Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 321

ный синдром, выражающийся как в припадках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания Кроме того, у больных могут возникать аментивные состояния различной глубины и продолжи­тельности, напоминающие шизофреническую спутанность.

В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности, реже — появление эйфории. С течением времени характерно нарастание органического синд­рома со все более заметными расстройствами памяти, потерей прежних навыков, апатией.

Аддисонова болезнь (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников). Возникает при двустороннем поражении коры надпочечников Характери­зуется гиперпигментациеи кожи и слизистых оболочек, наруше­ниями водно-солевого обмена, исхуданием, артериальной гипо-гензией. Самым характерным психопатологическим синдромом является астения, проявлениями которой нередко начинается заболевание. Уже с утра больные жалуются на чувство усталости, разбитости, сонливости, нарушения активного внимания, рас­сеянность. Настроение большей частью пониженное, иногда от­мечается апатия или внезапное, внешне ни с чем не связанное беспокойство. Возможно сочетание эйфории с полной бездея­тельностью. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает психопатоподобная симптоматика в виде подозри­тельности, замкнутости, иногда — злобности и агрессивности, повышенной обидчивости. У некоторых больных развивается стойкий апатический синдром. Характеризуя аддисонову бо­лезнь в целом, M.Bleuler (1948) описал 3 вида психических нару­шении при ней: 1) постепенное нарастание психопатоподобной симптоматики; 2) нарастание амнестического психосиндрома; 3) возникновение острых психозов, главным образом в виде со­стояний помраченного сознания, тревожно-депрессивных со­стояний с бредом. Среди нечасто встречающихся психозов опи­сываются тактильные галлюцинозы, состояния психомоторного возбуждения.

При тактильном галлюцинозе, обычно очень стойком и харак­терном для лиц преимущественно пожилого возраста, появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ в виде на­секомых, маленьких червячков и т.д.

Первичный гипогонадизм. Это заболевание развивается вслед­ствие поражения половых желез или кастрации. Характерна асте­ническая симптоматика: повышенная утомляемость, отвлекае-мость, неусидчивость. Часто возникают приступы головокруже­ния, потливости, сердцебиения, а также обмороки. Патология личности выражается у одних в эгоцентризме, склонности к аф-

322 Часть III. Частная психиатрия

фективным взрывам, приступам дисфории, эпилептоидности, злопамятности, у других — в преобладании астенических черт, у третьих — истерических (Карнозов В.Л.)

Осознание болезни, особенно своей евнухоиднои внешности, наступает у этих больных обычно к пубертатному возрасту и при­водит к развитию депрессивной симптоматики (иногда резко вы­раженной — с суицидальными попытками), приобретая в целом характер сверхценной дисморфомании, сопровождающейся иде­ями отношения Снижения интеллекта при первичном гипогона-дизме обычно не отмечается.

23.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психические нарушения у подростков с хроническими сома­тическими заболеваниями в целом такие же, как у взрослых. У де­тей значительно чаще возникает астения с отвлекаемостью, не­усидчивостью, повышенной утомляемостью и плаксивостью. При раннем появлении заболевания нередко наблюдается за­держка психического развития вплоть до выраженной олигофре­нии. Отмечается также задержка физического развития.

Длительно протекающие соматические заболевания, начина­ющиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологичес­кое развитие (формирование) личности (Ковалев В.В.) Это обус­ловливает не только само заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и чрезмерно повышенное внимание к больному ребенку со стороны окружающих, гиперопека Патоло­гическому развитию нередко способствуют и сопровождающие некоторые заболевания у детей дефекты внешности вплоть до вы­раженных уродств (Матвеев В Ф., Елецкий В.Ю и др.). Возмож­ны эпилептиформные припадки, зрительные галлюцинации, преимущественно в виде гипнагогических. Бредовых идей у детей практически не бывает.

23.2.1. Рубрификация психических расстройств по МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом. Эндокринные расстройства также могут кодироваться в IV классе МКБ-Ю как «Бо­лезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения об­мена» Е 00 - Е 90.

