКБ-10 они относятся к кругу невротических, стрессовых и соматоформных расстройств1.

29.1. Классификация, клиническая картина, течение

Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф пока нет.

В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная ха­рактеристика различных состояний психической дезадаптации и болезненных расстройств, возникающих в экстремальных усло­виях, принадлежит Ю.А.Александровскому с сотр. Эта классифи­кация основана в первую очередь на изучении психических нару­шений при землетрясениях, но может быть в силу своей схема­тичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.

По этой классификации, основанной на динамическом прин­ципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы выделяют три основных периода.

Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких.

В связи с этим в последнее время появился даже новый термин «ме­дицина катастроф»

Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 451

Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспеци­фические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие главным образом жизненные инстинкты.

Психические расстройства выражаются преимущественно ре­активными психозами, а также непсихотическими психогенными реакциями.

Первый период длится обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).

Во втором периоде (во время развертывания спасательных ра­бот) в формировании психических расстройств значительная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизнеопасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, потерей имущества.

В начале второго периода превалирует эмоциональное напря­жение, постепенно сменяющееся повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенической депрессивной или апатоде-прессивной симптоматикой.

Третий период начинается после эвакуации пострадавших в бе­зопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмо­циональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь Стойкие психогенные наруше­ния непсихотического уровня могут возникать в связи с изменени­ем жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эвакуации или в разрушенной местности. При этом нередки сома­тогенные психические расстройства, обычно подострого характе­ра. Имеет место соматизация многих невротических нарушений.

Психические расстройства при стихийных бедствиях и катаст­рофах могут быть представлены самыми различными психоген­ными нарушениями Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуации (преимущественно в первом периоде развития этих ситуации) являются реактивные психозы в виде аф­фективно-шоковых реакций и истерических психозов.

Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые также шо­ковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоциогенными не­врозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным сту­пором или реактивным двигательным возбуждением.

Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно на­ступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного ша­га, ни одного движения, не в силах произнести ни одного слова (мутизм). Именно это состояние легло в основу широко известно­го выражения: «От ужаса остолбенел». После выхода из такого ступора человек, как правило, не помнит всего происходившего.

452 Часть III. Частная психиатрия

Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и час­то переходит в другой тип психогенной реакции, обычно де­прессию.

Женщина 24 лет, ожидая на перроне поезд, в котором должны были приехать ее брат и престарелая больная мать, внезапно увидела, что стояв­шие на соседних путях цистерны взорвались и заполыхало пламя Она тут же застыла в одной позе, никак не реагировала на происходящее вокруг, хотя уже началась паника Такое состояние продолжалось несколько ми­нут, сменившись затем депрессивным, которое длилось более двух меся­цев, несмотря на то, что близкие ее не пострадали

Изредка при шоковой реакции преимущественно страдает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональ­ный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атро­фируются, человек становится безучастным и никак эмоцио­нально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, че­ловек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.

Вот как описал немецкий профессор Бельц подобное состо­яние во время землетрясения в Токио, пережитое им в начале нашего столетия: «При полной сохранности интеллектуальной сферы у меня совершенно исчезли на некоторое время всякие чувствования высшего порядка: сострадание, забота и тревога за свою семью, даже испуг и страх и т.п. Это сопровождалось ощущением облегчения мыслительной деятельности. Вскоре все пришло в норму».

Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным воз­буждением. Человек мечется, совершает массу ненужных движе­ний, бесцельно размахивает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда вне­запно бросается куда-то бежать без всякой цели (фугиформная реакция — от лат. fugio — убегаю)

Если несколько человек охвачено таким психогенным воз­буждением, то подобное явление называется паникой (от имени древнегреческого бога Пана, при звуке трубящего рога которого все живое приходило в ужас и замешательство).

Подобные реакции могут иногда принимать характер массо­вого индуцированного психоза, особенно в том случае, если «ин­дуктором» становится чрезвычайно внушаемая истерическая лич­ность. Реактивное возбуждение, так же, как и ступор, сопровож­дается обычно состоянием помраченного сознания с последую­щей амнезией.

