Глава 22. психические расстройства при опухолях головного мозга

Психические нарушения встречаются при всех опухолях моз-i а, но далеко не всегда они достаточно четко и своевременно оце­ниваются как проявление опухолевого процесса.

Функции головного мозга нарушаются в связи с воздействием опухоли, сопровождающимся: 1) повышением внутричерепного давления; 2) сдавлением и смещением отдельных участков мозга; 3) разрушением ткани мозга в месте развития опухоли; 4) расст­ройствами крово- и ликворообращения; 5) реактивным отеком и набуханием ткани головного мозга. Каждый из указанных факто­ров может быть источником то разлитых, охватывающих всю сложную мозговую мозаику, то более очерченных нарушений нейродинамики, составляющих непосредственный субстрат симптомов (Кербиков О.В.).

22.1. Клинические проявления

Психические расстройства при опухолях мозга относятся к группе экзогенно-органических нарушений.

Наиболее рано возникающим симптомом является головная боль, она бывает связана с повышением внутричерепного давле­ния и носит разлитой распирающий характер. Выраженность этих расстройств зависит от размеров опухоли и ликвородинамичес-ких нарушений. Головные боли, наблюдающиеся в ночное и ут­реннее время, связывают с венозным застоем в полости черепа и усилением внутричерепного давления.

С повышением внутричерепного давления связаны рвота и брадикардия. Рвота обычно возникает внезапно и не связана с диспепсическими явлениями или приемом пищи. Характерно их возникновение ночью или рано утром.

Наиболее частым из психических нарушений при опухолях яв­ляется нарушение сознания от неглубоких состояний оглушения (об-нубиляций) до выраженных состояний оглушения, сопора и комы, которые связаны с нарастающим внутричерепным давлением и ста­новятся отчетливыми при достижении его определенной степени.

При оглушении наблюдается снижение активного внимания, нарушается в дальнейшем и пассивное, внимание больного привле­кается только громкими раздражителями Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему. Все психические процессы обеднены, затруднены и замедлены. На фоне оглушенности развиваются дру­гие состояния нарушенного сознания (делириозные, сумеречные), а также острые психотические состояния по типу экзогенных.

При опухолях могут наблюдаться так называемые особые со­стояния, возникающие пароксизмально с типичной органичес-

300 Часть III. Частная психиатрия

кой симптоматикой: искаженные пространственные восприятия, метаморфопсии, аутометаморфопсии (расстройства схемы тела), вестибулярные и деперсонализационные расстройства.

Существует определенная связь психотических состоянии с локализацией опухолей. Так, например, делириозные и сновид-ные состояния чаще наблюдаются при опухолях височной доли, сумеречные состояния — при опухолях мозгового ствола.

Психоорганические расстройства отмечаются при различной локализации опухолей. Выраженность этих расстройств зависит от темпа роста опухоли, давности заболевания и возраста боль­ных. У 25% больных наблюдается клиническая картина корсаков-ского синдрома, который развивается постепенно и прогрессиру­ет. В мыслительной деятельности нарушения проявляются в су­жении и обеднении ассоциативных процессов, утрате четкости понятий и представлений, снижении уровня суждений. Аффек­тивная лабильность, имеющаяся на первых этапах развития опу­холи, сменяется эмоциональным обеднением или состоянием слабоумия с веселым возбуждением — морией.

При опухолях возможны приступообразные галлюцинаторные расстройства — рудиментарные галлюцинации, галлюцинозы, которые имеют значение для топической диагностики опухолей. Неприятные вкусовые, обонятельные (гарь, гниль, дым и др.) гал­люцинации и устрашающие зрительные пароксизмально возни­кающие самостоятельна или как аура перед припадком являются признаком височных опухолей.

При опухолях затылочной области наблюдаются элементар­ные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нарушением цветоощущения и различного вида гемианопсиями.

Нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсор­ного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, голова увеличивается, шея пере­кручивается, наблюдаются чаще при опухолях теменной области.

Эпилептические расстройства (припадки, абсансы, сумереч­ные состояния сознания) относятся к частым симптомам опухо­лей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области цент­ральных извилин. Описаны типичные дисфорические состояния при опухолях, склонность к экстатическим переживаниям, эпи-лептоидные изменения личности, поведения и мышления.

По мере нарастания оглушенности больной, предоставленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии и может быть выведен из него только настойчивым об­ращением, но, оставленный в покое, снова погружается в полудре му. Оглушенность, нарастая, переходит в сопорозное состояние.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 301

Параллельно с нарастанием оглушенности развиваются нару­шения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу принимали накануне, не могут вспом­нить события последнего времени, имена своих близких, детали, адреса, рассказать историю своей болезни. Они плохо ориентиру­ются в месте и времени, часто уверяют, что в больнице находятся 2—3 дня или что они дома, а не в больнице и т.д.

Страдает и аффективная сфера: больные становя1ся раздра­жительными, легковозбудимыми, легкомысленными, дурашли­выми или агрессивными, но чаще бывают вялыми, типичными, безразличными, постепенно утрачивают интерес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье.