23.3. Этиология и патогенез

В этиологии соматогенных психических расстройств, обычно тесно переплетаясь, принимают участие как собственно сомато­генные, так и психогенные факторы. В патогенезе взаимодейству­ют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные

Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 323

сдвиги (особенно на уровне нарушения микроциркуляции), расст­ройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздейст­вия, эндокринные сдвиги, иммунные изменения и т.д. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в синдромогенезе психических расстройств принадлежит премор-бидным особенностям личности и психотравмирующим воздейст­виям, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано

Личностные и психотравмирующие факторы, играющие, как известно, большую роль в целом ряде так называемых психосома­тических заболеваний (ряд тяжелых сердечно-сосудистых заболе­ваний, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, некоторые эндокринные заболевания и т.д.), в дальнейшем продолжают оказывать иногда весьма большое влия­ние и на возникновение и течение соматогенных расстройств.

Влияния личностных и психогенных факторов, принимаю­щих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что в свою очередь нередко усиливает тяжесть психогенных реакций (так называемая циркулярная зависимость).

В этиологии и патогенезе, помимо указанных выше факторов, играют роль возрастные и половые различия.

23.4. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз соматогенных психических расстройств устанавлива­ют на основании тесной связи появления и изменения дальней­шей клинической картины в зависимости от основного заболева­ния. В то же время не надо забывать, что соматические заболева­ния могут провоцировать психические болезни или сочетаться с ними. Особенно тщательно надо дифференцировать эндоформ-ные соматогенные расстройства с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Основными дифференциально-диагно­стическими критериями здесь должны служить характер развер­тывания психопатологической симптоматики, стереотип разви­тия болезни в целом, тщательное изучение данных анамнеза (се­мейного и личного).

23.5. Прогноз

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, характе­ра его течения, эффективности терапии, наличия или отсутствия предшествующих вредностей, степени сохранности головного мозга. Имеет значение также время начала и интенсивность тера­пии самих соматогенных нарушений (например, своевременное назначение ноотропных препаратов при обнаружении признаков психоорганического синдрома).

324 Часть III. Частная психиатрия

23.6. Лечение и реабилитация

Терапия прежде всего должна быть направлена на основное соматическое заболевание с применением всего широкого (по показаниям) спектра современных лечебных воздействий, в том числе и таких принципиально новых, как пересадка органов и тканей, органозамешающая терапия, новые методы хирургичес­ких вмешательств Показана также общеукрепляющая терапия.

Учитывая эффективность современных методов лечения, в большинстве случаев не следует переводить больных в специаль­ные психиатрические учреждения, лечение может осуществлять­ся и в стационаре соответствующего медицинского профиля, но при одном непременном условии: его должны проводить совмест­но психиатр и специалист по основному заболеванию (терапевт, хирург, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т.д.). Даже при от­сутствии психиатрического отделения в соматической больнице больные с острыми психозами чаще всего также не нуждаются в переводе в психиатрическую больницу: возбужденный больной должен быть только переведен в отдельное помещение и обеспе­чен круглосуточным наблюдением и уходом.

При назначении психофармакотерапии очень важно учиты­вать большую чувствительность соматических больных, особенно с тяжелыми поражениями паренхиматозных органов, к медика­ментозным методам лечения, а подчас и парадоксальное реагиро­вание на них. Психотропные препараты могут также неблагопри­ятно влиять на реактивность организма в целом. Кроме того, не­адекватная терапия больных с астеническим «сквозным» радика­лом может приводить к усилению депрессивного компонента. Большие дозы тимолептиков и психостимуляторов могут вызы­вать или усиливать уже имеющуюся тревожность, а иногда даже обусловливать астеническую спутанность

Неадекватное применение нейролептиков может способство­вать более быстрому нарастанию психоорганического синдрома.