При шоковых реакциях характерны разнообразные вегетатив­ные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потли­вости, профузного поноса и т.д.

Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 453

Истерические психозы в последнее время представлены глав­ным образом истерическим сумеречным помрачением сознания (см.) и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией и т.д.

При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотрав-мирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонст­ративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохо­том. Возможны истерические припадки.

После минования острого периода может наступить кратко­временная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возни­кает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью

Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катастрофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.

После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии (см ). Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревожная, маскирован­ная (см.) и т.д.], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожале­нием, что остался жив.

Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотичес­кие расстройства в виде растерянности, невозможности сразу ос­мыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил,воли,активности.

Из психических нарушений при стихийных бедствиях и ката­строфах наиболее частыми являются непсихотические расстрой­ства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитии (см. главу 28).

Особенно характерно развитие разного рода навязчивых стра­хов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти со­стояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостря­ясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно на­поминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам мо­жет возникать или резко обостряться истерическая симптоматика.

Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пе­режитого.

Психогенные воздействия могут также реализовываться в ви­де психосоматических заболеваний (см. главу 30), таких как ин­фаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперст­ной кишки, экзема и т.д.

454 Часть III. Частная психиатрия

Клиническая картина психических нарушений при стихий­ных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопо-терями (см ), черепно-мозговыми травмами (см ), смогами (см.), синдромом длительного раздавливания, размозжения мягких тка­ней обломками домов, глыбами земли и т.д (травматический ток­сикоз, краш-синдром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептиформ-ные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.

Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и осо­бенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том чис­ле ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств (Ба-шина В.М. и др.) Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуа­ции, им трудно усваивать новый материал.

Рубрификация психических расстройств по МКБ-10 В М КБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР — англ. PTSD) представлено в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматические расстройства» F40—F48 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома.

29.2. Этиология и патогенез

Этиология Постоянным этиологическим фактором, вызыва­ющим психические нарушения при стихийных бедствиях и ката­строфах, является психическая травма, тем более мощная, если бедствие носит массовый характер, имеет большую разруши­тельную силу, наступает внезапно (эффект неожиданности, вне­запности). В то же время психогении (см.) при экстремальных ситуациях нередко бывают не единственным вредным факто­ром: нередко они сопровождаются травмами головного и спин­ного мозга, травматическими токсикозами, ожогами, ранения­ми, кровопотерями.

Патогенез. При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят главным образом на систем­ных уровнях. Благодаря этим функционально-динамическим сдвигам нарушаются обычные взаимоотношения коры и подкор­ки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воз­действиях эти сдвиги достигают такой силы, что кора временно утрачивает свою обычную регулирующе-синтезирующую роль.

Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 455

В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстре­мальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации либо в виде патологичес­кой активизации определенных ее систем (в частности, адренер-гической), либо, напротив, патологического блокирования ее не-специфически-блокирующей импульсацией.

Наряду с изменениями в нервной системе происходят и гу­моральные сдвиги, являющиеся следствием стресса, вызывае­мого не только тяжелой психотравмирующей ситуацией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интокси­кации и т.д.).

Г.Селье, создавший учение о стрессе — «состоянии, проявляю­щемся специфическим синдромом в виде неспецифически обус­ловленных изменений в биологических системах», показал, что при общем синдроме адаптации организма к вредности любой природы, в том числе и к сильным эмоциональным нагрузкам, происходит определенная перестройка внутренней среды орга­низма, связанная с функциями гипофизарно-адренало-корти-кальной системы. Эта перестройка внутренней среды организма является, как ее образно называют, «призывом к оружию», моби­лизацией защитных сил организма.