Утрачивается способность к суждениям, отвлеченному и ком­бинированному мышлению. Ответы становятся односложными, суждения и поступки — немотивированными.

У больных появляется не обоснованная ни их положением, ни окружающей действительностью склонность к шутливости и не­лепым замечаниям. Недооценка больными всей серьезности сво­его положения бывает очень выраженной. Так, один больной с 1лиомой лобно-височной области, с резкий ослаблением зрения, упорными рвотами, головными болями и гемипарезом настойчи­во требовал выписки, уверяя, что он совершенно здоров и может работать, хотя из-за гемипареза и общего тяжелого состояния ут­ратил способность к самостоятельному передвижению.

Нередки и многообразны обманы чувств: зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации и нарушения схемы тела (анозотопогнозии).

Галлюцинации наблюдаются примерно у 10—12% всех боль­ных с опухолевыми заболеваниями мозга. Чаще они носят непри­ятный характер: больные ощущают запахи дыма, гари, лекарств, група и т.д., видят животных, нередко фантастических, готовых напасть, странные фигуры людей, слышат погребальные или гру­стные напевы, писк ребенка и др.

Больные ощущают увеличение или уменьшение частей тела, изменение их положения, формы или полное отделение от тела.

Галлюцинации, особенно зрительные и анозотопогнозии, мо-1ут приобретать значительную выраженность и быть источником тяжелых переживаний. Одна больная с глиомой правой височной области видела скелет, покрытый саваном, с косой в руках и ис­пытывала при этом животный страх. У другой больной с туберку-ломой теменной доли было ощущение винтообразного скручива­ния конечностей, при этом она с выражением ужаса на лице умо­ляла окружающих держать ее ноги.

Галлюцинации могут возникать как изолированно, так и в раз­личных комбинациях. Наиболее сложные галлюцинации наблюда-

302 Часть III. Частная психиатрия

ются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации.

В связи с описанными психическими нарушениями изменя­ются и поведение больного, и его взаимоотношения с окружаю­щими Эти начальные расстройства иногда напоминают другие психические заболевания: корсаковский и псевдопаралитичес­кий синдромы, маниакально-депрессивный психоз и др Страда­ющие опухолями головного мозга чаще умирают в психиатричес­ких больницах, чем в лечебных учреждениях иного профиля.

22.2. Роль психических нарушений в диагностике опухолей мозга

В тех случаях, когда на первый план выступают психические нарушения, обусловленные повышением внутричерепного давле­ния, диагностика не вызывает затруднений.

В случаях, когда другие психические нарушения выступают на первый план или речь идет о пожилом больном с атеросклероти-ческими или невротическими расстройствами, могут возникать значительные диагностические затруднения.

Нарушения психики при опухолях мозга редко приобретают характер какой-либо определенной нозологической формы, по­этому все случаи неопределенного нетипичного расстройства должны подвергаться тщательному анализу на основании имею­щихся неврологических симптомов и результатов исследования глазного дна.

По поводу топико-диагностического значения психических нарушений нет единого мнения Нарушения психики, в основе которых лежит водянка мозга, вызванная опухолью, не имеют то­пико-диагностического значения. В тех случаях, когда оглушен­ность и другие психические нарушения возникают в связи с по­вышенным внутричерепным давлением, вызванным массой са­мой опухоли, они могут иметь известное диагностическое значе­ние. Это относится в первую очередь к опухолям лобных, левой височной долей и мозолистого тела

При опухолях — менингиомах базальной коры лобных долей наблюдается псевдопаралитический синдром с постепенным на­растанием амнестических расстройств. Аналогичные расстройст­ва могут носить вторичный характер при опухолях гипофиза Обычно в этих случаях появляются инфундибулотуберальные симптомы с расстройствами функций сна и бодрствования, явле­ниями булимии, сексуальными нарушениями и изменениями терморегуляции

В дальнейшем при росте опухоли наблюдаются дурашливость, эйфория и слабоумие с нелепыми поступками.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 303

Изменения психики при поражении коры лобных долей каче­ственно и количественно разнообразны. Наблюдается широкий диапазон изменений — от легкого нарушения активности и спон­танности до грубых изменении, которые известны только при ис­ходных состояниях прогрессивного паралича и шизофрении.

При поражении коры лобных долей, главным образом выпук­лой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, наблюдаются аф­фективно-волевые нарушения по типу апатико-акинетико-абули-ческого синдрома. Больные становятся медлительными, тупыми, аспонтанными, бедными в движениях

При поражениях левого полушария все эти нарушения более массивны, главным образом id счет нарушений речи и мышления, понятие об окружающей жизни сужено и уплощено.

При поражении коры лобных долей премоторной зоны высту­пают сложные моторные и психомоторные автоматизмы, эпилеп-тиформные припадки и сумеречные состояния сознания При очень медленном росте опухоли могут наблюдаться психические изме­нения личности по типу эпилептических.