Исходя из этого, назначение психотропных препаратов долж­но проводиться строго индивидуально с учетом не только общего соматического состояния, но и ряда других факторов: возраста больного, выраженности и стадии заболевания, общей реактив­ности организма.

При навязчивых страхах, состояниях психической напряжен­ности, тревожности, беспокойства (в том числе и перед предстоя­щими инструментальными исследованиями или операциями) по­казаны небольшие дозы транквилизаторов, в первую очередь про­изводные бензодиазепина: хлозепид (либриум, хлордиазепоксид, элениум), сибазон (диазепам, седуксен, реланиум), феназепам. Следует, однако, учитывать, что при острых заболеваниях печени и почек эти препараты противопоказаны.

Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 325

При расстройствах сна нередко хороший эффект дает левоме-промазин (тизерцин, нозинан) в малых дозах (от 2 до 8 мг). При аффективных расстройствах, в том числе и сопровождающихся психомоторным возбуждением, показан тиоридазин (сонапакс, меллерил). При выраженной депрессии с ажитацией применяют амитрипгилин (триптизол), но при этом надо помнить, что при наличии глаукомы, аденомы простаты и атонии мочевого пузыря этот препарат назначать нельзя. В таких случаях следует приме­нять пиразидол.

При эндоформных расстройствах лечение следует начи­нать с таких «мягких» нейролептиков, как терален, эглонил, тиоридазин.

При резком двигательном возбуждении, особенно при нали­чии помрачения сознания, иногда следует прибегать к паренте­ральному введению диазепама, тизерцина либо даже аминазина. При введении аминазина и тизерцина необходимо следить за ар­териальным давлением и при необходимости сочетать их с приме­нением сердечно-сосудистых средств (опасность коллапса!).

При астенических, астеноневротических, астеноипохондри-ческих расстройствах и особенно при нарастании явлений орга­нического психосиндрома показано применение ноотропных препаратов' пирацетама (ноотропил), аминалона (гаммалон), пи-ридитола (энцефабол).

Большая роль при лечении непсихотических соматогенных расстройств принадлежит психотерапии во всех ее вариантах и особенно рациональной (индивидуальной и групповой), включая работу не только с больным, но и с его семьей.

23.7. Профилактика

Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ран­ним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторич­ная профилактика связана со своевременной и наиболее адекват­ной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психи­ческих расстройств.

Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприят­ную обстановку) имеют немаловажное значение как при форми­ровании соматогенных психических расстройств, так и при воз­можном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воз­действий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является оп­ределение специфики деонтологических вопросов применитель­но к особенностям каждой специальности.

326 Часть III. Частная психиатрия

23.8. Экспертиза

При излечении основного соматического заболевания обычно исчезают и сопутствующие ему соматогенные психические расст­ройства. В таком случае больные полностью трудоспособны и воз­вращаются к прежней трудовой деятельности. При неблагоприят­ном течении основной болезни, а также при нарастании явлений психоорганического синдрома (энцефалопатии) больные в соот­ветствии с тяжестью их состояния переводятся на инвалидность.

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально в зависимости от особенностей соматогенных психических расстройств (психотический или непсихотический их характер, степень интеллектуально-мнестических расстройств).

Глава 24. ЭПИЛЕПСИЯ1

Эпилепсия — хронически протекающее заболевание, вы­званное поражением центральной нервной системы, проявля­ющееся различными пароксизмальными состояниями и до­вольно частыми изменениями личности. При неблагоприят­ном гечении приводит к своеобразному так называемому эпи­лептическому слабоумию. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с самого раннего (несколько меся­цев) и кончая преклонным, однако преимущественно начало эпилепсии приходится на молодой возрасг (до 20 лет). Эпилеп­сия — довольно распространенная болезнь (по данным разных авторов, эпилепсией страдают от 1 до 5 человек на 1000 населе­ния).