Адаптационный синдром, по Селье, развивается по стадиям. В частности, после «фазы шока», характеризующейся явления­ми острой надпочечниковой недостаточности, наступает вторая фаза — «фаза противотока», когда отмечается усиление функции надпочечников, выделение в кровь кортикостероидов, увеличе­ние объема крови, повышение содержания сахара и хлоридов в крови и тд. Неспецифическая адаптивная реакция, по Селье, не всегда проходит гармонично, отмечаются и так называемые бо­лезни адаптации, зависящие от диспропорции антагонистичес­ких гормонов, избытка или недостатка адаптационных гормонов в период стресса и т.д.

Данные Селье, основанные на большом фактическом матери­але, представляют значительный интерес, но имеют определен­ный недостаток, заключающийся в недооценке роли нервной си­стемы. В частности, Селье признает, что при эмоциональном стрессе первые сдвиги происходят в мозге, в подбугровой облас­ти, но тем не менее недооценивает роль нервной системы, отво­дит ей второстепенное значение Между тем только единством нервных и гуморальных факторов можно объяснить патогенез ря­да психогенных реакций, где имеет место торможение коры и ак­тивация подкорковых образований с разнообразными функция­ми, в том числе и нейросекреторной.

456 Часть III. Частная психиатрия

Поданным И.П.Анохиной, возникновение реактивных пси­хозов связано с нарушениями функций катехоламиновых сис­тем мозга, что обусловлено определенными биологическими свойствами функции адреналовых механизмов центральной нервной системы, не только в первую очередь реагирующих на стрессовые ситуации, но и имеющих тенденцию к затяжным формам реакции.

Специальные исследования, проведенные с целью изучения патогенеза реактивного ступора (Морозов Г.В.), показали, что важную роль в возникновении двигательной заторможенности играет связанное с застойным очагом возбуждения в коре застой­ное возбуждение структур сетевидного образования среднего моз­га и гипоталамуса с патологическим активированием адренерги-ческого субстрата. Кроме того, при реактивном ступоре имеет ме­сто также и патология центральных холинергических элементов.

При наличии целого ряда существенных особенностей (множественность и внезапность воздействующих психотрав-мирующих факторов, необходимость бороться за выживание, за жизнь окружающих и т.д.) психические расстройства в экстре­мальных ситуациях имеют много общего с клинической карти­ной нарушений, развивающихся при иных психотравмирующих ситуациях. Следовательно, в ряде случаев и патогенез психиче­ских расстройств при катастрофах и стихийных бедствиях име­ет сходство с таковым при психогениях в целом, особенно если болезненная симптоматика выражается в нарушениях невроти­ческого уровня.

В этом плане представляют большой интерес данные, связан­ные с изучением ультраструктурных и биохимических изменений в коре больших полушарий при экспериментальном неврозе (Ха-нанашвили М. М.), свидетельствующие о таких изменениях в ней­ронах и синапсах, которые отражают нарушение протеинового и гликопротеинового синтеза и в то же время реализацию процес­сов защиты (в частности, развитие лизосом), предотвращающих гибель нервных клеток1.

В основе патогенетических механизмов, по которым болез­ненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип «следовых реакций», смоделированный и описанный А. Д. Спе­ранским: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пущенная под дверь, вызвала у живот­ного те же самые невротические расстройства, которые были не­сколько лет назад при наводнении.

Подобные данные — еще одно доказательство несостоятельности терминов «структурные» или «функциональные изменения», когда по сути более адекватны­ми являются такие определения, как «обратимые или необратимые изменения»

Мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной и специализированной (психиатрической) помощи пострадавшим с психическими расстройствами