При локализации опухолей в височных долях часто наблюдаются различные галлюцинации с преобладанием обонятельных, эпилепти-формные припадки, нарушения памяти и раздражительность. Диа­гностическая ценность галлюцинаций оценивается неоднозначно.

22.3. Сравнительно-возрастные особенности психических нарушений при опухолях мозга

У детей с психопатологическими проявлениями опухолей на­блюдается сочетание органических нарушений, обусловленных опухолевым процессом с типичными для этапов созревания пси­хики особенностями.

Симптомы опухолей мозга в детском возрасте менее выраже­ны: наряду с утренней рвотой часто внезапно возникают голо­вные боли, приступы судорог. У одних детей наблюдается недет­ское поведение, у других — апатия с дурашливостью Может иметь место речевая и поведенческая регрессия (Гельниц Г)

При медленно нарастающих расстройствах обнаруживаются изменения в поведении: раздражительность, конфликты в школе, школьная дезадаптация с постепенным нарастанием утраты инте­реса к играм, апатии и органического слабоумия

22.3.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 как «Неуточненные психические расстройства в связи с новооб­разованием (опухолью) головного мозга» или «Другие органичес­кие расстройства личности и поведения в связи с новообразова­нием (опухолью) головного мозга».

304 Часть III. Частная психиатрия

22 А. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Причиной психических нарушений при опухолях мозга явля­ется сам опухолевый процесс, повреждающий мозг. В формирова­нии психических нарушений, с одной стороны, играют роль фак­торы, обусловленные самой опухолью, ее локализация, гистобио-логическая природа, особенности темпа роста, отек и набухание мозга, нарушения ликвородинамики, повышение внутричереп­ного давления и др., и с другой — состояние организма больного, его возраст, перенесенные ранее травмы и инфекции, эндокрин­ные сдвиги конституциональные особенности личности, сомати­ческие заболевания и др

Опухоли по локализации делятся на супратенториальные (больших полушарии) и субтенториальные (задней черепной ям­ки), а также на внемозговые (экстрацеребральные) и внутримоз-говые (интрацеребральные), выделяются также еще внутрижелу-дочковые опухоли.

Среди опухолей больших полушарий около 75% — внутримоз-говые и 25% — внемозговые (оболочечно-сосудистые).

22.5. Распространенность

В литературе приводятся различные данные о частоте психи­ческих нарушений при опухолях головного мозга: И.Я.Раздоль-ского (1941) - в 75-78% случаев, Walter-Buell (1951) - в 70%. Счи­тается, что частота психических нарушений зависит от располо­жения опухоли: 100% — при опухолях мозолистого тела, 79% — при лобных опухолях, 52,1—66,6% — при опухолях гипофиза, ви­сочных, теменных и затылочных долей, 25% — при опухолях моз­гового ствола и 35,5% — при опухолях мозжечка.

Такие различия обусловлены как особенностями опухолевого процесса, так и тщательностью психопатологического, невроло­гического, нейропсихологического обследования.

Мозговые опухоли на вскрытиях в психиатрических больни­цах обнаруживаются в 3—4% случаев, причем у многих умерших опухоли при жизни не были диагностированы.

Частота психических нарушений при опухолях головного мозга увеличивается с возрастом, если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45%, то свыше 60 лет — в 88% случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают ост­рые (транзиторные и пароксизмальные) психотические состояния.

Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 (пример­но треть больных с доброкачественными опухолями), и при свое­временном выявлении и оперативном вмешательстве можно на­деяться на благоприятный прогноз.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 305

22.6. Прогноз

Прогноз психических нарушений при опухолях, как и общий прогноз, зависит от гистобиологии опухоли, этапа развития забо­левания, локализации опухоли, правильности топической диа­гностики и возможности хирургического вмешательства, возрас­та и соматического состояния больного.

Хирургическое лечение в фазе субкомпенсации приводит к летальности в 5,5% случаев, в фазе умеренной декомпенсации — в 20,9%, в фазе грубой декомпенсации — в 38%.

Динамика психических нарушении после оперативного вме­шательства различна, в одних случаях после радикальных опера­ций с удалением участков мозга наблюдается адекватное поведе­ние с возвращением к профессиональной деятельности, в других наблюдается формирование более или менее выраженного психо­органического синдрома

22.7. Лечение и экспертиза

Основным лечением является хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Результатом такого вмешательства мо­гут быть полное и частичное удаление опухоли, операция типа де­компрессии. Оперативное лечение обычно сочетается с рентгено­терапией, гормональным и иммунологическим лечением, химио­терапией, избирательным введением радиоактивных изотопов в опухоль. В зависимости от психопатологической симптоматики назначают антидепрессанты и нейролептики. В послеоперацион­ном периоде при наличии психоорганического синдрома целесо­образно применение ноотропов.

Экспертные вопросы решаются в зависимости ог локализации опухоли и выраженности психических нарушений