П.И.Ковалевский, автор одной из первых русских моногра­фий по эпилепсии, приводит более 30 названий этого заболева­ния. Из них наиболее частые синонимы эпилепсии: «черная бо­лезнь», «падучая», «священная болезнь», «болезнь Геркулеса» (по преданию, известный мифический герои страдал этой болезнью), «morbus comitialis»2 и т.д.

24.1. Клинические проявления

Клиническая картина эпилепсии полиморфна. Своеобразие эпилепсии заключается в пароксизмальности, внезапности про­явления большинства ее симптомов.

Вместе с тем при эпилепсии, как при всяком длительном забо­левании, отмечаются и хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы. Несколько схематизируя, можно все проявления эпилепсии объединить следующим образом:

I. Припадки.

II. Так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера).

III. Изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирую­щее нарушение).

24.1.1. Припадки

Наиболее характерным симптомом эпилепсии является судо­рожный припадок, возникающий внезапно, «как гром среди яс­ного неба», или после предвестников. Нередко припадок начина­ется с так называемой ауры (описание типичного эпилептическо­го припадка, ауры и предвестников см. главу 10).

В МКБ-10 эпилепсия рассматривается не в главе «Психические расстройства и расстройства поведения» (F00—F09), а в главе «Болезни нервной системы» (G40—G41 9).

2Термин происходит от латинского слова comitia, что означает собрание В Древнем Риме собрание (сенат) распускалось, если у кого-либо из присутству­ющих начинался приступ эпилепсии

328 Часть III. Частная психиатрия

Иногда судорожные припадки происходят подряд, один за другим, без прояснения сознания в период между ними Это па­тологическое состояние, называемое эпилептическим статусом (status epilepticus), является опасным для жизни (набухание и отек мозга, угнетение дыхательного центра, асфиксия) и требует не­медленной медицинской помощи

Наряду с большим судорожным припадком (Grand mal) при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Petit mal) Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящее­ся несколько секунд, без падения Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом

Больной, спокойно беседующий с врачом, внезапно прерывает речь, бледнеет Одновременно появляются судорожные глотательные движения Через несколько секунд больной как ни в чем не бывало продолжает разговор

Очень близок к малому припадку (многие авторы их не разде­ляют) другой встречающийся при эпилепсии симптом абсанс1 — очень кратковременное выключение сознания без всякого судо­рожного компонента

Больная с интересом читающая книгу, внезапно опускает ее на коле­ни Лицо женщины при этом бледнеет и принимает «отсутствующее» вы­ражение Через секунду больная продолжает читать с прежним выражени­ем заинтересованности на лице

24.1.2. Эквиваленты припадков

В эту группу болезненных симптомов входят приступообразно появляющиеся расстройства настроения и расстройства сознания

Термин «психические эквиваленты» (психические расстройст­ва, возникающие как бы взамен припадка, «равнозначно» ему) не совсем точен, так как эти же расстройства настроения или созна­ния могут появляться и в связи с припадком — до или после него

Расстройства настроения. У больных эпилепсией расстройства настроения чаще всего проявляются в приступах дисфории — то­скливо-злобного настроения

В такие периоды больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипо­хондрические жалобы, в некоторых случаях формирующиеся да­же в бредовые идеи ипохондрического характера Бредовые идеи в таких случаях появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории, — от нескольких часов до нескольких дней Нередко к тоскливо-злобному настро­ению примешивается страх, порой доминирующий в клиничес­кой картине Значительно реже периодические расстройства на-

От фр absense — отсутствие

Глава 24 Эпилепсия 329

строения у больных эпилепсией выражаются в приступах эйфо­рии — великолепного, ничем не объяснимого настроения

Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного на­строения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать «куда глаза глядят» Поэтому часть больных, страда­ющих дипсоманией (запойное пьянство)1 или дромоманией (стремление к путешествиям), составляют больные эпилепсией