Таблица 2

Первая медицинская помощь	Первая врачебная помощь	Специализированная медицинская помощь (психоневрологическая больница)
Успокаивающее горячее питье. При длительном возбуждении, не­адекватных поступках в качестве крайней меры — фиксация к но­силкам с использованием лямок и подручных средств, простыней, полотенец (следить, чтобы не были пережаты сосуды и нервы рук и ног). Можно давать успокаивающие микстуры (валерианы, боярышника, пустырника с бромом и др.) При наличии условий с целью купи­рования двигательного возбуждения показаны внутримышечно 2,5% раствор тизерцина (2 мл), 2,5% раствор аминазина (2—3 мл), 0,1% раствор феназепама(2мл)!.	Успокоение. Успокаивающие микстуры. При двигательном воз­буждении - 2,5% раствор тизер­цина или аминазина (2-3 мл), галоперидол (10—20 мг); 0,1% раствор феназепама (2 мл); литическая смесь; 2,5% раствор аминазина (2—3 мл) или 2,5% тизерцина (2 мл); 1% раствор димедрола (3 мл); при отсутствии гипотонии 25% раствор магния сульфата (5 мл)2. Медикаменты вводят внутримышечно.	Специализированная психиатрическая помощь в полном объеме в зависимости от особенностей заболевания и ведущего синдрома

Разовые дозы препаратов 2 Суточные дозы препаратов

458 Часть III. Частная психиатрия

Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихий­ных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых соматических поражении, лич­ностных особенностей потерпевшего

29.3. Лечение и реабилитация

Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских мероприя­тий, в свою очередь составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ

Основные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, первой врачебной помощи и специализированной ме­дицинской помощи пострадавшим во время жизнеопасных экстремальных ситуаций, приведены в таблице 2 (Александров­ский Ю А , 2000)

При этом психиатрическая помощь, как и медицинская в це­лом, должна быть максимально приближена к пострадавшему на­селению с целью активного выявления лиц с психической па­тологией Острая и неотложная психиатрическая помощь должна оказываться соответствующе подготовленными психиатрически­ми бригадами, для нее должны быть выделены специальные по­мещения при развертывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров

Очень важным является организация психотерапевтической работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации

Во избежание возникновения соматогенных психических рас­стройств (или во всяком случае для их уменьшения) чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов

Реабилитационные мероприятия должны проводиться с уче­том характера перенесенного психического заболевания, степени выраженности остаточных явлений его, наличия тех или иных со­матических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекарственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокор-рекционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших По возможности следует проводить профессио­нальную реабилитацию

29.4.Профилактика

Профилактика психических нарушений при стихийных бед­ствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстремальные си­туации возникают обычно внезапно и неожиданно

Глава 29 Психические расстройства при стихийных бедствиях 459

Большое значение имеет возможное прогнозирование земле­трясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь эвакуацией населения

Для организации скорейшей медицинской, в том числе и пси­хиатрической, помощи, способной приостановить, а в ряде слу­чаев и предотвратить развитие психических расстройств у населе­ния в зоне бедствия, существуют специализированные отряды по проведению первоочередных аварийно-спасательных работ, включающие различные службы, в том числе и медицинскую Расширяется создание таких отрядов и в нашей стране Подобное прогнозирование необходимо и в районах с возможными навод­нениями, оползнями, обвалами, снежными лавинами и тд В рай­онах, подверженных землетрясениям, оползням, наводнениям и тд , необходимо проведение просветительной работы среди насе­ления с соответствующей тактической и психологической подго­товкой Необходимо, чтобы все медицинские работники незави­симо от места проживания были знакомы с основными положе­ниями медицины катастроф и в том числе психиатрического ее раздела

Соответственно подготовленные медицинские работники, проживающие в районе, где возникла экстремальная ситуация, смогут сразу же, еще до прибытия специальных отрядов, присту­пить к необходимым лечебно-профилактическим мероприятиям

29.5. Экспертиза

При полной обратимости психических нарушений лица, пе­режившие экстремальную ситуацию, могут быть трудоспособны и возвращаются к своей прежней трудовой деятельности При не­благоприятном течении заболеваний вопрос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения при невро­тических расстройствах больные либо возвращаются к своей прежней работе, либо направляются на более легкую

При выраженных психических нарушениях, особенно орга­ническом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные переводятся на инва­лидность

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально, в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, сте­пени интеллектуально-мнестических нарушений