Расстройства сознания. Эти нарушения выражаются в присту­пообразном появлении сумеречного состояния сознания Созна­ние больного при этом как бы концентрически суживается, и из всего многообразного внешнего мира он воспринимает только ка­кую-то часть явлении и предметов, главным образом те, которые его эмоционально в данный момент затрагивают Образно такое состояние сравнивают с состоянием человека, идущего по очень узкому коридору справа и слева — стена и только впереди мерцает какой-то свет Помимо изменения сознания, у больных появляют­ся также галлюцинации и бредовые идеи Галлюцинации чаще все­го зрительные и слуховые, обычно имеют устрашающий характер

Зрительные галлюцинации нередко окрашены в красные и черно-синие тона Больной видит, например, черный топор, оба­гренный кровью, и вокруг разрубленные части человеческого те­ла Возникающие при этом бредовые идеи (чаще всего преследо­вания, реже — величия) определяют поведение больного

Больные в сумеречном состоянии сознания бывают очень агрес­сивными, нападают на окружающих, убивают, насилуют или, наобо­рот, прячутся, убегают, пытаются покончить с собой Эмоции боль­ных в сумеречном состоянии сознания чрезвычайно бурны и в основ­ном отрицательного характера состояния ярости, ужаса, отчаяния

Приведем два коротких описания сумеречных состоянии со­знания у одного итого же больного

1 Больной растерян, отказывается от еды, плачет, не хочет ложиться в постель «сейчас меня будут хоронить, в землю зарывать» Выкрикивает отдельные слова, что то напряженно рассматривает на постели, разгляды­вает свои руки, повторяет «Кровь, видите, вот она» Начинает молиться, затем внезапно вскакивает и сипьно ударяет соседа

2 Больной внезапно спалил себе волосы, затем выбежал на балкон, стремительно вернулся, схватил 12-летнюю дочь и с криком «сейчас спу­щу на парашюте и скину всех чертей» пытался сбросить девочку с балко­на С большим трудом был удержан родственниками

Значительно реже бывают сумеречные состояния сознания с пере­живаниями восторга, радости, экстаза, с бредовыми идеями величия

Галлюцинации при этом приятны для больного, он слышит «великолепную музыку», «чарующее пение» и тд

Получены данные о генетической связи и конституционально-биологи­ческой близости эпилепсии и дипсомании (Утин А В )

330 Часть III. Частная психиатрия

Больная сидит у подоконника и, совершенно никак не реагируя ни на обстановку отделения, ни на вопросы врача, имитирует движения пиани­ста, как бы перебирая пальцами клавиши. Взгляд устремлен вверх, на ли­це выражение восторга. Временами больная к чему-то прислушивается, начинает дирижировать, затем вновь руки ее опускаются на подоконник.

Сумеречные состояния сознания возникают внезапно, длятся от нескольких минут до нескольких дней и так же внезапно кон­чаются, причем больной полностью забывает все, что с ним было.

В редких случаях больной все же может рассказать кое-что о своих болезненных переживаниях. Это бывает или при так назы­ваемом «островном припоминании» (Мели), или при явлениях запаздывающей, ретардированной амнезии (Оттоленги). В пер­вом случае больной вспоминает какие-то отрывки из своих болез­ненных переживаний, во втором — амнезия наступает не сразу, а спустя какое-то время после прояснения сознания.

Иногда после минования сумеречного состояния сознания на какое-то время задерживаются бредовые идеи преследования или величия (резидуальный бред).

Больные в сумеречном состоянии сознания склонны к разру­шительным действиям и могут быть опасны и для себя, и для ок­ружающих. Убийства, совершенные в это время, поражают своей немотивированностью и крайней жестокостью.

Помимо собственных сумеречных состояний сознания, для больных эпилепсией характерны и так называемые упорядоченные сумеречные состояния, обозначаемые как состояние амбулаторного автоматизма, или психомоторные пароксизмы. Это также паро-ксизмально возникающие состояния суженного (сумеречного) сознания, но без бреда, галлюцинаций и выраженных эмоцио­нальных реакций. Поведение таких больных более или менее упо­рядочено, нет бросающихся в глаза нелепостей в высказываниях и действиях, свойственных больным с собственно сумеречным состоянием. Больные в состоянии амбулаторного автоматизма, не осмысляя всего того, что вокруг них происходит, уясняют лишь какие-то отдельные моменты, в остальном применяя привычные, ставшие уже автоматизированными действия. Например, боль­ной без всякой цели входит в чужую квартиру, предварительно вытерев ноги и позвонив, или садится в первый встречный транс­порт, совершенно не представляя, куда и зачем он едет. Внешне такой больной может произвести впечатление рассеянного, ус­тавшего или слегка подвыпившего человека, а иногда и ничем не обратить на себя внимание. Состояния амбулаторного автоматиз­ма также длятся от нескольких минут до нескольких дней и закан­чиваются полной амнезией.

Женщина, проживающая с семьей на Дальнем Востоке, вдруг, совершен­но неожиданно для себя, очутилась в Москве с грудным ребенком на руках. Как она попала в Москву, на чем ехала, больная совершенно не помнила.

Глава 24. Эпилепсия 331

Сумеречные состояния сознания могут возникать не только днем, но и ночью, среди сна. В таком случае говорят о лунатизме (сомнамбу­лизме). Однако следует помнить, что далеко не все проявления луна­тизма относятся к эпилепсии. Это могут быть и случаи сумеречного сознания истерического происхождения, и просто частичный сон.

Некоторое сходство с сумеречными состояниями сознания име­ют так называемые особые состояния (Гуревич М.О.), которые «примерно так относятся к сумеречным состояниям сознания, как джексоновскии припадок к генерализованному эпилептическому».

При особых состояниях не бывает выраженных изменений со­знания и последующей амнезии, но характерны изменения наст­роения, расстройства мышления и особенно нарушения восприя­тия в виде так называемого расстройства сенсорного синтеза. Больной растерян, испытывает страх, ему кажется, что окружаю­щие предметы изменились, стены колеблются, сдвигаются, голо­ва его стала неестественно громадной, ноги исчезают и т.д. Боль­ные при этом могут переживать состояния типа deja vu, jamais vu, деперсонализации, изменение чувства времени и т.д.

Длительность особых состояний такая же, как и сумеречных состояний.

24.1.3. Изменения личности больного эпилепсией

При длительном течении заболевания у больных часто появ­ляются определенные, ранее им не свойственные черты, возника­ет так называемый эпилептический характер. Своеобразно меня­ется и мышление больного, при неблагоприятном течении забо­левания доходящее до типичного эпилептического слабоумия.

Круг интересов больных сужается, они становятся все более эгоистичными, у них «теряется богатство красок и чувства высы­хают» (Гризингер В.). Собственное здоровье, собственные мелоч­ные интересы — вот что все более отчетливо ставится в центр вни­мания больного. Внутренняя холодность к окружающим нередко маскируется показной нежностью и любезностью. Больные стано­вятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере больных появля­ется своеобразная полюсность, легкий переход от одной крайнос­ти к другой1. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчиво-льстивы, то необыкновенно злобны и агрессивны. Склонность к внезапно наступающим бур­ным приступам гневливости вообще составляет одну из самых яр-

Жан Фальре, одним из первых описавший эпилептический характер, ука­зывал, что «перемежаемость явлений как в сфере чувствования, так и умствен­ных способностей составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков».

332 Часть III. Частная психиатрия

ких черт эпилептического характера. Аффекты ярости, которые легко, часто без всяких поводов, возникают у больных эпилепси­ей, настолько демонстративны, что Ч.Дарвин в своем труде об эмоциях животных и человека взял в качестве одного из примеров именно злобную реакцию больного эпилепсией. Вместе с тем больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность эмоциональных реакций, что внешне выражается в злопамятстве, «застревании» на обидах, часто мнимых, мстительности

Типично меняется мышление больных эпилепсией: оно ста­новится вязким, с наклонностью к детализации При длитель­ном и неблагоприятном течении заболевания особенности мы­шления становятся все более отчетливыми: нарастает своеоб­разное эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от мелких деталей, ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мело­чах, с большим трудом переключается с одной темы на другую Мышление больного становится все более конкретно-описа­тельным, снижается память, оскудевает словарный запас, появ­ляется так называемая олигофазия. Больной обычно оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражени­ями. У некоторых больных появляется склонность к уменьши­тельным словам — «глазоньки», «рученьки», «докторочек, ми­ленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала» Непродук­тивное мышление больных эпилепсией иногда называют лаби­ринтным.

Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом* «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка, гадюка, взяла, я ей это припомню Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще зубы не чистила, мне няня говорит, чтоб я шла скорее, а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню»

Вся перечисленная симптоматика совершенно необязательно должна быть представлена у каждого больного полностью. Значитель­но более характерно наличие лишь каких-то определенных симпто­мов, закономерно проявляющихся всегда в одном и том же виде.

Наиболее частым симптомом является судорожный припадок. Однако бывают случаи эпилепсии без больших судорожных при­падков. Это так называемая замаскированная, или скрытая, эпи­лепсия (epilepsm larvata). Кроме того, эпилептические припадки не всегда бывают типичными Встречаются и разного рода ати­пичные припадки, а также рудиментарные и абортивные, когда начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (на­пример, все может ограничиться одной только аурой и тд.).

Бывают случаи, когда эпилептические припадки возникают рефлекторно, по типу центростремительной импульсации. Так

Глава 24. Эпилепсия 333

называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что при­падки (большие и малые) возникают только при действии преры­вистого света (светового мелькания), например, при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору и т.д. Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в возрасте старше 30 лет. Особенностью эпилепсии с поздним нача­лом является, как правило, более быстрое установление опреде­ленного ритма припадков, относительная редкость перехода при­падков в другие формы, т.е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом (Карлов В А.).

24.1.4. Эпилепсия у детей

Несмотря на то, что эпилепсия встречается в детском возрас­те довольно часто, диагностика ее, особенно вначале, представля­ет немалые трудности. У детей в силу повышенной потребности в кислороде мозга, лабильности кальциевого обмена, повышенной гидрофильности коллоидов мозга легко возникают судорожные состояния, ничего общего с эпилепсией не имеющие Так, напри­мер, у детей эпилептиформные припадки могут возникать при глистной инвазии, заболевании дыхательных путей, кишечных интоксикациях, подъемах температуры тела и т.д.

Детская эпилепсия трудна для диагностики еще и потому, что редко начинается с типичных развернутых судорожных припад­ков. Заболевание значительно чаще дебютирует абсансами, petit mal, разного рода атипичными, рудиментарными припадками, и лишь со временем происходит генерализация припадка. Начало болезни может выражаться также в снохождениях, периодически появляющихся расстройствах настроения, внезапно возникаю­щих страхах, приступах ничем не объяснимых болей в различных органах, пароксизмальных расстройствах поведения Закономер­ная повторяемость этих явлений всегда должна настораживать в отношении эпилепсии.

Эпилепсия у детей характеризуется более злокачественным те­чением, чем у взрослых, и скорее приводит к снижению интеллекта и разнообразным расстройствам речи. Свойственны детям и изме­нения личности, причем если у подростков развиваются черты ха­рактера, свойственные взрослым больным эпилепсией (медлитель­ность, вязкость, «прилипчивость», мелочная пунктуальность), то для детей младшего возраста характерны все увеличивающееся дви­гательное беспокойство, чрезвычайная отвлекаемость внимания, невозможность сколько-нибудь длительной его концентрации.

У детей резко выражен (в значительно большей степени, чем у взрослых) сосудисто-вегетативный компонент припадка.

334 Часть III. Частная психиатрия

24.1.5. Соматические и неврологические расстройства

Специальных соматических нарушений, характерных только для больных эпилепсией, нет, однако среди них нередко встреча­ются люди с диспластическим строением, с эндокринно-обмен-ными нарушениями в виде ожирения, нарушения роста и т.д., с гидроцефальным или микроцефальным строением черепа. Кроме того, на теле большинства длительно страдающих эпилепсией можно обнаружить следы различных повреждений, полученных во время судорожного припадка (следы ожогов, ушибов, порезов, отсутствие зубов, рубцовые изменения от многократных прикусов языка и т.д.). Со стороны неврологического статуса может отме­чаться самая различная симптоматика1 в виде поражения череп­ных нервов, параличей и парезов, разнообразных вегетативных нарушений. Вместе с тем встречаются больные эпилепсией без каких-либо соматических или неврологических нарушений, об­наруживаемых современными методами исследования.

24.1.5.1. Рубрификация расстройств по МКБ-10

В МКБ-Ю эпилепсия рассматривается в классе IV «Нервные болезни» и кодируется как эпилепсия с разными видами припад­ков. В классе V «Психические расстройства и расстройства пове­дения» в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» представлены психические расстрой­ства при эпилепсии, такие, как деменция, расстройства памяти, галлюцинаторные, бредовые, аффективные расстройства и нару­шения поведения.

24.2. Этиология и патогенез

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) является полиэтиологи­ческим заболеванием, к ее возникновению могут привести разно­образные вредные факторы, действующие как внутриутробно и во время родов, так и постнатально, особенно в ранние годы жиз­ни (травмы, инфекции, интоксикации).

При эпилепсии с поздним началом (после 30 лет) у более мо­лодых больных основным этиологическим фактором чаще явля­ется черепно-мозговая травма, у больных более старшего возрас­та — церебральная сосудистая патология. Имеет значение и на­следственная отягощенность, но по поводу того, в чем конкрет­но это выражено, мнения весьма противоречивы, что во многом, вероятно, зависит от возможности наследственной неоднород­ности болезни (Бочков Н.П. и др.). Имеются данные, что наслед­ственно передается не само по себе заболевание, а предрасполо-

Подробное описание топической диагностики на основании той или иной неврологической симптоматики приводится в руководствах по нервным болезням.

Глава 24. Эпилепсия 335

жение к нему. В частности, указывают на лабильность вазомото­ров, определенные нарушения обмена веществ, ненормальность развития некоторых нейронных систем (Пенфилд У. и Джас­пер Г.). В настоящее время весьма распространено мнение, что эпилепсия чаще всего возникает при сочетании наследственного предрасположения с дополнительными вредностями, обычно в виде экзогенных факторов (травмы, инфекционные поражения центральной нервной системы и т.д.).

Встречается эпилепсия и с невыясненной еще пока эгиологи-ей (в таких случаях иногда применяют термины «эссенциальная», «идиопатическая» или «криптогенная эпилепсия» — от греч. kryp-tos — тайный, скрытый).

Эпилепсия характеризуется определенными изменениями об­мена веществ.

Многочисленные исследования как отечественных, так и ино­странных авторов показали изменения белкового, жирового, уг­леводного и водно-солевого обмена, нарушение кислотно-основ­ного состояния (до припадка — алкалоз, после него — ацидоз), в связи с чем был предложен ряд теорий (аутоинтоксикация, нару­шение функции желез внутренней секреции, в частности коры надпочечников, и т.д.).

Однако отсутствие единых данных, часто противоречивые ре­зультаты исследований, а иногда и отсутствие явных сдвигов в об­мене у больных эпилепсией не сделали вероятной ни одну из этих теорий. Перспективным явилось изучение обмена непосредст­венно в самой мозговой ткани.

Данные, полученные с помощью тонких методов исследова­ния, свидетельствуют о таких изменениях метаболизма в мозге больных эпилепсией, которые в первую очередь обусловливает нарушения в проведении нервных импульсов. Так, обнаружено повышение проницаемости клеточной мембраны, ведущее к на­рушению ионног